急性腦梗死的診療規范朱曉云急性腦梗死的診療規范朱曉云1幾個概念一.指南二.整合醫療途徑三.診療規范四.循證醫學幾個概念一.指南2一、指南（Guidline）可靠可重復性花費-效果合適多學科、可操作、清楚臨床可用靈活可更新半年至兩年適用于臨床考核一、指南（Guidline）可靠3二、整合醫療途徑（IntegretedCarePathwaysICP）即臨床路徑（Pathways）指結構上多學科的醫療計劃這個計劃細化特定病人醫療的必須步驟，描述病人的預期預后（英國）二、整合醫療途徑（IntegretedCarePathw4ICP是病人醫療過程的藍皮書或線路圖，是利用最佳資源限定病人最好順序、時間安排和結局，安排來自于指南（加拿大）ICP是病人醫療過程的藍皮書或線路圖，是利用最佳資源限定病人5ICP主要任務是把指南上的任務分解到每一天，把整個醫療過程做個計劃ICP起源美國，80年代末傳入英國，最早用于凍傷病人ICP主要任務是把指南上的任務分解到每一天，把整個醫療過程做6臨床路徑框架臨床評價預后檢查治療用藥活動病人教育出院計劃病情變化臨床路徑框架臨床評價7三、診療規范指南+臨床路徑三、診療規范指南+臨床路徑8四、循證醫學循證醫學是遵循證據的醫學活動或方法，是遵循證據進行醫學決策的方法學，或解讀醫學知識的方法學四、循證醫學循證醫學是遵循證據的醫學活動或方法，是遵循9循證醫學可分為五個等級一級證據（A）最高等級，最可靠，meta分析結果規范化提供（100%可靠）二級證據（B）標準RCT(80%)三級證據（C）自身對照，不規范RCT（60%）四級證據（D）介于三、五級之間五級證據（E）最不可靠，專家觀點，臨床經驗，循證醫學不允許使用循證醫學可分為五個等級一級證據（A）最高等級，最可靠，m10急性腦梗死分類動脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死其它原因腦梗死急性腦梗死分類動脈粥樣硬化性腦梗死11診斷1.突發的或進展的局灶神經癥狀2.大部分患者意識是清醒的3.CT或MRI等影像學證據診斷1.突發的或進展的局灶神經癥狀12鑒別診斷腦出血急性或慢性硬膜下血腫腦瘤卒中腦炎、腦膿腫鑒別診斷腦出血13起病時間判定1.睡眠中起病者，以沒有癥狀開始休息時算起2.如有一較輕癥狀隨后漸重，以癥狀首發開始算3.第一次TIA緩解，第二次發作未緩解應從后者算起起病時間判定1.睡眠中起病者，以沒有癥狀開始休息時算起14規范化治療規范化治療基于循證醫學規范化治療規范化治療基于循證醫學15急性腦梗死循證醫學證據卒中醫療的組織機構溶栓治療進行缺血性卒中的急診評價急診支持療法和急性并發癥的處理內科并發癥的預防進行缺血性卒中的診斷性檢查二級預防醫療的非技術方面急性腦梗死循證醫學證據卒中醫療的組織機構16卒中醫療的組織機構卒中單元A1高度組織化，多學科醫療小組、護士、康復臨床卒中指南卒中治療依據卒中醫療的組織機構卒中單元A117溶栓治療所有急性缺血性卒中病人評價是否適合溶栓B1適應證：①年齡＜75歲②無意識障礙，但椎—基底動脈血栓形成因預后極差，故即使昏迷較深也可考慮③發病在6小時內，進展性卒中可延長至12小時④治療前血壓180/105mmHg以下溶栓治療所有急性缺血性卒中病人評價是否適合溶栓B118⑤CT排除顱內出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現，證明確為超早期⑥排除TIA⑦無出血性疾病及出血素質⑧患者或家屬同意⑤CT排除顱內出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現，證明確19rt-PA3小時內，尿激酶6小時內C1劑量尿激酶：常用量25—100萬u，加入生理鹽水中靜滴，30分鐘滴完。t-PA0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜推10%（1min），余量60分鐘滴完溶栓治療24小時內不用溶栓，24小時后可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改維持量50-150mg/drt-PA3小時內，尿激酶6小時內C120發病10分鐘看到醫生C115分鐘看到神經科醫生C125分鐘完成CT檢查C145分鐘看到CT報告，監護下接受溶栓治療C1不能溶栓通知病人家屬轉院C1發病10分鐘看到醫生C121急性缺血性卒中的急診評估神經科評價有一份完整病史、體檢和病歷記錄C1最初影像學檢查應該接受CT或MRI檢查24小時內C172小時內C17天內C1急性缺血性卒中的急診評估神經科評價有一份完整病史、體檢22急診必須做的檢查ECG血糖C1血電解質C1全血細胞、血小板C1凝血檢查C1急診必須做的檢查ECG23急診支持治療和急性并發證處理1.所有病人做血氧飽和度檢查（可測末稍血）C12.發病24小時內不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病。B1

急診支持治療和急性并發證處理1.所有病人做血氧飽和度檢查（24內科并發癥的預防1.病人應該早期移動和離床，除非昏迷、神經癥狀進展、嚴重直立性低血壓、急性心肌梗死、急性深靜脈血栓。癥狀發生24、48小時內C12.所有急性缺血性卒中的病人在飲食前做吞咽功能檢查（簡單吞水試驗）。C13.避免導尿除非有先天進水的絕對禁忌癥、前列腺病、尿路局部疾病、外傷等。C1內科并發癥的預防1.病人應該早期移動和離床，除非昏迷、神經癥254.靜脈溶栓和溶栓30分鐘不導尿C15預防深靜脈血栓和肺栓塞C14.靜脈溶栓和溶栓30分鐘不導尿C126急性缺血性卒中的診斷性檢查入院后立即給予非創傷性頸動脈影像C1急性缺血性卒中的診斷性檢查入院后立即給予非創傷性頸動脈影像C27.抗血小板治療1.不溶栓病人24小時內使用阿司匹林B22.溶栓病人24小時后使用阿司匹林B23.出院時所有病人使用抗栓治療（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法華令）A14.非瓣膜性房顫病人應接受法華令治療A1.抗血小板治療1.不溶栓病人24小時內使用阿司匹林B228其它措施1、常規建立靜脈通道給予生理鹽水或乳酸Ringer’s溶液靜點2、保持呼吸道通暢，監測血氧，對于輕-中度腦血管病者，血氧飽和度＞90%)，不常規給氧SPO2＜90%，給氧，2～4升/分鐘。如果有病理性呼吸、嚴重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過2周。長時間昏迷或肺部并發癥病人在2周后應行氣管切開其它措施1、常規建立靜脈通道給予生理鹽水或乳酸Ringer293、合理使用降壓藥物，發病3天內一般不用抗高血壓藥物，除非合并有：①心肌梗死；②梗死后出血；③高血壓腦病；④主動脈夾層；⑤腎功能衰竭；⑥心臟衰竭。3天后按一般高血壓處理。缺血性卒中需立即降壓治療的適應癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動脈壓(MAP)＞130mmHg，可用卡托普利、倍它樂克等。需溶栓治療者，血壓嚴格控制185/105mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應予升壓藥3、合理使用降壓藥物，發病3天內一般不用抗高血壓藥物，除非合304、抗感染，有感染的證據或明顯的意識障礙時需使用抗生素5、血糖，高糖水平對卒中不利，如＞200mg給予胰島素。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷6、腦水腫：腦水腫高峰期為發病后2d—5d。脫水藥使用指征：較大的腦梗死；有頭痛、嘔吐等顱高壓證據；出現意識障礙。脫水藥包括甘露醇、復方甘油注射液和白蛋白4、抗感染，有感染的證據或明顯的意識障礙時需使用抗生素317、癲癇：首選苯二氮卓類，靜脈給予安定(5mg~10mg，＞2min)，可反復應用，口服首選丙戊酸鈉和卡馬西平8、梗塞后出血：如為血腫，按腦出血處理，滲血不用特殊處理7、癲癇：首選苯二氮卓類，靜脈給予安定(5mg~10mg，329、抗凝劑：急性期抗凝治療應用多年，一直存在爭議，急性腦梗死不推薦常規立即使用抗凝劑指證：病史超過6小時，失去溶栓時機、進展性卒中、心源性腦栓塞目的：防止血栓擴展和新血栓形成。常用肝素（凝血酶原時間是正常值2-2.5倍）、低分子肝素及華法林(3-6mg)等9、抗凝劑：急性期抗凝治療應用多年，一直存在爭議，急性腦梗死3310、抗血小板治療指征：無血小板功能低下，都可以使用抗血小板治療。常用藥物：阿斯匹林300mg/日；抵克力得250mg/日11、提高灌注壓：指征：血壓偏低；影像學符合分水嶺梗塞；其它血流動力學障礙的證據。采用的方法有兩類：擴溶劑、升壓作用的中藥參脈合劑10、抗血小板治療指征：無血小板功能低下，都可以使用抗血小板3412、蛇毒類制劑指征：血漿中纖維蛋白原含量＞200mg/dl。日本生產東菱克栓酶、降纖酶、克塞靈可改善神經功能，減少復發，發病6小時內使用效果更佳12、蛇毒類制劑3513、改善紅細胞變形性：指征：病灶較小的有腔隙性梗塞、紅細胞硬性增高、全血粘度增加。藥物是己酮可可堿14、鈣拮抗劑：首選靜滴尼莫通，每日10mg，血壓偏低或疑為血流動力學梗塞禁用尼莫通，可用氟桂嗪13、改善紅細胞變形性：指征：病灶較小的有腔隙性梗塞、紅細胞3615、興奮性氨基酸拮抗劑：可靜滴低濃度的硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂16、自由基清除劑：維生素C3.0g/日17、尋找和祛除各種危險因素15、興奮性氨基酸拮抗劑：可靜滴低濃度的硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂37醫療的非技術支持：1.病員的教育和支持2.看護者的教育和支持醫療的非技術支持：38

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39急性腦梗死的診療規范朱曉云急性腦梗死的診療規范朱曉云40幾個概念一.指南二.整合醫療途徑三.診療規范四.循證醫學幾個概念一.指南41一、指南（Guidline）可靠可重復性花費-效果合適多學科、可操作、清楚臨床可用靈活可更新半年至兩年適用于臨床考核一、指南（Guidline）可靠42二、整合醫療途徑（IntegretedCarePathwaysICP）即臨床路徑（Pathways）指結構上多學科的醫療計劃這個計劃細化特定病人醫療的必須步驟，描述病人的預期預后（英國）二、整合醫療途徑（IntegretedCarePathw43ICP是病人醫療過程的藍皮書或線路圖，是利用最佳資源限定病人最好順序、時間安排和結局，安排來自于指南（加拿大）ICP是病人醫療過程的藍皮書或線路圖，是利用最佳資源限定病人44ICP主要任務是把指南上的任務分解到每一天，把整個醫療過程做個計劃ICP起源美國，80年代末傳入英國，最早用于凍傷病人ICP主要任務是把指南上的任務分解到每一天，把整個醫療過程做45臨床路徑框架臨床評價預后檢查治療用藥活動病人教育出院計劃病情變化臨床路徑框架臨床評價46三、診療規范指南+臨床路徑三、診療規范指南+臨床路徑47四、循證醫學循證醫學是遵循證據的醫學活動或方法，是遵循證據進行醫學決策的方法學，或解讀醫學知識的方法學四、循證醫學循證醫學是遵循證據的醫學活動或方法，是遵循48循證醫學可分為五個等級一級證據（A）最高等級，最可靠，meta分析結果規范化提供（100%可靠）二級證據（B）標準RCT(80%)三級證據（C）自身對照，不規范RCT（60%）四級證據（D）介于三、五級之間五級證據（E）最不可靠，專家觀點，臨床經驗，循證醫學不允許使用循證醫學可分為五個等級一級證據（A）最高等級，最可靠，m49急性腦梗死分類動脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死其它原因腦梗死急性腦梗死分類動脈粥樣硬化性腦梗死50診斷1.突發的或進展的局灶神經癥狀2.大部分患者意識是清醒的3.CT或MRI等影像學證據診斷1.突發的或進展的局灶神經癥狀51鑒別診斷腦出血急性或慢性硬膜下血腫腦瘤卒中腦炎、腦膿腫鑒別診斷腦出血52起病時間判定1.睡眠中起病者，以沒有癥狀開始休息時算起2.如有一較輕癥狀隨后漸重，以癥狀首發開始算3.第一次TIA緩解，第二次發作未緩解應從后者算起起病時間判定1.睡眠中起病者，以沒有癥狀開始休息時算起53規范化治療規范化治療基于循證醫學規范化治療規范化治療基于循證醫學54急性腦梗死循證醫學證據卒中醫療的組織機構溶栓治療進行缺血性卒中的急診評價急診支持療法和急性并發癥的處理內科并發癥的預防進行缺血性卒中的診斷性檢查二級預防醫療的非技術方面急性腦梗死循證醫學證據卒中醫療的組織機構55卒中醫療的組織機構卒中單元A1高度組織化，多學科醫療小組、護士、康復臨床卒中指南卒中治療依據卒中醫療的組織機構卒中單元A156溶栓治療所有急性缺血性卒中病人評價是否適合溶栓B1適應證：①年齡＜75歲②無意識障礙，但椎—基底動脈血栓形成因預后極差，故即使昏迷較深也可考慮③發病在6小時內，進展性卒中可延長至12小時④治療前血壓180/105mmHg以下溶栓治療所有急性缺血性卒中病人評價是否適合溶栓B157⑤CT排除顱內出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現，證明確為超早期⑥排除TIA⑦無出血性疾病及出血素質⑧患者或家屬同意⑤CT排除顱內出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現，證明確58rt-PA3小時內，尿激酶6小時內C1劑量尿激酶：常用量25—100萬u，加入生理鹽水中靜滴，30分鐘滴完。t-PA0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜推10%（1min），余量60分鐘滴完溶栓治療24小時內不用溶栓，24小時后可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改維持量50-150mg/drt-PA3小時內，尿激酶6小時內C159發病10分鐘看到醫生C115分鐘看到神經科醫生C125分鐘完成CT檢查C145分鐘看到CT報告，監護下接受溶栓治療C1不能溶栓通知病人家屬轉院C1發病10分鐘看到醫生C160急性缺血性卒中的急診評估神經科評價有一份完整病史、體檢和病歷記錄C1最初影像學檢查應該接受CT或MRI檢查24小時內C172小時內C17天內C1急性缺血性卒中的急診評估神經科評價有一份完整病史、體檢61急診必須做的檢查ECG血糖C1血電解質C1全血細胞、血小板C1凝血檢查C1急診必須做的檢查ECG62急診支持治療和急性并發證處理1.所有病人做血氧飽和度檢查（可測末稍血）C12.發病24小時內不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病。B1

急診支持治療和急性并發證處理1.所有病人做血氧飽和度檢查（63內科并發癥的預防1.病人應該早期移動和離床，除非昏迷、神經癥狀進展、嚴重直立性低血壓、急性心肌梗死、急性深靜脈血栓。癥狀發生24、48小時內C12.所有急性缺血性卒中的病人在飲食前做吞咽功能檢查（簡單吞水試驗）。C13.避免導尿除非有先天進水的絕對禁忌癥、前列腺病、尿路局部疾病、外傷等。C1內科并發癥的預防1.病人應該早期移動和離床，除非昏迷、神經癥644.靜脈溶栓和溶栓30分鐘不導尿C15預防深靜脈血栓和肺栓塞C14.靜脈溶栓和溶栓30分鐘不導尿C165急性缺血性卒中的診斷性檢查入院后立即給予非創傷性頸動脈影像C1急性缺血性卒中的診斷性檢查入院后立即給予非創傷性頸動脈影像C66.抗血小板治療1.不溶栓病人24小時內使用阿司匹林B22.溶栓病人24小時后使用阿司匹林B23.出院時所有病人使用抗栓治療（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法華令）A14.非瓣膜性房顫病人應接受法華令治療A1.抗血小板治療1.不溶栓病人24小時內使用阿司匹林B267其它措施1、常規建立靜脈通道給予生理鹽水或乳酸Ringer’s溶液靜點2、保持呼吸道通暢，監測血氧，對于輕-中度腦血管病者，血氧飽和度＞90%)，不常規給氧SPO2＜90%，給氧，2～4升/分鐘。如果有病理性呼吸、嚴重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過2周。長時間昏迷或肺部并發癥病人在2周后應行氣管切開其它措施1、常規建立靜脈通道給予生理鹽水或乳酸Ringer683、合理使用降壓藥物，發病3天內一般不用抗高血壓藥物，除非合并有：①心肌梗死；②梗死后出血；③高血壓腦病；④主動脈夾層；⑤腎功能衰竭；⑥心臟衰竭。3天后按一般高血壓處理。缺血性卒中需立即降壓治療的適應癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動脈壓(MAP)＞130mmHg，可用卡托普利、倍它樂克等。需溶栓治療者，血壓嚴格控制185/105mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應予升壓藥3、合理使用降壓藥物，發病3天內一般不用抗高血壓藥物，除非合694、抗感染，有感染的證據或明顯的意識障礙時需使用抗生素5、血糖，高糖水平對卒中不利，如＞200mg給予胰島素。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷6、腦水腫：腦水腫高峰期為發病后2d—5d。脫水藥使用指征：較大的腦梗死；有頭痛、嘔吐等顱高壓證據；出現意識障礙。脫水藥包括甘露醇、復方甘油注射液和白蛋白4、抗感染，有感染的證據或明顯的意識障礙時需使用抗生素707、癲癇：首選苯二氮卓類，靜脈給予安定(5mg~10mg，＞2min)，可反復應用，口服首選丙戊酸