小兒急性呼吸衰竭北京兒童醫(yī)院陳賢楠1-小兒急性呼吸衰竭北京兒童醫(yī)院1-提綱概述當前存在的問題—認識和診斷標準ARF的臨床流行病學（原發(fā)病和病因）小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點呼吸衰竭的分類臨床表現(xiàn)呼吸支持療法內(nèi)容和種類NCPAP、NO吸入、高頻振蕩2-提綱概述2-

呼吸衰竭概念和認識的一些臨床問題呼衰診斷過分依賴血氣；以血氣來分類、以血氣來判斷插管、判斷呼衰的輕重、療效、忽視其他因素對其影響(方法學、氣道通暢？)低氧血癥機制分析和影響因素呼衰與休克/心衰的因果關系；動態(tài)監(jiān)測/反復評估/跟蹤（病情發(fā)展/療效）肺炎心衰？休克是否伴有呼衰？循環(huán)/呼吸兩者的主要矛盾分析3-呼吸衰竭概念和認識的一些臨床問題呼衰診斷過ARF與休克、心肺功能衰竭ARF：通氣、氧合休克：臟器低灌注心肺功能衰竭心跳呼吸驟停。如何鑒別：低氧血癥機制？肺炎心衰或CPR后？呼衰+休克？心源性休克/心肺衰竭4-ARF與休克、心肺功能衰竭ARF：通氣、氧合4-ARF的臨床流行病學

全球每年死于肺炎呼衰兒童700萬肺炎占5歲以下小兒死亡總數(shù)的1/3—1/4我國小兒肺炎死亡數(shù)占世界的7%，75%為嬰兒，85%發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)。5-ARF的臨床流行病學

全球每年死于肺炎呼衰兒童700萬5-ARF的臨床流行病學1.

－北京兒童醫(yī)院PICU發(fā)病率95～9697～9899～00總計肺實質(zhì)間質(zhì)病變555253160先心病363799172氣道梗阻***18132252神經(jīng)肌肉疾病**30274198Sepsis/休克/MODS*243148103CPR15132553總計183191291665***LTM,LTB,毛細,哮喘,氣道高反應性,BO,異物繼發(fā)感染**CNS感染/非感染疾病、GBS,MG代謝遺傳病*ALI,ARDS,急性肺水腫6-ARF的臨床流行病學1.

－北京兒童醫(yī)院PICU發(fā)病率95ARF的臨床流行病學2.

－年齡分布和呼衰類型（1999～2000）

心肺性缺氧－I型呼衰II型呼衰（肺衰竭）II型呼衰（泵衰竭）總計(%)<1歲608445189(65)～3歲9241144(15)～14歲30101858(20)總計99118742917-ARF的臨床流行病學2.

－年齡分布和呼衰類型（1999～ARF的臨床流行病學3.

－嬰幼兒原發(fā)病肺炎、毛細、喉氣管炎、氣管異物先天性畸形或代謝遺傳?。合刃牟?、喉氣管軟化、氣道狹窄、肺囊腫、胸廓畸形、神經(jīng)－肌肉疾病中樞感染、顱內(nèi)出血、中毒、8-ARF的臨床流行病學3.

－嬰幼兒原發(fā)病8-9-9-2000.5.610-2000.5.610-ARF的臨床流行病學4.

－兒童原發(fā)病各種病原菌肺部感染（原發(fā)或繼發(fā)）：金葡、支原體、真菌、卡氏肺囊蟲神經(jīng)－肌肉疾病：GBS、腦脊髓炎、重癥肌無力危象危重癥－ARDS休克、創(chuàng)傷、SEL、MODS11-ARF的臨床流行病學4.

－兒童原發(fā)病各種病原菌肺部感染（Aspirgerosis((1)12-Aspirgerosis((1)12-Aspirgerosis((2)13-Aspirgerosis((2)13-ARF的臨床流行病學5.

－北京兒童醫(yī)院PICU原發(fā)病重癥先心病伴心肺衰竭支氣管肺炎氣道梗阻畸形、氣管異物、哮喘、毛細間質(zhì)肺炎和全身結(jié)締組織病肺損害神經(jīng)肌肉疾病GBS、重癥肌無力等危重癥呼衰休克、MODS、腫瘤、大手術后14-ARF的臨床流行病學5.

－北京兒童醫(yī)院PICU原發(fā)病重癥ARF原發(fā)疾病譜的變化嬰幼兒氣道梗阻和先天性疾病導致的通氣功能衰竭病例增多：先天性喉氣管軟化、先心病神經(jīng)肌肉疾病所致的呼衰增多：GBS、腦炎、顱內(nèi)出血、重癥肌無力危象、先天性神經(jīng)肌肉代謝異傳病線粒體腦肌病危重癥呼衰：休克、肺水腫、MODS、腦水腫腦疝、腎衰，不典型ARDS15-ARF原發(fā)疾病譜的變化嬰幼兒氣道梗阻和先天性疾病導致的通氣功ARF的臨床流行病學6.

－北京兒童醫(yī)院PICU病原學與機制感染原：病毒支原體真菌感染＋免疫異常感染＋氣道反應異常感染＋ALI、ARDS急性呼衰慢性呼衰的急性惡化ARDS是MODS的靶器官或一個階段16-ARF的臨床流行病學6.

－北京兒童醫(yī)院PICU病原學與機嬰幼兒ARF的危險因素氣道易梗阻呼吸肌易疲勞心肺功能儲備小－－心肺互相影響17-嬰幼兒ARF的危險因素氣道易梗阻17-嬰幼兒呼吸系統(tǒng)特點頭大、頸短、下頜小、舌大、后鼻道窄、扁桃腺肥大、氣管短、軟、氣道直徑和形態(tài)易變，易發(fā)生梗阻、頸部多度后仰伸時，氣管受壓肺泡數(shù)量少，直徑小，潮氣量小，呼吸率快胸廓順應性高、咳嗽力弱18-嬰幼兒呼吸系統(tǒng)特點頭大、頸短、下頜小、舌大、后鼻道窄、扁桃腺ARF的分類泵衰竭和肺衰竭中樞呼衰、周圍呼衰I型呼衰和II型呼衰（低氧性和高CO2性）通氣衰竭和換氣衰竭阻塞性和限制性通氣功能衰竭急性呼衰和慢性呼衰（＋急性惡化）急性肺損傷和ARDS代償性和失代償性？/ALI與ARDS嬰幼兒呼衰：氣道梗阻為主/肺部廣泛病變?yōu)橹?混合19-ARF的分類泵衰竭和肺衰竭19-泵衰竭和肺衰竭

泵衰竭神經(jīng)系統(tǒng)疾病肌肉疾病胸廓異常肺衰竭肺泡病變氣道病變肺血管病變20-泵衰竭和肺衰竭

泵衰竭神經(jīng)系統(tǒng)疾病ARF的特殊類型喉梗阻（上氣道梗阻）1～4度呼吸肌麻痹I～III度共同特點是潛在的呼吸功能不全可迅速發(fā)展為完全呼衰，甚至呼吸心跳驟停21-ARF的特殊類型喉梗阻（上氣道梗阻）1～4度21-ARF的特殊類型ALI和ARDS－多臟器功能不全綜合癥兒科ARDS特點：心功能代償差－

間質(zhì)和肺泡水腫并存、氣道易梗阻－肺不張、胸片變化大心跳呼吸驟停后ARDS相對多見臨床表現(xiàn):－突然發(fā)病、CPR－反復發(fā)生，急性惡化

22-ARF的特殊類型ALI和ARDS－多臟器功能不全綜合癥22-23-23-24-24-25-25-病例4閉塞性毛細支氣管炎

bronchiolisisobliterane李揚男13歲高熱、咽痛1天，自服頭孢、螺旋霉素，次日皮疹，以SJS2003,6,19入同濟附屬醫(yī)院。病程第1周出現(xiàn)呼吸困難，肉眼血尿，便血，白細胞3千肝腎功異常、血尿淀粉酶增高。先后抗感染(馬斯平-泰能-頭孢他定)，激素()IVIG,病情緩解，發(fā)病第3周，5周先后2次病情加重，重度吸氣性呼吸困難，肉眼血尿,雙肺吸氣相有哮鳴音、痰鳴音及濕羅音，8月8日急診入內(nèi)10當日轉(zhuǎn)PICU.胸片兩肺紋理增多，縱膈，心包及頸，右側(cè)腋下，胸壁積氣，白細胞15.9X109,中性72%，血色素140g/l,血氣PCO258.4mmHgPO258.7mmHg(吸氧)PH7.303,擬呼吸衰竭收治入院。26-病例4閉塞性毛細支氣管炎

bronchiolisisobl實驗室檢查：T39,白細胞3000,,CRP118,ESR50,尿淀粉酶6000，Ig正常，補體C3稍低，病原學檢查（-），病程2周后痰：熱帶/克柔念珠菌，入院胸片：肺紋理粗，稍許片影，3天后吸收。肝功能：ALT391,AST129,BUN10.15,Cr116.尿常規(guī)：蛋白++，紅細胞+消化道鋇餐，IVP,，感染骨髓相入院時：體溫正常，白細胞9前，中性75%，CRP,ESR正常，胸片肺紋理粗，少量滲出，肺氣腫，縱隔氣腫腹部B超：雙腎大，少量腹水。轉(zhuǎn)院診斷：SJS綜合癥（恢復期），閉塞性毛細支氣管炎，胰腺炎，肝炎，腸炎，腎炎，結(jié)膜/角膜炎。27-實驗室檢查：T39,白細胞3000,,CRP118,ESR威脅生命的皮膚粘膜性疾病：SJS,TEN全身炎癥反應(SIRS)，多臟器功能受累BOOP(繼發(fā)性)呼吸衰竭：阻塞性/限制性？縱隔氣腫感染：念珠菌?。嚎谇?腸道免疫功能狀態(tài)：IgE?,CD4/CD8?,CARS/MARS?28-威脅生命的皮膚粘膜性疾?。篠JS,TEN28-29-29-ARF的臨床經(jīng)過急診發(fā)病發(fā)展過程氣道梗阻、心肺功能衰竭、心跳呼吸驟停危重癥發(fā)生發(fā)展過程急性呼衰、急性肺損傷、ARDS、肺水腫、休克、腦疝慢性疾病反復急性發(fā)生發(fā)展過程先天性慢性疾?。汉碥浕?、先心病間質(zhì)肺炎30-ARF的臨床經(jīng)過急診發(fā)病發(fā)展過程30-多種病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭心跳呼吸驟停31-多種病因

31-重點知識和技巧認識呼吸困難和潛在的呼吸衰竭鑒別：肺炎心衰或CPR后？呼衰+休克？心肺衰竭決定治療呼吸困難、呼吸衰竭、和休克的優(yōu)先步驟32-重點知識和技巧認識呼吸困難和潛在的呼吸衰竭32-快速的心肺功能評價體格檢查生理狀態(tài)的分級確定需要優(yōu)先處理的臨床病情33-快速的心肺功能評價體格檢查33-呼吸衰竭的主要異常氣道

通氣呼吸

氧合循環(huán)灌注

34-呼吸衰竭的主要異常氣道通氣34呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善惡化潛在呼吸衰竭很可能為呼吸衰竭35-呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭35-潛在呼吸衰竭

potentialrespiratoryfailure這一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。它是指重癥患兒（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等）的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血氣值基本正常。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進行治療操作，如穿刺、影像學檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳驟停。36-潛在呼吸衰竭

potentialrespiratoryf潛在呼吸衰竭37-潛在呼吸衰竭37---快速心肺功能評價30~60秒望、觸、聽望：精神眼神、面色、呼吸、反應、體位觸：肢體體溫、脈搏、肌力肌張力、再充盈時間聽：哭聲、喘息聲、呼吸音（吸氣、呼氣、羅音、心音）急性心肺功能衰竭38---快速心肺功能評價30~60秒望、觸、聽急性心肺功能衰

急性心肺功能衰竭

--體格檢查：評價氣道開放氣道清潔觀察能否保持氣道開放急性心肺功能衰竭39-

急性心肺功能衰竭

--體格檢查：評價氣道開放氣道清潔急性心快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸呼吸頻率呼吸費力程度/呼吸力學氣體進入情況皮膚顏色和溫度急性心肺功能衰竭40-快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸呼吸頻率急性心肺功能衰竭40

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸評價呼吸頻率、費力程度和呼吸力學潮氣量（VT）每分通氣量（MV）MV=VT×RR（忽視RR,節(jié)律）急性心肺功能衰竭41-

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸評價呼吸頻率、急性心肺功能

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸急性心肺功能衰竭42-

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸急性心肺功能衰竭42-

呼吸與循環(huán)問題的鑒別是否同時合并呼吸循環(huán)問題（臨床上只診斷肺炎心衰或者只診斷休克）43-

呼吸與循環(huán)問題的鑒別43-

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)心率全身灌注血管搏動皮膚灌注意識水平尿量血壓急性心肺功能衰竭44-

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)心率急性心肺功能衰竭44-正常兒童的心率年齡心率范圍新生兒~3月85~200次/分3月~2歲100~190次/分2歲~10歲60~140次/分急性心肺功能衰竭45-正常兒童的心率年齡

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)皮膚灌注情況四肢溫度毛細血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺急性心肺功能衰竭46-

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)皮膚灌注情況急性心肺功能衰總結(jié)：休克時的主要體征早期體征（代償期）心率增快全身灌注不良晚期體征（失代償期）中央動脈搏動減弱意識改變尿量減少低血壓47-總結(jié)：休克時的主要體征早期體征（代償期）47-兒童呼衰的各個階段早期晚期存活死亡臟器功多器官能完整功能衰竭窒息死亡存活48-兒童呼衰的各個階段早期窒息死亡存活48-心肺功能衰竭的定義以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停49-心肺功能衰竭的定義以下幾方面的功能缺陷49-快速心肺功能評價生理狀態(tài)的分級功能穩(wěn)定呼吸衰竭潛在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代償失代償心肺功能衰竭50-快速心肺功能評價生理狀態(tài)的分級50-快速心肺功能評價的三個階段體格檢查生理狀態(tài)的分級確定優(yōu)先處理的情況51-快速心肺功能評價的三個階段體格檢查51-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的情況功能穩(wěn)定進一步檢查給予合適的特異治療重復評估52-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的情況功能穩(wěn)定52-維持生命主要功能ABCS維持生命主要功能途徑

目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注53-維持生命主要功能ABCS維持生命主要功能53-快速心肺功能評價-

確定需要優(yōu)先處理的情況潛在呼衰在看護人員密切觀察下保持舒適體位給予可耐受的氧禁食監(jiān)測氧飽和度可考慮心電監(jiān)測很可能的呼吸衰竭看護人員監(jiān)測下開放氣道予100%的氧輔助通氣禁食氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)測建立血管通路54-快速心肺功能評價-

確定需要優(yōu)先處理的情況潛在呼衰很可能的呼快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施休克給予純氧，確保氣道通暢和足夠的通氣建立靜脈通路擴容監(jiān)測氧合、心率和尿量應用血管活性藥55-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施休克55-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施心肺功能衰竭保證氧合、通氣和監(jiān)測再次評估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路56-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施心肺功能衰竭56-呼衰的一般治療體位、氣道管理和給氧抗感染內(nèi)環(huán)境平衡：喂養(yǎng)總液量和熱卡堿性液體對癥治療：止咳怯痰、鎮(zhèn)靜合并癥治療：心衰、腦水腫、電介質(zhì)紊亂57-呼衰的一般治療體位、氣道管理和給氧57-呼吸支持療法內(nèi)容(1)氧療－普通給氧、正壓給氧、高壓氧艙醫(yī)用氣體吸入－氦氣、NO霧化藥物吸入－SF、病毒唑、干擾素溫化濕化治療胸部物理治療（Chestphysiotherapy）

體位引流、振蕩治療（Kinetictherapy）經(jīng)胸壁高頻振蕩（CWHFO）58-呼吸支持療法內(nèi)容(1)氧療－普通給氧、正壓給氧、高壓氧艙58呼吸支持療法內(nèi)容(2)機械通氣（呼吸機Ventilator）正壓呼吸機負壓呼吸機高頻呼吸機：高頻正壓高頻噴射高頻射流阻斷高頻振蕩體外膜肺（ECMO）、體外CO2去除器血管內(nèi)膜氧合器（IVOX）液體通氣（Liquidventilation）--氟碳化合物59-呼吸支持療法內(nèi)容(2)機械通氣（呼吸機Ventilator呼吸支持程序化治療適宜技術高新技術氧療溫濕化藥物吸入呼吸機體外膜肺血管內(nèi)氧合液體通氣表面活性物質(zhì)NO吸入高頻通氣60-呼吸支持程序化治療適宜技術高新技術氧療體外膜肺表面活負壓通氣（1）61-負壓通氣（1）61-負壓通氣（2）62-負壓通氣（2）62-負壓通氣（3）63-負壓通氣（3）63-900C呼吸機64-900C呼吸機64-HummingV65-HummingV65-SenseMedics3100A66-SenseMedics3100A66-IVOX（2）67-IVOX（2）67-IVOX（1）68-IVOX（1）68-ARF的治療策略糾正呼衰引起的內(nèi)環(huán)境紊亂酸堿、水電解質(zhì)、血糖等減輕呼衰引起的其他臟器功能損害心、腦、腎、胃腸、DIC等原發(fā)病治療和臟器功能支持抗感染、免疫調(diào)節(jié)、代謝營養(yǎng)支持血液凈化

69-ARF的治療策略糾正呼衰引起的內(nèi)環(huán)境紊亂69-呼吸支持治療的演變95~9697~9899~00總數(shù)持續(xù)氣道正壓（NCPAP）1451172237機械通氣（CMV）16115717549370-呼吸支持治療的演變95~9697~9899~00總數(shù)持續(xù)氣道鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（1）作用機制擴張肺泡增加FRC改善V/Q比值擴張氣道減少阻力刺激Hering–Bueuer反射自主呼吸生理作用－心肺功能支持改善氧合、減少呼吸功減輕心臟負荷71-鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（1）作用機制71-CPAP示意圖72-CPAP示意圖72-73-73-FRCandPVR74-FRCandPVR74-75-75-Qs/Qt76-Qs/Qt76-77-77-78-78-79-79-鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（2）適應癥（新生兒、嬰幼兒為主）I型呼衰和輕－中度II型呼衰循環(huán)性低氧血癥（心衰、休克）疾?。悍窝?、先心病、毛細、休克禁忌癥危重癥中原發(fā)性代酸＋原發(fā)呼堿或三重酸堿紊亂－－氣流量不夠80-鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（2）適應癥（新生兒、嬰幼兒為鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（3）FiO2（允許范圍）流量（L/min）濕化溫度(。C)壓力(mmHg)新生兒短時0.5~1.0長時<0.54~10352~10嬰兒同上6~20354~10兒童同上15~2035~375~1081-鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（3）FiO2流量濕化溫度(。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(NCPAP)實施要點：提供溫濕化氣體足夠的氣流量大容量和高順應性的管道系統(tǒng)供氣對側(cè)水封瓶保持持續(xù)存在氣泡82-經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(NCPAP)實施要點：82-誤差線示均值±2SD，BASE=基礎值，POST=暫停治療NCPAP前后呼吸頻率的變化RR次/分83-誤差線示均值±2SD，BASE=基礎值，POST=暫停治NCPAP前后心率的變化HRbpm84-NCPAP前后心率的變化HRbpm8NCPAP前后PaO2/FiO2的變化PaO2/FiO285-NCPAP前后PaO2/FiO2的變化PaO2/F

NCPAP前后PaCO2的變化PaCO2mmHg86-NCPAP前后PaCO2的變化PaCO2m

NCPAP前后CI(心搏指數(shù))的變化CIml/min.m287-NCPAP前后CI(心搏指數(shù))的變化CIml/NCPAP前后Qp/Qs(體肺分流比)的變化88-NCPAP前后Qp/Qs(體肺分流比)的變化88-89-89-NO吸入療法

－NO的生理生化特性1986年發(fā)現(xiàn)EDRF即是NO血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，血管平滑肌舒張半衰期3～5秒，與Hb結(jié)合成MHbNO含自由電子的氣體，與氧為NO290-NO吸入療法

－NO的生理生化特性1986年發(fā)現(xiàn)EDRF即是NO內(nèi)皮細胞釋放激活鳥苷酸環(huán)化酶血管舒張氣道神經(jīng)末梢釋放支氣管擴張其他組織細胞釋放生理抗菌抗病毒抗腫瘤病理哮喘休克其他機制91-NO內(nèi)皮細胞釋放激活鳥苷酸環(huán)化酶血管舒張氣道神經(jīng)末梢釋放iNO的作用機制兩個選擇性選擇性擴張肺血管選擇性擴張通氣良好肺泡周圍肺血管降低肺動脈壓糾正通/血流比例失調(diào)92-iNO的作用機制兩個選擇性92-NO吸入裝置模式圖93-NO吸入裝置模式圖93-iNO臨床應用指征新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)（PPHN）呼吸衰竭和ARDS先天性心臟病術后肺動脈高壓94-iNO臨床應用指征新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)（PPHN）94-iNO裝置NO吸入裝置NO氣源1200ppmNO數(shù)字質(zhì)量流量控制器NO2轉(zhuǎn)化器NO監(jiān)測儀呼吸機95-iNO裝置NO吸入裝置95-臨床應用方法20ppm開始，如30分鐘無效，每30分增加10～20ppm,z最大吸入濃度80ppm吸入NO有效4～8h后，可逐漸減少NO濃度至5～10ppm,（最低1ppm）當吸入氧濃度<0.4時停用NO監(jiān)測：HR、BP、tcSaO2、血氣、MHb96-臨床應用方法20ppm開始，如30分鐘無效，每30分增加10停止NO吸入的情況使用80ppmNO4小時無效NO吸入下，氧合指數(shù)（OI）>40持續(xù)4小時以上高鐵血紅蛋白>5%97-停止NO吸入的情況使用80ppmNO4小時無效97-iNO應用的安全性輸送NO管道無漏氣減少NO與氧氣接觸時間呼出氣的清除措施：接近Y管處加入NO、同步裝置HFOV＋NONO2清除器98-iNO應用的安全性輸送NO管道無漏氣98-當前呼衰心衰認識中的一些問題1．重癥肺炎并發(fā)癥的診斷不夠全面：缺乏對肺炎整體病情的估計，即病人是肺部病變所致的肺氧合功能障礙主抑是合并心血管或其他多器官功能損害的合并癥為主？99-當前呼衰心衰認識中的一些問題99-當前呼衰心衰認識中的一些問題2．過分強調(diào)呼衰和心衰的診斷標準，功能衰竭和功能不全是動態(tài)發(fā)生發(fā)展過程；另一方面又忽視急性、亞急性、慢性疾病急性發(fā)作/加重等臨床病程發(fā)生發(fā)展緩急的分類100-當前呼衰心衰認識中的一些問題2．過分強調(diào)呼衰和心衰的診斷標準當前呼衰心衰認識中的一些問題3．診斷標準不完善：多年未能進行重新修訂、缺乏呼吸、心血管和危重癥3個專業(yè)聯(lián)合共識會議制定的標準。呼衰標準過分強調(diào)血氣值，而心衰標準過分強調(diào)心率和呼吸頻率；呼衰標準又忽視了呼吸困難癥狀和體征標準。101-當前呼衰心衰認識中的一些問題3．診斷標準不完善：101-當前呼衰心衰認識中的一些問題3．診斷標準不完善：呼衰診斷未強調(diào)氣道梗阻和肺間實質(zhì)病變分型；急性和伴慢性病的急性呼衰肺炎診斷過于廣泛和籠統(tǒng)：以致某些醫(yī)生滿足于把肺炎作為獨立的原發(fā)病，更嚴重的是把感染又簡單地作為肺炎的病因，而只考慮抗生素治療。102-當前呼衰心衰認識中的一些問題3．診斷標準不完善：102-存在問題呼衰死亡率高的原因診斷和轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院不夠及時轉(zhuǎn)運體系和設備工具不夠現(xiàn)代化呼衰概念不夠全面：臨界/或潛在呼衰，，心衰與呼衰關系呼衰分型不夠符合我國臨床實際：氣道梗阻為主和肺間實質(zhì)病變?yōu)橹?；急性和慢性病急性呼衰（慢性肺疾患，先心病喉氣管軟化）機械通氣氣道管理技術不夠普及和完善103-存在問題呼衰死亡率高的原因103-生活周刊2003,6,9(23期)104-生活周刊2003,6,9(23期)104-7月8日105-7月8日105-小兒急性呼吸衰竭北京兒童醫(yī)院陳賢楠106-小兒急性呼吸衰竭北京兒童醫(yī)院1-提綱概述當前存在的問題—認識和診斷標準ARF的臨床流行病學（原發(fā)病和病因）小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點呼吸衰竭的分類臨床表現(xiàn)呼吸支持療法內(nèi)容和種類NCPAP、NO吸入、高頻振蕩107-提綱概述2-

呼吸衰竭概念和認識的一些臨床問題呼衰診斷過分依賴血氣；以血氣來分類、以血氣來判斷插管、判斷呼衰的輕重、療效、忽視其他因素對其影響(方法學、氣道通暢？)低氧血癥機制分析和影響因素呼衰與休克/心衰的因果關系；動態(tài)監(jiān)測/反復評估/跟蹤（病情發(fā)展/療效）肺炎心衰？休克是否伴有呼衰？循環(huán)/呼吸兩者的主要矛盾分析108-呼吸衰竭概念和認識的一些臨床問題呼衰診斷過ARF與休克、心肺功能衰竭ARF：通氣、氧合休克：臟器低灌注心肺功能衰竭心跳呼吸驟停。如何鑒別：低氧血癥機制？肺炎心衰或CPR后？呼衰+休克？心源性休克/心肺衰竭109-ARF與休克、心肺功能衰竭ARF：通氣、氧合4-ARF的臨床流行病學

全球每年死于肺炎呼衰兒童700萬肺炎占5歲以下小兒死亡總數(shù)的1/3—1/4我國小兒肺炎死亡數(shù)占世界的7%，75%為嬰兒，85%發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)。110-ARF的臨床流行病學

全球每年死于肺炎呼衰兒童700萬5-ARF的臨床流行病學1.

－北京兒童醫(yī)院PICU發(fā)病率95～9697～9899～00總計肺實質(zhì)間質(zhì)病變555253160先心病363799172氣道梗阻***18132252神經(jīng)肌肉疾病**30274198Sepsis/休克/MODS*243148103CPR15132553總計183191291665***LTM,LTB,毛細,哮喘,氣道高反應性,BO,異物繼發(fā)感染**CNS感染/非感染疾病、GBS,MG代謝遺傳病*ALI,ARDS,急性肺水腫111-ARF的臨床流行病學1.

－北京兒童醫(yī)院PICU發(fā)病率95ARF的臨床流行病學2.

－年齡分布和呼衰類型（1999～2000）

心肺性缺氧－I型呼衰II型呼衰（肺衰竭）II型呼衰（泵衰竭）總計(%)<1歲608445189(65)～3歲9241144(15)～14歲30101858(20)總計9911874291112-ARF的臨床流行病學2.

－年齡分布和呼衰類型（1999～ARF的臨床流行病學3.

－嬰幼兒原發(fā)病肺炎、毛細、喉氣管炎、氣管異物先天性畸形或代謝遺傳病：先心病、喉氣管軟化、氣道狹窄、肺囊腫、胸廓畸形、神經(jīng)－肌肉疾病中樞感染、顱內(nèi)出血、中毒、113-ARF的臨床流行病學3.

－嬰幼兒原發(fā)病8-114-9-2000.5.6115-2000.5.610-ARF的臨床流行病學4.

－兒童原發(fā)病各種病原菌肺部感染（原發(fā)或繼發(fā)）：金葡、支原體、真菌、卡氏肺囊蟲神經(jīng)－肌肉疾?。篏BS、腦脊髓炎、重癥肌無力危象危重癥－ARDS休克、創(chuàng)傷、SEL、MODS116-ARF的臨床流行病學4.

－兒童原發(fā)病各種病原菌肺部感染（Aspirgerosis((1)117-Aspirgerosis((1)12-Aspirgerosis((2)118-Aspirgerosis((2)13-ARF的臨床流行病學5.

－北京兒童醫(yī)院PICU原發(fā)病重癥先心病伴心肺衰竭支氣管肺炎氣道梗阻畸形、氣管異物、哮喘、毛細間質(zhì)肺炎和全身結(jié)締組織病肺損害神經(jīng)肌肉疾病GBS、重癥肌無力等危重癥呼衰休克、MODS、腫瘤、大手術后119-ARF的臨床流行病學5.

－北京兒童醫(yī)院PICU原發(fā)病重癥ARF原發(fā)疾病譜的變化嬰幼兒氣道梗阻和先天性疾病導致的通氣功能衰竭病例增多：先天性喉氣管軟化、先心病神經(jīng)肌肉疾病所致的呼衰增多：GBS、腦炎、顱內(nèi)出血、重癥肌無力危象、先天性神經(jīng)肌肉代謝異傳病線粒體腦肌病危重癥呼衰：休克、肺水腫、MODS、腦水腫腦疝、腎衰，不典型ARDS120-ARF原發(fā)疾病譜的變化嬰幼兒氣道梗阻和先天性疾病導致的通氣功ARF的臨床流行病學6.

－北京兒童醫(yī)院PICU病原學與機制感染原：病毒支原體真菌感染＋免疫異常感染＋氣道反應異常感染＋ALI、ARDS急性呼衰慢性呼衰的急性惡化ARDS是MODS的靶器官或一個階段121-ARF的臨床流行病學6.

－北京兒童醫(yī)院PICU病原學與機嬰幼兒ARF的危險因素氣道易梗阻呼吸肌易疲勞心肺功能儲備?。姆位ハ嘤绊?22-嬰幼兒ARF的危險因素氣道易梗阻17-嬰幼兒呼吸系統(tǒng)特點頭大、頸短、下頜小、舌大、后鼻道窄、扁桃腺肥大、氣管短、軟、氣道直徑和形態(tài)易變，易發(fā)生梗阻、頸部多度后仰伸時，氣管受壓肺泡數(shù)量少，直徑小，潮氣量小，呼吸率快胸廓順應性高、咳嗽力弱123-嬰幼兒呼吸系統(tǒng)特點頭大、頸短、下頜小、舌大、后鼻道窄、扁桃腺ARF的分類泵衰竭和肺衰竭中樞呼衰、周圍呼衰I型呼衰和II型呼衰（低氧性和高CO2性）通氣衰竭和換氣衰竭阻塞性和限制性通氣功能衰竭急性呼衰和慢性呼衰（＋急性惡化）急性肺損傷和ARDS代償性和失代償性？/ALI與ARDS嬰幼兒呼衰：氣道梗阻為主/肺部廣泛病變?yōu)橹?混合124-ARF的分類泵衰竭和肺衰竭19-泵衰竭和肺衰竭

泵衰竭神經(jīng)系統(tǒng)疾病肌肉疾病胸廓異常肺衰竭肺泡病變氣道病變肺血管病變125-泵衰竭和肺衰竭

泵衰竭神經(jīng)系統(tǒng)疾病ARF的特殊類型喉梗阻（上氣道梗阻）1～4度呼吸肌麻痹I～III度共同特點是潛在的呼吸功能不全可迅速發(fā)展為完全呼衰，甚至呼吸心跳驟停126-ARF的特殊類型喉梗阻（上氣道梗阻）1～4度21-ARF的特殊類型ALI和ARDS－多臟器功能不全綜合癥兒科ARDS特點：心功能代償差－

間質(zhì)和肺泡水腫并存、氣道易梗阻－肺不張、胸片變化大心跳呼吸驟停后ARDS相對多見臨床表現(xiàn):－突然發(fā)病、CPR－反復發(fā)生，急性惡化

127-ARF的特殊類型ALI和ARDS－多臟器功能不全綜合癥22-128-23-129-24-130-25-病例4閉塞性毛細支氣管炎

bronchiolisisobliterane李揚男13歲高熱、咽痛1天，自服頭孢、螺旋霉素，次日皮疹，以SJS2003,6,19入同濟附屬醫(yī)院。病程第1周出現(xiàn)呼吸困難，肉眼血尿，便血，白細胞3千肝腎功異常、血尿淀粉酶增高。先后抗感染(馬斯平-泰能-頭孢他定)，激素()IVIG,病情緩解，發(fā)病第3周，5周先后2次病情加重，重度吸氣性呼吸困難，肉眼血尿,雙肺吸氣相有哮鳴音、痰鳴音及濕羅音，8月8日急診入內(nèi)10當日轉(zhuǎn)PICU.胸片兩肺紋理增多，縱膈，心包及頸，右側(cè)腋下，胸壁積氣，白細胞15.9X109,中性72%，血色素140g/l,血氣PCO258.4mmHgPO258.7mmHg(吸氧)PH7.303,擬呼吸衰竭收治入院。131-病例4閉塞性毛細支氣管炎

bronchiolisisobl實驗室檢查：T39,白細胞3000,,CRP118,ESR50,尿淀粉酶6000，Ig正常，補體C3稍低，病原學檢查（-），病程2周后痰：熱帶/克柔念珠菌，入院胸片：肺紋理粗，稍許片影，3天后吸收。肝功能：ALT391,AST129,BUN10.15,Cr116.尿常規(guī)：蛋白++，紅細胞+消化道鋇餐，IVP,，感染骨髓相入院時：體溫正常，白細胞9前，中性75%，CRP,ESR正常，胸片肺紋理粗，少量滲出，肺氣腫，縱隔氣腫腹部B超：雙腎大，少量腹水。轉(zhuǎn)院診斷：SJS綜合癥（恢復期），閉塞性毛細支氣管炎，胰腺炎，肝炎，腸炎，腎炎，結(jié)膜/角膜炎。132-實驗室檢查：T39,白細胞3000,,CRP118,ESR威脅生命的皮膚粘膜性疾?。篠JS,TEN全身炎癥反應(SIRS)，多臟器功能受累BOOP(繼發(fā)性)呼吸衰竭：阻塞性/限制性？縱隔氣腫感染：念珠菌?。嚎谇?腸道免疫功能狀態(tài)：IgE?,CD4/CD8?,CARS/MARS?133-威脅生命的皮膚粘膜性疾病：SJS,TEN28-134-29-ARF的臨床經(jīng)過急診發(fā)病發(fā)展過程氣道梗阻、心肺功能衰竭、心跳呼吸驟停危重癥發(fā)生發(fā)展過程急性呼衰、急性肺損傷、ARDS、肺水腫、休克、腦疝慢性疾病反復急性發(fā)生發(fā)展過程先天性慢性疾病：喉軟化、先心病間質(zhì)肺炎135-ARF的臨床經(jīng)過急診發(fā)病發(fā)展過程30-多種病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭心跳呼吸驟停136-多種病因

31-重點知識和技巧認識呼吸困難和潛在的呼吸衰竭鑒別：肺炎心衰或CPR后？呼衰+休克？心肺衰竭決定治療呼吸困難、呼吸衰竭、和休克的優(yōu)先步驟137-重點知識和技巧認識呼吸困難和潛在的呼吸衰竭32-快速的心肺功能評價體格檢查生理狀態(tài)的分級確定需要優(yōu)先處理的臨床病情138-快速的心肺功能評價體格檢查33-呼吸衰竭的主要異常氣道

通氣呼吸

氧合循環(huán)灌注

139-呼吸衰竭的主要異常氣道通氣34呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善惡化潛在呼吸衰竭很可能為呼吸衰竭140-呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭35-潛在呼吸衰竭

potentialrespiratoryfailure這一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。它是指重癥患兒（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等）的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血氣值基本正常。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進行治療操作，如穿刺、影像學檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳驟停。141-潛在呼吸衰竭

potentialrespiratoryf潛在呼吸衰竭142-潛在呼吸衰竭37---快速心肺功能評價30~60秒望、觸、聽望：精神眼神、面色、呼吸、反應、體位觸：肢體體溫、脈搏、肌力肌張力、再充盈時間聽：哭聲、喘息聲、呼吸音（吸氣、呼氣、羅音、心音）急性心肺功能衰竭143---快速心肺功能評價30~60秒望、觸、聽急性心肺功能衰

急性心肺功能衰竭

--體格檢查：評價氣道開放氣道清潔觀察能否保持氣道開放急性心肺功能衰竭144-

急性心肺功能衰竭

--體格檢查：評價氣道開放氣道清潔急性心快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸呼吸頻率呼吸費力程度/呼吸力學氣體進入情況皮膚顏色和溫度急性心肺功能衰竭145-快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸呼吸頻率急性心肺功能衰竭40

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸評價呼吸頻率、費力程度和呼吸力學潮氣量（VT）每分通氣量（MV）MV=VT×RR（忽視RR,節(jié)律）急性心肺功能衰竭146-

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸評價呼吸頻率、急性心肺功能

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸急性心肺功能衰竭147-

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸急性心肺功能衰竭42-

呼吸與循環(huán)問題的鑒別是否同時合并呼吸循環(huán)問題（臨床上只診斷肺炎心衰或者只診斷休克）148-

呼吸與循環(huán)問題的鑒別43-

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)心率全身灌注血管搏動皮膚灌注意識水平尿量血壓急性心肺功能衰竭149-

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)心率急性心肺功能衰竭44-正常兒童的心率年齡心率范圍新生兒~3月85~200次/分3月~2歲100~190次/分2歲~10歲60~140次/分急性心肺功能衰竭150-正常兒童的心率年齡

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)皮膚灌注情況四肢溫度毛細血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺急性心肺功能衰竭151-

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)皮膚灌注情況急性心肺功能衰總結(jié)：休克時的主要體征早期體征（代償期）心率增快全身灌注不良晚期體征（失代償期）中央動脈搏動減弱意識改變尿量減少低血壓152-總結(jié)：休克時的主要體征早期體征（代償期）47-兒童呼衰的各個階段早期晚期存活死亡臟器功多器官能完整功能衰竭窒息死亡存活153-兒童呼衰的各個階段早期窒息死亡存活48-心肺功能衰竭的定義以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停154-心肺功能衰竭的定義以下幾方面的功能缺陷49-快速心肺功能評價生理狀態(tài)的分級功能穩(wěn)定呼吸衰竭潛在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代償失代償心肺功能衰竭155-快速心肺功能評價生理狀態(tài)的分級50-快速心肺功能評價的三個階段體格檢查生理狀態(tài)的分級確定優(yōu)先處理的情況156-快速心肺功能評價的三個階段體格檢查51-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的情況功能穩(wěn)定進一步檢查給予合適的特異治療重復評估157-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的情況功能穩(wěn)定52-維持生命主要功能ABCS維持生命主要功能途徑

目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注158-維持生命主要功能ABCS維持生命主要功能53-快速心肺功能評價-

確定需要優(yōu)先處理的情況潛在呼衰在看護人員密切觀察下保持舒適體位給予可耐受的氧禁食監(jiān)測氧飽和度可考慮心電監(jiān)測很可能的呼吸衰竭看護人員監(jiān)測下開放氣道予100%的氧輔助通氣禁食氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)測建立血管通路159-快速心肺功能評價-

確定需要優(yōu)先處理的情況潛在呼衰很可能的呼快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施休克給予純氧，確保氣道通暢和足夠的通氣建立靜脈通路擴容監(jiān)測氧合、心率和尿量應用血管活性藥160-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施休克55-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施心肺功能衰竭保證氧合、通氣和監(jiān)測再次評估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路161-快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施心肺功能衰竭56-呼衰的一般治療體位、氣道管理和給氧抗感染內(nèi)環(huán)境平衡：喂養(yǎng)總液量和熱卡堿性液體對癥治療：止咳怯痰、鎮(zhèn)靜合并癥治療：心衰、腦水腫、電介質(zhì)紊亂162-呼衰的一般治療體位、氣道管理和給氧57-呼吸支持療法內(nèi)容(1)氧療－普通給氧、正壓給氧、高壓氧艙醫(yī)用氣體吸入－氦氣、NO霧化藥物吸入－SF、病毒唑、干擾素溫化濕化治療胸部物理治療（Chestphysiotherapy）

體位引流、振蕩治療（Kinetictherapy）經(jīng)胸壁高頻振蕩（CWHFO）163-呼吸支持療法內(nèi)容(1)氧療－普通給氧、正壓給氧、高壓氧艙58呼吸支持療法內(nèi)容(2)機械通氣（呼吸機Ventilator）正壓呼吸機負壓呼吸機高頻呼吸機：高頻正壓高頻噴射高頻射流阻斷高頻振蕩體外膜肺（ECMO）、體外CO2去除器血管內(nèi)膜氧合器（IVOX）液體通氣（Liquidventilation）--氟碳化合物164-呼吸支持療法內(nèi)容(2)機械通氣（呼吸機Ventilator呼吸支持程序化治療適宜技術高新技術氧療溫濕化藥物吸入呼吸機體外膜肺血管內(nèi)氧合液體通氣表面活性物質(zhì)NO吸入高頻通氣165-呼吸支持程序化治療適宜技術高新技術氧療體外膜肺表面活負壓通氣（1）166-負壓通氣（1）61-負壓通氣（2）167-負壓通氣（2）62-負壓通氣（3）168-負壓通氣（3）63-900C呼吸機169-900C呼吸機64-HummingV170-HummingV65-SenseMedics3100A171-SenseMedics3100A66-IVOX（2）172-IVOX（2）67-IVOX（1）173-IVOX（1）68-ARF的治療策略糾正呼衰引起的內(nèi)環(huán)境紊亂酸堿、水電解質(zhì)、血糖等減輕呼衰引起的其他臟器功能損害心、腦、腎、胃腸、DIC等原發(fā)病治療和臟器功能支持抗感染、免疫調(diào)節(jié)、代謝營養(yǎng)支持血液凈化

174-ARF的治療策略糾正呼衰引起的內(nèi)環(huán)境紊亂69-呼吸支持治療的演變95~9697~9899~00總數(shù)持續(xù)氣道正壓（NCPAP）1451172237機械通氣（CMV）161157175493175-呼吸支持治療的演變95~9697~9899~00總數(shù)持續(xù)氣道鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（1）作用機制擴張肺泡增加FRC改善V/Q比值擴張氣道減少阻力刺激Hering–Bueuer反射自主呼吸生理作用－心肺功能支持改善氧合、減少呼吸功減輕心臟負荷176-鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（1）作用機制71-CPAP示意圖177-CPAP示意圖72-178-73-FRCandPVR179-FRCandPVR74-180-75-Qs/Qt181-Qs/Qt76-182-77-183-78-184-79-鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（2）適應癥（新生兒、嬰幼兒為主）I型呼衰和輕－中度II型呼衰循環(huán)性低氧血癥（心衰、休克）疾病：肺炎、先心病、毛細、休克禁忌癥危重癥中原發(fā)性代酸＋原發(fā)呼堿或三重酸堿紊亂－－氣流量不夠185-鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（2）適應癥（新生兒、嬰幼兒為鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（3）FiO2（允許范圍）流量（L/min）濕化溫度(。C)壓力(mmHg)新生兒短時0.5~1.0長時<0.54~10352~10嬰兒同上6~20354~10兒童同上15~2035~375~10186-鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（3）FiO2流量濕化溫度(。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(NCPAP)實施要點：提供溫濕化氣體足夠的氣流量大容量和高順應性的管道系統(tǒng)供氣對側(cè)水封瓶保持持續(xù)存在氣泡187-經(jīng)鼻持續(xù)氣