壓瘡的分期及護(hù)理

壓瘡的分期及護(hù)理

壓瘡的定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP1998壓瘡分期（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)機(jī)囊）NPUAP1998壓瘡分期（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期壓瘡NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷潛在的軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙虬导t色，或?qū)е鲁溲运捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷可疑的深部組織損傷潛在的軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮可疑的深部組織損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快足跟部是常見(jiàn)的部位這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露可疑的深部組織損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）壓瘡的分期及護(hù)理課件Ⅰ期壓瘡在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅色深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，皮溫較暖或較涼Ⅰ期壓瘡在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅色Ⅱ期壓瘡部分皮層喪失直達(dá)真皮表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有紅色或粉紅色的傷口床無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的漿液性水皰Ⅱ期壓瘡部分皮層喪失直達(dá)真皮Ⅱ期壓瘡進(jìn)一步的描述（補(bǔ)充說(shuō)明）表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或損傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰發(fā)炎、浸漬或者表皮剝脫Ⅱ期壓瘡進(jìn)一步的描述（補(bǔ)充說(shuō)明）壓瘡的分期及護(hù)理課件Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在，但不會(huì)遮擋組織損傷的程度可能包含有潛行和隧道Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺失Ⅲ期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍Ⅲ期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）壓瘡的分期及護(hù)理課件Ⅳ期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異Ⅳ期壓瘡全層組織缺失壓瘡的分期及護(hù)理課件不明確分期全層組織缺失潰瘍基底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度，明確分期不明確分期全層組織缺失壓瘡的分期及護(hù)理課件各種體位及壓瘡的好發(fā)部位各種體位及壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的分期及護(hù)理課件壓瘡的分期及護(hù)理課件壓瘡的分期及護(hù)理課件壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部情況壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量感染？疼痛？壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行壓瘡的記錄壓瘡的部位、大小、組織形態(tài)、氣味、滲出液、潛行隧道、有無(wú)存在感染、周圍皮膚情況、病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做好記錄。壓瘡的記錄壓瘡的部位、大小、組織形態(tài)、氣味、滲出液、潛行隧道壓瘡的影響因素內(nèi)在因素→營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等外在因素→壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素→坐、臥的姿勢(shì)、移動(dòng)病人的技術(shù)、大小便失禁、個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等。壓瘡的影響因素內(nèi)在因素→營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力Braden（1987）認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力Braden（1987）認(rèn)為：壓瘡形成壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力皮膚毛細(xì)血管壓力最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力皮膚毛細(xì)血管壓力最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此，它比垂直方向的壓力更具危害壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力與體位密切相關(guān)，發(fā)生在深部組織中有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在﹥30min，即可造成深部組織的不可逆損害如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力與體位密切相關(guān)，發(fā)生在深部組織中壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮膚，大量出汗則降低摩擦力壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動(dòng)是拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動(dòng)壓瘡危險(xiǎn)因素—4.潮濕有人報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高出5倍潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等正常皮膚偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和糞均為堿性壓瘡危險(xiǎn)因素—4.潮濕有人報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性壓瘡的預(yù)防一：做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換二、預(yù)防局部組織長(zhǎng)期受壓①保持皮膚清潔、干爽，及時(shí)更換潮濕被服及尿墊②避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕③避免使用刺激性洗液，宜使用溫水及中性洗液④翻身時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破皮膚壓瘡的預(yù)防一：做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩壓瘡的預(yù)防三、全身支持①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)②糾正貧血和低蛋白血癥③控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素四、加強(qiáng)床旁交接班壓瘡的預(yù)防三、全身支持壓瘡的護(hù)理傳統(tǒng)的壓瘡治療方法消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)壓瘡的治療方法是因其認(rèn)識(shí)的改變而存在差異。過(guò)去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無(wú)菌濕潤(rùn)條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論。壓瘡的護(hù)理傳統(tǒng)的壓瘡治療方法濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生成，角質(zhì)細(xì)胞增殖發(fā)揮了滲液的重要作用，不粘連創(chuàng)面，避免再次機(jī)械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕性愈合理論基本原理保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合理論基本原理保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3M薄膜水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼∕粉、水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3M薄膜現(xiàn)代敷料的種類親水性纖維：如愛(ài)康膚銀離子敷料：如德濕銀、愛(ài)康膚銀等島狀敷料油紗敷料現(xiàn)代敷料的種類親水性纖維：如愛(ài)康膚可疑的深部組織損傷的處理謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害1、嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)2、早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)3、密切觀察傷口變化注：病變發(fā)展快速，即使給予合適的護(hù)理，傷口通常也很快惡化可疑的深部組織損傷的處理謹(jǐn)慎處理！Ⅰ期壓瘡的處理處理原則：改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度Ⅰ期壓瘡的處理處理原則：I期壓瘡的處理方法1、生理鹽水清潔受影響的皮膚，待干燥2、應(yīng)用透明薄膜或水膠體敷料貼在發(fā)紅的部位；或有邊型泡沫敷料貼于骨隆突處3、通常約5—7天左右更換或粘貼不牢固時(shí)更換I期壓瘡的處理方法1、生理鹽水清潔受影響的皮膚，待干燥Ⅱ期壓瘡的處理未破的小水皰（直徑小于5mm）處理方法：1、生理鹽水清潔受影響的皮膚，待干2、用透明薄膜或水膠體敷料覆蓋，約5—7天水泡吸收后才將敷料撕除3、如果出現(xiàn)滲液增多，水泡增大需及時(shí)更換其他敷料Ⅱ期壓瘡的處理未破的小水皰（直徑小于5mm）處理方法：Ⅱ期壓瘡的處理大水泡（直徑大于5mm）處理方法：1、碘伏消毒，在水泡邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體2、用無(wú)菌紗布或棉簽擠壓干凈水泡內(nèi)液體，粘貼透明敷料或水膠體敷料3、根據(jù)傷口滲液更換敷料Ⅱ期壓瘡的處理大水泡（直徑大于5mm）處理方法：Ⅱ期壓瘡的處理水泡破裂，真皮層受損傷口處理方法：1、用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，去除殘留在傷口上的表皮破損組織2、無(wú)菌紗布輕輕拭干3、創(chuàng)面滲液少可選用水膠體敷料，滲液較多時(shí)可選用泡沫敷料4、根據(jù)傷口滲液情況確定換藥次數(shù)Ⅱ期壓瘡的處理水泡破裂，真皮層受損傷口處理方法：III—IV期壓瘡的處理黃色創(chuàng)面處理：1、生理鹽水清潔傷口，紗布擦干，碘伏消毒2、清創(chuàng)，去除傷口上的腐肉與壞死組織3、使用藻酸鹽或高滲鹽、銀離子敷料覆蓋傷口4、外層紗布覆蓋傷口，每48小時(shí)或根據(jù)滲液情況換藥5、必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)III—IV期壓瘡的處理黃色創(chuàng)面處理：III—IV期壓瘡的處理紅色創(chuàng)面處理：1、生理鹽水清潔傷口，待干2、根據(jù)滲液、創(chuàng)面大小，選擇藻酸鹽或親水纖維敷料填充傷口3、用紗布或密閉敷料覆蓋，妥善固定4、根據(jù)滲液情況換藥5、隨著創(chuàng)面縮小、滲液減少，可選擇水膠體糊劑、粉劑III—IV期壓瘡的處理紅色創(chuàng)面處理：不可分期壓瘡的處理外科清創(chuàng)或保守性銳器清創(chuàng)，需由醫(yī)生或?qū)I(yè)人員進(jìn)行不可分期壓瘡的處理外科清創(chuàng)或保守性銳器清創(chuàng)，需由醫(yī)生或?qū)I(yè)人謝謝謝謝壓瘡的分期及護(hù)理

壓瘡的分期及護(hù)理

壓瘡的定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP1998壓瘡分期（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)機(jī)囊）NPUAP1998壓瘡分期（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期壓瘡NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷潛在的軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙虬导t色，或?qū)е鲁溲运捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷可疑的深部組織損傷潛在的軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮可疑的深部組織損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快足跟部是常見(jiàn)的部位這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露可疑的深部組織損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）壓瘡的分期及護(hù)理課件Ⅰ期壓瘡在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅色深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，皮溫較暖或較涼Ⅰ期壓瘡在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅色Ⅱ期壓瘡部分皮層喪失直達(dá)真皮表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有紅色或粉紅色的傷口床無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的漿液性水皰Ⅱ期壓瘡部分皮層喪失直達(dá)真皮Ⅱ期壓瘡進(jìn)一步的描述（補(bǔ)充說(shuō)明）表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或損傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰發(fā)炎、浸漬或者表皮剝脫Ⅱ期壓瘡進(jìn)一步的描述（補(bǔ)充說(shuō)明）壓瘡的分期及護(hù)理課件Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在，但不會(huì)遮擋組織損傷的程度可能包含有潛行和隧道Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺失Ⅲ期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍Ⅲ期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）壓瘡的分期及護(hù)理課件Ⅳ期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異Ⅳ期壓瘡全層組織缺失壓瘡的分期及護(hù)理課件不明確分期全層組織缺失潰瘍基底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度，明確分期不明確分期全層組織缺失壓瘡的分期及護(hù)理課件各種體位及壓瘡的好發(fā)部位各種體位及壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的分期及護(hù)理課件壓瘡的分期及護(hù)理課件壓瘡的分期及護(hù)理課件壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部情況壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量感染？疼痛？壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行壓瘡的記錄壓瘡的部位、大小、組織形態(tài)、氣味、滲出液、潛行隧道、有無(wú)存在感染、周圍皮膚情況、病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做好記錄。壓瘡的記錄壓瘡的部位、大小、組織形態(tài)、氣味、滲出液、潛行隧道壓瘡的影響因素內(nèi)在因素→營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等外在因素→壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素→坐、臥的姿勢(shì)、移動(dòng)病人的技術(shù)、大小便失禁、個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等。壓瘡的影響因素內(nèi)在因素→營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力Braden（1987）認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力Braden（1987）認(rèn)為：壓瘡形成壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力皮膚毛細(xì)血管壓力最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力皮膚毛細(xì)血管壓力最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此，它比垂直方向的壓力更具危害壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力與體位密切相關(guān)，發(fā)生在深部組織中有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在﹥30min，即可造成深部組織的不可逆損害如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力與體位密切相關(guān)，發(fā)生在深部組織中壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮膚，大量出汗則降低摩擦力壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動(dòng)是拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動(dòng)壓瘡危險(xiǎn)因素—4.潮濕有人報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高出5倍潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等正常皮膚偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和糞均為堿性壓瘡危險(xiǎn)因素—4.潮濕有人報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性壓瘡的預(yù)防一：做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換二、預(yù)防局部組織長(zhǎng)期受壓①保持皮膚清潔、干爽，及時(shí)更換潮濕被服及尿墊②避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕③避免使用刺激性洗液，宜使用溫水及中性洗液④翻身時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破皮膚壓瘡的預(yù)防一：做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩壓瘡的預(yù)防三、全身支持①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)②糾正貧血和低蛋白血癥③控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素四、加強(qiáng)床旁交接班壓瘡的預(yù)防三、全身支持壓瘡的護(hù)理傳統(tǒng)的壓瘡治療方法消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)壓瘡的治療方法是因其認(rèn)識(shí)的改變而存在差異。過(guò)去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無(wú)菌濕潤(rùn)條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論。壓瘡的護(hù)理傳統(tǒng)的壓瘡治療方法濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生成，角質(zhì)細(xì)胞增殖發(fā)揮了滲液的重要作用，不粘連創(chuàng)面，避免再次機(jī)械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕性愈合理論基本原理保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合理論基本原理保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3M薄膜水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼∕粉、水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3M薄膜現(xiàn)代敷料的種類親水性纖維：如愛(ài)康膚銀離子敷料：如德濕銀、愛(ài)康膚銀等島狀敷料油紗敷料現(xiàn)代敷料的種類親水性纖維：如愛(ài)康膚可疑的深部組織損傷的處理謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害1、嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)2、早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)3、密切觀察傷口變化注：病變發(fā)展