軍人申請病退評殘醫(yī)學鑒定申請表-附表1_第1頁
軍人申請病退評殘醫(yī)學鑒定申請表-附表1_第2頁
軍人申請病退評殘醫(yī)學鑒定申請表-附表1_第3頁
軍人申請病退評殘醫(yī)學鑒定申請表-附表1_第4頁
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文檔簡介

附表1:軍人申請病退評殘醫(yī)學鑒定審查表姓名：單位：職別：申請醫(yī)學鑒定類別：病退（）評殘（）填表說明.本表供軍人申請病退或者評殘醫(yī)學鑒定使用。.一律用簽字筆填寫，內(nèi)容要真實，字跡要端正清楚。.表1由申請人填寫，表2由旁證人員填寫，表3由經(jīng)治醫(yī)療機構有關人員填寫，表4由所在單位有關人員填寫。.表3“疾病名稱”欄填寫申請病退或者評殘醫(yī)學鑒定的主要疾病。.表4“致殘性質(zhì)”、“患病情況”和“公示結果”欄，根據(jù)聯(lián)審意見在（）中劃“.對于在多個醫(yī)院就診的傷病殘軍人，需要提交首次和末次住院病歷，并由具相關證明。.照片必須加蓋所在團以上單位公章。、個人申請姓名性別出生年月個人近期小二寸免冠彩色照片籍貫民族入伍年月申請理由申請人簽名：年月日

旁證意見證明人一姓名聯(lián)系電話個人近期小二寸免冠彩色照片部職別通信地址證明我對以上證明的真實性負責。證明人簽字：年月日證明人二姓名聯(lián)系電話個人近期小二寸免冠彩色照片部職別通信地址證明我對以上證明的真實性負責。證明人簽字：年月日

三、經(jīng)治醫(yī)療機構意見姓名病案號經(jīng)治醫(yī)院疾病名稱住院時間年月日至年月日經(jīng)治科室意見該同志申請病退評殘醫(yī)學鑒定的主要傷病殘情形與住院病情J致，病歷屬實。經(jīng)治醫(yī)生簽名：科室主任簽名：年月日醫(yī)務部（處）意見：該同志病情屬實，病歷系我院病案室提供并復印。（病案室聯(lián)系電話：）負責人簽字（蓋章）：醫(yī)務部（處）蓋章年月日

四、單位意見軍務組織衛(wèi)生部門聯(lián)審意見致殘性質(zhì)因戰(zhàn)（）因公（）因病（）患病情況屬實（）不屬實（）公示時間年月日至年月日公示范圍公示結果軍務部門（蓋章）組織部門（蓋章）負責人簽字：負責人簽字：干部部門（蓋章）衛(wèi)生部門（蓋章）負責人簽字：

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