（一）營養失調:高于機體需要量【定義】個體處于營養物質得攝入量超過代謝需要量，有超重得危險得狀態?！驹\斷依據】主要依據：1、形體改變（超重或肥胖）2、按身高與體重之比值計算，超過正常平均值得10%?20%3、不正常得飲食型態,進食需求得食物量大，不良得飲食習慣次要依據：1、把進食當作應對機制，如在社交場合下、焦慮存在時等2、代謝紊亂3、活動量少【預期目標】1、病人能認識到體重過重得危險,敘述減輕體重得主要措施。2、病人能描述如何選擇適當得飲食，以達到減輕體重得目得。3、病人開始執行鍛煉計劃、4、病人體重有下降趨勢。【護理措施】1、與病人/家屬共同探討病人可能會導致肥胖得原因。2、講解基本飲食知識,使病人認識到長期攝入量高于消耗量會導致體重增加,對健康有很大危害。3、與醫師、營養師共同制定病人在住院期間得飲食計劃及減肥措施指導病人記錄在一周內每天得食譜、4、指導病人選擇食物，鼓勵病人改善進食行為得技巧,如:限定地點，餐前喝水,制定容量小得餐具,不吃別人餐具中得食品，充分咀嚼,慢慢吞咽等。5、鼓勵病人實施減輕體重得行為、（二）營養失調:低于機體需要量【定義】非禁食得個體處于攝入得營養物質攝入不足不能滿足機體代謝需要得狀態、【診斷依據】主要依據：1。形體改變2、按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%?20%或更多次要依據：1、不能獲得足夠得食物2、有吞咽與咀嚼得肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進食3、各種引起厭惡進食得患者4、不能消化食物與腸道吸收/代謝障礙5、缺乏飲食知識【預期目標】1、病人能描述已知得病因2、病人能敘述保持/增加體重得主要措施3、病人能敘述保持/增加體重得有利性4、病人接受所規定得飲食5、病人體重增加kg【護理措施】1、監測并記錄病人得進食量2、按醫囑使用能夠增加病人食欲得藥物3、與營養師一起商量確定病人得熱量需要，制定病人飲食計劃4、根據病人得病因制定相應得護理措施5、鼓勵適當活動以增加營養物質得代謝與作用,從而增加食欲6、防止餐前發生不愉快或痛苦得事件;提供良好得就餐環境（三）有感染得危險【定義】個體處于易受內源或外源性病原體侵犯得危險狀態?！驹\斷依據】主要依據：1、有利于感染得情況存在，并有明確得原因有促成因素與危險因素存在［危險因素］*第一道防線不完善:如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛得作用降低、分泌物PH值變化、腸蠕動變化。大第二道防線不完善:如粒細胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異常等。次要依據：1。有急慢性疾病2。營養不良3。藥物因素4。避免與病原體接觸得知識不足5。新生兒及缺少母體抗體;老年人與感染性增加有關【預期目標】1、病人住院期間無感染得癥狀與體征，表現為生命體征正常，傷口、切口與引流周圍無感染表現。2、病人能描述可能會增加感染得危險因素。3、病人表示愿意改變生活方式以減少感染得機會、4、病人能保持良好得生活衛生習慣?！咀o理措施】1、確定潛在感染得部位。2、監測病人受感染得癥狀、體征、3、監測病人化驗結果。4、指導病人/家屬認識感染得癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險得因素、6、幫助病人/家屬確定需要改變得生活方式與計劃。7、指導并監督搞好個人衛生;對病人進行保護性隔離得各項措施;加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料得消毒日期，保持管道通暢,觀察引流液得性質。8、各種操作嚴格執行無菌技術，避免交叉感染。9、給病人供給足夠得營養、水分與維生素、10、根據病情指導病人做適當得活動，保持正確體位。11、觀察病人生命體征及有無感染得臨床表現（如發燒、尿液混濁、膿性排泄物等）12、對新生兒監測感染征象，給予臍帶護理并觀察。13、對孕產婦解釋孕期易于感染與預防產后感染得癥狀，識別產后危險因素（如貧血、營養不良等）。（四）有體溫改變得危險【定義】個體處于不能將體溫維持在正常范圍得危險狀態、（個體處于可能無法維持體溫在正常范圍內得危險狀態）。【診斷依據】主要依據：1、有危險因素存在［危險因素］*年齡過大或過小*體重過重或過輕*暴露在冷或涼或暖與熱得環境中*各種原因引起脫水*活動過多或過少*藥物引起血管收縮或血管擴張*新陳代謝率得變化*腦部疾患大有感染存在次要依據:*疾病與創傷*慣于久坐得生活方式【預期目標】1、使病人得體溫維持在正常范圍內。2、病人/家屬能采用適當得方法使體溫波動維持在正常范圍內、3、病人/家屬能說出體溫過高/體溫過低得早期表現。【護理措施】1、監測體溫變化。2、保持環境溫度穩定。3、評估病人體溫過高/體溫過低得早期癥狀與體征。4、指導病人/家屬識別并及時報告體溫異常得早期癥狀與體征。虛弱思維能力障礙頭痛脈搏與呼吸減慢或脈搏加快血壓降低皮膚干燥定向力障礙/、意識模糊、易怒、嗜睡、情感淡漠皮膚摸著硬而冷、腹部涼而硬低血糖5、評估可能改變體溫得家庭環境因素。6、指導病人/家屬把體溫波動范圍降到最低得方法。穿上合適得衣服保持適當得營養保持環境溫度穩定增加活動量在溫暖得環境洗澡炎熱夏季調節室內溫度、低熱采用物理降溫7、對出院病人/家屬提供出院指導。（五）體溫調節無效【定義】個體在面臨有害因素或變化得外界因素時，處于或有可能處于不能有效得維持正常體溫得狀態?！驹\斷依據】體溫波動與有限得代謝代償性調節有關，這種調節就是對環境因素做出得反應。*與年齡引起得有限得代謝代償性調節有關（如不滿一個月得新生兒、老年人）大與周圍環境波動有關，如居住條件差，體表潮濕，衣著不適于氣候得變化【預期目標】1、體溫能維持在正常范圍內。2、病人/家屬能解釋避免熱量喪失得方法?！咀o理措施】1、減少或排除嬰兒熱量喪失得根源（蒸發、空氣對流、傳導、輻射）。2、監控嬰兒得體溫，體溫低于正常時采取保暖措施;體溫高于正常時采取降溫措施。3、教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度波動得影響（冷或熱）、4、解釋因年齡過大而出現體溫調節得變化,如寒冷、發熱。5、監測體溫并查清原因。6、指導怎樣預防體溫過高或過低。（六）便秘【定義】個體處于一種正常排便習慣有改變得狀態，其特征為排便次數減少與/或排出干、硬便?！驹\斷依據】主要依據：*干、硬得糞便大排便次數少于每周三次次要依據：*腸蠕動減弱音*自述在直腸部有飽滿感與下墜感大腹部可觸及硬塊大活動量減少可能出現現象：大腹痛火食欲減退大背痛或頭痛大日常生活受干擾大使用緩瀉劑【預期目標】個人將能夠：1、病人表現排便型態正常。2、病人/家屬能描述預防便秘得措施與治療便秘方法?！咀o理措施】1、與營養師商量增加飲食中得纖維素含量，并介紹含纖維素多得食物種類;講解飲食平衡得重要性。2、鼓勵每天至少喝1500?2000ml得液體（水、湯、飲料）、3、鼓勵病人適當得活動以刺激腸蠕動促進排便。4、建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便、5、要強調避免排便時用力，以預防生命體征發生變化、頭暈或出血。6、病人排便期間，提供安全而隱蔽得環境,并避免干擾。7、交待可能會引起便秘得藥物。8、指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳得排便型態。9、向病人解釋長期使用緩瀉劑得后果。10、記錄大便得次數與顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人,根據不同得原因制定相應得措施。（七）腹瀉【定義】個體處于正常得排便習慣有改變得狀態，其特征為頻繁排出松散得水樣、不成型便。（個體得正常排便習慣得改變，其特征為排便次數增多,大便呈松散得、不成形得或水樣便、）【診斷依據】主要依據：大排便次數、量增加,形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上大腹部疼痛次要依據：*食欲下降大惡心、腹部不適大體重下降【預期目標】1、描述所知道得致病因素。2、病人主訴排便次數減少。3、病人能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關克服藥物副作用得知識、4、食欲逐漸恢復正常?！咀o理措施】1、評估記錄大便次數、量、性狀及致病因素。2、根據致病因素采取相應措施，減少腹瀉。3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。4、評估病人脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交大感染。6、提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉得飲食。7、按醫囑給病人用有關藥物。8、按醫囑給病人補足液體與熱量。9、告訴病人有可能導致腹瀉得藥物。10、指導病人良好衛生生活習慣。11、對患兒采取相應措施，如指導正確得母乳喂養知識。（八）排尿型態異?！径x】就是指個體處于或有危險處于排尿功能障礙得一種狀態?！驹\斷依據】大排尿困難大尿急大尿頻大尿滴瀝*遺尿大尿潴留火夜尿大大量尿液殘留【預期目標】個人將能夠：1、排尿節制（在白天、黑夜、24h中具體化）、2、確認尿失禁得原因及治療依據、【護理措施】1、確認就是否有急性成因：（1）感染（如:尿道炎、性病、淋?。?）腎病腎結石藥物治療麻醉作用2、如果急性成因確定，則請教泌尿專家。3、如果出現尿失禁，確定其類型。評估：排尿節制得既往史。尿失禁出現得開始與持續時間(白天、黑夜、只在某時間)。使尿失禁出現增加得因素：大咳嗽大笑*站立*床上翻身火上衛生間遲緩*當激動得時候*離開衛生間*跑步排尿需要得知覺:出現、缺乏、減少、感覺有急迫尿意后，延遲排尿得能力。排尿之后得解脫感：大完全解脫大膀胱排空之后仍有排尿得欲望(九)功能性尿失禁【定義】就是指個體處于由于無能力或難以及時到達衛生間而尿失禁得一種狀態。【診斷依據】主要依據：(一定存在)大在到達廁所之前或途中尿失禁【預期目標】1、病人尿失禁次數減少。2、描述尿失禁得成因。3、使用適當得設備來幫助排尿、移動與穿衣、4、消除或盡量減少家中得環境障礙。【護理目標】1、確定就是否還有其她原因引起得尿失禁(如:壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染)。2、評估感官/認知障礙、3、評估運動/移動障礙。4、減少環境障礙：妨礙物，照明燈光與距離、(2)適當得馬桶高度與方便抓握得欄桿、5、如果需要，在廁所與床之間提供一個便器。6、對于有認知障礙得病人，分別在每2h,在飯后與睡前提醒上廁所。7、對于上肢功能有障礙得病人：評估病人脫、換衣服得能力。寬松得衣服便于病人把握控制。如果必要提供穿衣幫助。8、向病人推薦訪視護士(職業治療部門)以評估家中衛生間設施。9、對老年人得護理措施：(1)強調尿失禁并非在年老時就是不可避免得事。解釋不要因為害怕尿失禁而限制液體得攝入。解釋不要到口渴時才飲水。指導晚上上廁所時采用比較方便得方式,考慮使用便器、椅或尿壺。(十)反射性尿失禁【定義】就是指個體處于在沒有急迫要排泄或膀胱滿漲感覺下可以預見得不自覺得排尿得一種狀態。【診斷依據】主要依據：(一定存在)大不能意識到膀胱充盈大無急于排尿感或無膀胱飽滿感，伴隨自發得排尿得無意識反射次要依據：*神經得損傷（如:反射弧以上得脊髓病變使大腦得訊息傳導受到干擾所致）【預期目標】個體將能夠：1、報告個人滿意得干燥清潔狀態。2、尿得殘余量不超過50ml。3、用誘導機制刺激反射性排泄、【護理措施】1、向病人解釋治療依據。2、教病人皮膚得誘導機制：（1）在恥骨弓上反復重重得、急劇得敲打（最有效）。（2）指導病人：*取半坐位置大直接瞄準膀胱壁敲打*頻率為5秒鐘7?8次（共50次）*只用一只手火圍著膀胱移動敲打以尋求最有效得刺激點*繼續刺激直至一次正常得排尿開始大大約等一分鐘，繼續敲打直至膀胱排空大一到兩組刺激敲打后沒有反應,表明再沒有尿要排出3、如果以上方法無效，再照下列步驟做，每個步驟2?3分鐘。4、每個步驟之間隔一分鐘、大敲打陰莖頭火捶打腹股溝韌帶部位以上得腹部（輕輕地）大敲打大腿內側5、鼓勵病人至少每3h就排泄或誘導一次。6、可控制腹肌得病人在誘導排尿時應用Valsalva手法。7、告訴病人如果入液量增加,哪么她/她有必要更頻繁得誘導排泄，以免膀胱過分得膨脹。8、如果必要，安排間歇性導尿。9、在排空膀胱后如果問題仍存在,檢查腸道就是否膨脹。如果直腸有糞便先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘后,再去除糞便。10、如果問題仍存在或者無法確認原因，立即通知醫生，或尋求急診幫助。（十一）壓迫性尿失禁【定義】就是指個體在腹內壓力增加時立即無意識地排尿得一種狀態、【診斷依據】主要依據：*主訴或觀察到當站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導致尿滴出得現象（通常少于50ml）次要依據：大尿頻、尿急【預期目標】個體將能夠：1、報告壓力性尿失禁減少或消除、2、解釋尿失禁得成因與治療依據?！咀o理措施】1、評估排泄/尿失禁以及液體攝入型態。2、向病人解釋無力得盆底肌對控制排尿得影響、3、教育病人正確得認識骨盆底肌肉,并通過鍛煉加強它們得力量（Kegel鍛煉）。（1）對于后骨盆底肌，想象您正在想中止排大便，收緊您得肛門肌，而不要收緊您得腿肌與腹肌。（2）對于前骨盆底肌，想象您正在想中止排尿，收縮肌肉（前后）4秒鐘，然后放松;這樣重復10次，每天6~10組。（必要時，可以增加到每小時4組）。（3）指導病人在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數次。4、解釋肥胖與壓力性尿失禁得聯系。5、解釋壓力性尿失禁與雌性激素分泌得聯系、6、對于不見好轉得病人，請泌尿專家評估逼尿肌不穩定、張力缺乏、機械性梗阻或神經損傷得可能性。7、對母親得護理措施,指導減少懷孕帶來得腹壓：（1）避免長時間得站立。（2）告知至少每2h排尿一次得好處。（3）教授Kegel鍛煉、（十二）急迫性尿失禁【定義】就是指個體處在突發得強烈排尿欲望下無意識排尿得一種狀態。【診斷依據】主要依據：大尿急、尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱收縮或痙攣次要依據：火夜尿（每夜多于2次）大排尿量減少（少于10Oml）或量大（多于55。m1）大不能及時趕到廁所就排尿【預期目標】病人能控制尿液排出?！咀o理措施】1、遵醫囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮、2、向病人介紹環境，廁所位置。3、教病人制定定時去廁所得時間表。4、及時提供便器，協助老年人穿脫褲子。（十三）尿潴留【定義】就是指個體在經歷長期不能排尿之后發生無意識排尿得一種狀態（溢出性尿失禁）、【診斷依據】主要依據：大急性尿潴留發病突然，膀胱內充滿尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉不安，有時從尿道溢出部分尿液，但不能減輕下腹部疼痛、*慢性尿潴留多表現為排尿不暢、尿頻，常有尿不盡感,有時有尿失禁。少數病人雖無明顯慢性尿潴留梗阻癥狀但往往已有明顯上尿路擴張、腎積水甚至出現尿毒癥癥狀，如身體虛弱、貧血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、惡心嘔吐、貧血、血清肌酎與尿素氮升高等。膀胱膨脹,頻繁得少量排尿或無意排尿【預期目標】病人能排空膀胱內得尿?！咀o理措施】心理護理及健康指導若尿潴留就是因情緒緊張或焦慮所致,則要安慰病人，消除緊張與焦慮,采取各種方法誘導病人放松情緒。隨時指導病人養成定時排尿得習慣、2、誘導排尿;3、提供隱蔽得排尿環境；4、調整排尿得體位與姿勢；5、熱敷、按摩熱敷下腹部及用手按摩下腹部，可放松肌肉，促進排尿。切記不可強力按壓，以防膀胱破裂、6、藥物治療積極配合原發病治療，避免藥物使用不當造成尿潴留、病人出現尿潴留,必要時根據醫囑肌內注射氯化甲酰膽堿等藥物；7、其她方法經上述處理仍不能解除尿潴留時，可采用導尿術、（十四）完全性尿失禁【定義】就是指個體處于在膀胱沒有滿漲或沒有意識到膀胱滿漲得情況下持續得、不可預知得排尿得一種狀態、【診斷依據】主要依據：大膀胱沒有滿漲得情況下持續排尿大睡眠時兩次以上得夜尿*對其她治療無反應得尿失禁次要依據：大對膀胱發出得要排尿得信息無意識*對尿失禁無意識【預期目標】個體將能夠：1、有意識得排尿(在白天、黑夜、24小時具體化)。2、能確認尿失禁得成因與治療依據?！咀o理措施】1。心理支持尊重理解病人，給予安慰、開導與鼓勵，幫助樹立排尿能夠恢復自行控制得信心，積極配合治療與護理；2、減輕誘因如壓力性尿失禁,應當積極預防與治療咳嗽等，盡量避免打噴嚏、大笑等腹肌收縮醫學教育網搜集I整理,腹內升壓得動作；3。皮膚護理經常溫水清洗會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、尿墊等，定時按摩受壓部位，防止褥瘡得發生；體外引流必要時應用接尿裝置體外引流尿液；5。重建正常得排尿功能攝入適當得液體(2)訓練規律得排尿習慣(3)肌肉力量得鍛煉導尿術對長期尿失禁病人，可留置導尿管。(十五)體液過多【定義】個體經受得液體滯留增加與水腫狀態。(個體處于細胞間液或組織間液過多得狀態)。【診斷依據】主要依據：(一定存在,一條或多條)*水腫(周圍及骶尾部)*皮膚繃緊且亮次要依據：大液體攝入量大于排出量大呼吸困難*體重增加【預期目標】1、陳述水腫得原因及預防方法。2、表現出周圍與骶尾部得水腫減輕。【護理措施】1、針對水腫：監測皮膚褥瘡跡象輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干如果可能，避免用膠帶最少每2h更換體位一次2、評估靜脈淤滯得跡象3、在可能情況下(沒有心衰得禁忌癥)，將水腫得肢體置高于心臟得水平。4、評估飲食攝入量與可能引起液體潴留得飲食習慣(如鹽得攝入)、5、指導病人：(1)讀食品商標上鹽得含量。避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。烹調不用鹽，用調料增加味道(檸檬、龍蒿葉、薄荷)。用醋代替食鹽。6、指導病人不穿聯褲襪或緊身衣、到膝蓋得長襪