潰瘍性結(jié)腸炎Ulcerativecolitis本課目的：

1掌握潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷方法，并發(fā)癥及治療要點(diǎn)。

2了解潰瘍性結(jié)腸炎的病因及病理。本課重點(diǎn)：

潰瘍性結(jié)腸炎診斷方法及治療要點(diǎn)。

本課難點(diǎn)：

潰腸性結(jié)腸炎診斷與鑒別診斷方法。

概述

▲潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis）,在1875年由Wilks與Moxon首先報(bào)告，1920年被確認(rèn)。

▲發(fā)病

西方國(guó)家多見(jiàn)，青壯年多見(jiàn)，男女無(wú)明顯差異。我國(guó)較少見(jiàn)，近年有增加趨勢(shì)。

▲定義：

本病是一種原因不明的主要累及結(jié)腸、直腸粘膜的慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。病因?qū)W

★感染。

★遺傳：5%—15%病人與遺傳有關(guān)。3p21的ccR5★自身免疫：主要與體液免疫關(guān)，B細(xì)胞功能障礙是其免疫病理基礎(chǔ)。

★精神因素、食物過(guò)敏可能系誘因。

病因尚未完全明了。病理學(xué)

◎部位：主要累及直腸、乙狀結(jié)腸粘膜，可向上發(fā)展至全結(jié)腸，甚至末端回腸，也可向深層發(fā)展。◎病變表現(xiàn)

（1）、原發(fā)病變：隱窩炎、隱窩膿腫；

（2）表淺潰瘍形成（圓形或不規(guī)則，表面有粘液膿血）；（3）潰瘍之間炎癥相續(xù)；

（4）后期纖維組織增生。◎病變特點(diǎn)

親和性與表淺性；

彌漫性與連續(xù)性。臨床表現(xiàn)

☆消化系統(tǒng)表現(xiàn)

●腹瀉：少數(shù)僅有便秘，而無(wú)腹瀉，或腹瀉、便秘交替。一般均有腹瀉，腹瀉為結(jié)腸性（大腸性）腹瀉。特點(diǎn)如下：

糞便：量較少，糞質(zhì)多為糊狀，常混有粘液膿血，或無(wú)糞質(zhì)；粘液血便→活動(dòng)期。

大便次數(shù)：次數(shù)較多

里急后重：有

體重減輕：少見(jiàn)腹瀉晨起、餐后、站立位明顯。要親自觀察糞便（有助于診斷），養(yǎng)成良好的醫(yī)德。●腹痛：

下腹部或左下腹或沿結(jié)腸解剖部位腹痛特點(diǎn)：

多位于左下腹

陣發(fā)性絞痛（痙攣性）輕—中度

進(jìn)食加重，便后緩解

輕癥或緩解期可無(wú)腹痛，或僅為不適感

晚期可無(wú)腹痛（纖維組織增生、結(jié)腸僵直所致）●其他癥狀腹脹惡心、嘔吐納差體征

左下腹壓痛：輕、中型

壓痛、鼓腸：重、暴發(fā)型

腹膜炎：穿孔☆全身表現(xiàn)

少見(jiàn)。

發(fā)熱：急性發(fā)作期可有低到中度熱，重癥有高熱。

營(yíng)養(yǎng)不良：消瘦、貧血、低蛋白血癥☆腸外表現(xiàn)

（1）皮膚、粘膜表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑、口瘡性潰瘍及壞疽性膿皮病

（2）眼損害：結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素膜炎等（3）關(guān)節(jié)炎：結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎（為游走性關(guān)節(jié)痛，無(wú)畸形）、強(qiáng)直性脊椎炎

（4）肝病：脂肪肝、膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎等

（5）自身免疫性溶血等眼、皮膚、關(guān)節(jié)炎相對(duì)多見(jiàn)。

壞疽性膿皮病、結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎等隨病情變化而變化，強(qiáng)直性脊柱炎則不能；腸外表現(xiàn)多見(jiàn)于病程長(zhǎng)（發(fā)病一年后），且較重之患者，偶作首發(fā)癥狀。☆臨床分型及病情判斷臨床分型

$初發(fā)型：指無(wú)既往史而首次發(fā)作者

$慢性復(fù)發(fā)型：病變較局限，病情較輕，有明顯發(fā)作及緩解期。$慢性持續(xù)型：病變較廣泛，病情較重，無(wú)明顯發(fā)作與緩解期。并發(fā)癥較多，預(yù)后較差。

$急性暴發(fā)型：病變廣泛，癥狀嚴(yán)重伴全身中毒癥狀。可并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等，預(yù)后差。慢性復(fù)發(fā)型最常見(jiàn)，急性暴發(fā)型最少見(jiàn)。除暴發(fā)型外，各型之間可互轉(zhuǎn)化。病情判斷

根據(jù)病情分輕、中、重度，見(jiàn)下表。

中度介于輕、重度之間病情程度分類

癥狀 輕度 重度

局部癥狀

腹瀉?4次/天

?6次/天、水瀉或血便

肉眼血便少或無(wú)較多

腹痛較輕較重

病變范圍直、乙狀結(jié)腸廣泛或全結(jié)腸

全身癥狀

發(fā)熱無(wú)38℃以上

貧血不明顯明顯

血沉?30mm/h

?30mm/h

體重減輕不明顯明顯

并發(fā)癥

★中毒性巨結(jié)腸：少見(jiàn)，但卻極為嚴(yán)重。

急性發(fā)作期病發(fā)機(jī)理：神經(jīng)叢破壞→肌張力下降→腸擴(kuò)張。誘因

（1）抗膽堿能類或阿片類藥；（2）低鉀血癥；

（3）鋇劑灌腸。

*要求

密切觀察病情，檢查、用藥應(yīng)掌握指征。表現(xiàn)

（1）腹部高度脹氣，腸鳴音消失；腹平片：腸管高度擴(kuò)張，直徑≥10cm(正常5.5cm);

(2)全身表現(xiàn)重，高熱、脫水、循環(huán)衰竭；白細(xì)胞↑↑，核左移。

*

結(jié)果

易致腸穿孔、腹膜炎。★結(jié)、直腸癌：

1、發(fā)病率：較一般人群高5—10倍。部位：多位于降結(jié)腸、直腸，其次為橫結(jié)腸。2、病灶：可以是多中心。

3、隨訪對(duì)象：

（1）病變廣泛者；

（2）病程長(zhǎng)者；

（3）慢性持續(xù)型。★下消化道出血：有時(shí)為首發(fā)癥狀，大出血少見(jiàn)，急性發(fā)作期并發(fā)癥。

★結(jié)腸假性息肉：多見(jiàn)。

★結(jié)腸、肛周疾病：如瘺管、竇道等少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查

1、糞便檢查：

特點(diǎn)：

（1）“有”：可有紅、白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

（2）“無(wú)”：無(wú)病原微生物（鏡檢、培養(yǎng)等均無(wú)病原體）。2、結(jié)腸鏡：

（1）乙狀結(jié)腸鏡；

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)邊遠(yuǎn)山區(qū)尤為重要，因?yàn)椴∽冎饕奂爸蹦c及乙狀結(jié)腸，且簡(jiǎn)便易行，不需灌腸。

缺點(diǎn)：局限。（2）電子腸鏡：

優(yōu)點(diǎn)：可確定范圍，有助于鑒別診斷，利于隨訪；可摘除較大的假性息肉。

缺點(diǎn)：重癥不宜行，同時(shí)需清腸。（3）表現(xiàn)：

急性期：粘膜彌漫性充血水腫，血管模糊不清，可見(jiàn)淺潰瘍，上覆粘液、膿性滲出物。

慢性期：粘膜蒼白、萎縮，腸壁僵直缺乏膨脹性，可有假性息肉等。3、X線檢查：

優(yōu)點(diǎn)：可觀察范圍，與纖維結(jié)腸鏡互相補(bǔ)充。

缺點(diǎn)：時(shí)常不能定性，不能活檢，需灌腸等。表現(xiàn)：

結(jié)腸粘膜紊亂，張力高（炎癥）；腸管邊緣毛刺狀或鋸齒狀（潰瘍）；鉛管狀結(jié)腸，腸腔狹窄，結(jié)腸袋消失（纖維化）；圓形充盈缺損（假性息肉）。診斷與鑒別診斷

診斷要點(diǎn)：

有腹痛、腹瀉、糞便中帶有粘液、膿血的青壯年患者，腸鏡、X線檢查發(fā)現(xiàn)腸炎及潰瘍等表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病。排除：

多次糞便檢查除外特異性腸道感染性疾病，同時(shí)除外腫瘤、克隆氏病等。鑒別診斷

☉慢性菌痢：

I.往往有急性菌痢及治療不當(dāng)病史；

II.糞便及滲出物培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌；

III.抗菌治療有效。☉阿米巴疾病：

I.常為果醬樣大便；

II.糞便中可檢出溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊；

III.潰瘍?yōu)闈撔行裕汕旨凹樱瑵冮g粘膜正常；

IV.抗阿米巴治療有效。☉結(jié)、直腸癌：

I.老年人多見(jiàn)，病程較短，進(jìn)展較快；

II.肛門指診、X線檢查及腸鏡活檢。☉腸道易激綜合征：

臨床表現(xiàn)：大便常為粘液便，無(wú)膿血；

腸鏡及X線檢查（—）。☉克隆氏病：

可從以下幾點(diǎn)著手：

I.臨床表現(xiàn)，局部表現(xiàn)，全身表現(xiàn)；

Ⅱ.并發(fā)癥；

Ⅲ.病理變化的部位及表現(xiàn)；

Ⅳ.內(nèi)鏡表現(xiàn)；

Ⅴ.X線表現(xiàn)。治療

治療目的：控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。◆一般治療

1、飲食：

“三高”：高糖、高蛋白、高維生素。

“兩低”：低脂、低渣。2、避免誘因，如忌牛奶、防感染及情緒緊張。

3、慎用解痙藥等，以防中毒性巨結(jié)腸。◆藥物治療

1、水楊酸制劑

△柳氮磺胺吡啶（SASP）

適應(yīng)證：①輕-中度患者首選藥物；②重度患者經(jīng)激素治療緩解后的維持治

機(jī)制：

SASP在結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌作用下分解成磺胺嘧啶和5-氨基水楊酸（5-ASA），后者有抑制炎癥反應(yīng)

方法：

（I）4-6ｇ/d，病情緩解后，減半量，維持應(yīng)用1-2年；

（II）2-3ｇ/d，用2周，停1周，交替應(yīng)用1-2年。不良反應(yīng)：

（I）劑量相關(guān)性反應(yīng)：如胃腸道反應(yīng)，溶血等

（II）特異反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）；如皮疹、肝功能損害、白細(xì)胞減少等。△5-氨基水楊酸（5-ASA）

療效好，不良反應(yīng)少，但主要在小腸吸收改用緩慢釋放劑型，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有效。用法：

（I）8-12ｇ/d，至緩解后，1-1.5g/d，用1-5年；

（II）灌腸4.0L/d，4周為一療程，可用7-8療程，復(fù)發(fā)率低。△偶氮水楊酸Orsalazine（Patansa）

機(jī)制：在結(jié)腸內(nèi)裂解偶氮水楊酸→2分子5-ASA

用法：0.5，2次/d,用1年。

不良反應(yīng)：偶有腹瀉，便血等。△其它：

4-ASA、

Balsalazide，

Lpsalazide等。2、激素：

可抑制炎癥、免疫反應(yīng)及急減輕中毒癥狀，療效較好。

指征：重度及急性暴發(fā)型患者。用法：口服或靜滴或靜注，視病情選擇。注意：

I.不宜超過(guò)6——8周；

II.應(yīng)用過(guò)程中，防止繼發(fā)感染及穿孔；

III.緩解期應(yīng)用SASP維持。3、免疫抑制劑：

◎硫唑嘌呤azathioprine

在體內(nèi)代謝為→6-巰基嘌呤（6-MP），抑制免疫反應(yīng)療效尚不肯定，且不良反應(yīng)較多。指征：

I.激素依賴或不能耐受者；

II.不適用SASP者；

III.不能手術(shù)者。

用法：1.5mg/kg﹒d，用1年。◎環(huán)孢霉素ACyclosporineA：

療效好，但價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)多。4、抗生素：

急性暴發(fā)型及并發(fā)感染者應(yīng)用，不宜長(zhǎng)期使用。5、中藥治療。藥物灌腸：

病變主要局限在左側(cè)結(jié)腸者，可采用此法同治療。方法簡(jiǎn)便，可減少藥物不良反應(yīng)。方法較多

I.氫化考的松100mg+生理鹽水100ml，保留灌腸1次/日，病情好轉(zhuǎn)后2-3次/周，1-3周為一療程