特種設備作業人員考試申請表申請人：身份證號：用人單位：申請作業種類：申請作業項目和代號：申請類別：□取證□增項年月日一、基本信息申請人姓名性別身份證號照片粘貼并壓照片蓋單位公章文化程度畢業院校及所學專業聯系電話通信地址郵政編碼用人單位組織機構代碼單位地址單位聯系人及聯系電話申請作業種類申請作業項目(代號)是否委托考試機構申請辦理領證手續：□是□否工作簡歷安全教育培訓和實習情況相關材料□身份證復印件，1份（原件交驗）□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張)□學歷證明（畢業證復印件，1份，原件交驗）□安全教育和培訓證明（1份，需要時；原件交驗）□實習證明（1份）□縣級以上醫療機構體檢表（原件）□其他聲明：本人身體狀況能夠適應所申請作業項目的需要。本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。申請人(簽字)：年月日

附件1：學歷證明復印件注：學歷證明復印件即畢業證書復印件。附件2：貼貼照片處貼照片處貼身份證正面貼身份證反面附件3：特種設備作業人員體檢表姓名性別身份證號照片粘貼壓照片蓋體檢單位公章出生日期家庭住址聯系電話作業種類作業項目和類別本工種工齡工作單位郵政編碼既往病史高血壓□心臟病□癲癇□精神病□突發性暈厥□近一年內是否患有不適合本工種工作的疾病□：本人簽字以上內容由本人填寫，請在既往病史項目后的內劃“√”身高：心律：血壓：視力左眼裸視：聽力左耳：矯正：右耳：右眼裸視：色變單色識別：矯正：彩色圖案及編碼：四肢及軀干運動：畸形：內科家族病史：傳染病接觸史：心：肺：腎臟：肝臟：脾臟：其它（神經系統）：血常規心肺透視心電圖檢查（附報告單）（附報告單）其他體檢結論負責醫師簽字：體檢單位（蓋章）年月日

附件4：安全教育和培訓證明系職工，該同志按規定參加我單位組織的特種設備法律法規知識以及相關設備的專業知識和操作技能等安全和教育培訓活動，安全和教育培訓課時符合考核大綱規定要求，具備該工種考試申報條件。附：安全教育和培訓情況：事宜時間內容學時考核結果安全教育和培訓情況特此證明（加蓋公章）年月日承諾：本人及單位承諾以上內容及所附其他材料的真實性，如有虛假，由此引發的一切后果由本人及出具單位承擔。

注：根據考核大綱規定，申請場(廠)內專用機動車輛作業人員、起重機械作業人員證書的需要滿足下列要求：1.申請場(廠)內專用機動車維修人員證書的，應當在已經持有相應項目的《特種設備作業人員證》2年以上(含2年)的維修人員指導下，進行3個月以上(含3個月)的操作技能學習并經其簽字確認；或者經過專業培訓機構64學時以上(含64學時)培訓并取得證明；2.申請取得相應項目《特種設備作業人員證》的叉車司機，應當在已經持有相應項目《特種設備作業人員證》2年以上(含2年)的叉車司機指導下，進行1個月以上(含1個月)的操作技能學習并經其簽字確認；或者經過專業培訓機構64學時以上(含64學時)培訓并取得證明；3.申請取得相應項目《特種設備作業人員證》的內燃觀光車司機、蓄電池觀光車司機，應當在已經持有相應項目《特種設備作業人員證》2年以上(含2年)的相應司機指導下，進行3個月以上(含3個月)的駕駛技能學習并經其簽字確認；或者持有車型為B1以上(含B1)的《中華人民共和國機動車駕駛證》；或者經過專業培訓機構64學時以上(含64學時)培訓并取得證明。4.申請取得相應項目《特種設備作業人員證》的起重機械作業人員，應在已經持有項目的《特種設備作業人員證》2年以上（含2年）的相應作業人員指導下，進行3個月以上（含3個月）的操作技能學習并經簽字確認；或者經過專業培訓機構64學時以上（含64學時）培訓并取得證明。

附件5（限作業人員）：實習證明是我單位在職職工，在持證老師的帶領下，經過月（年）的實際操作學習，符合大綱要求且與考核項目一致，具備該工種的取證考試申請條件。特此證明（加蓋公章）年月日持證教師操作證號：持證教師簽字：承諾：本人及單位承諾以上內容及所附其他材料的真實性，如有虛假，由此引發的一切后果由本人及出具單位承擔。

附件6（限管理人員）：實習證明是我單位在職職工，經我單位核實，該員工已具有年工作的經歷，符合大綱要求且與考核項目一致，具備該工種的取證考試申請條件。特此證明（加蓋公章）年月日