改善人因績效主要內容目的基本概念“一”項基本原則“二”種錯誤類型“三”類行為及失效模式“四”種錯誤誘因事件根本原因分析方法簡介改善人因績效與根本原因分析的區別與聯系案例分析目的提前識別可能發生的人因失誤，預防人因事件發生。錯誤1號靶2號靶哪一個更好?誰具有較好的結果誰具有較好的績效射擊要領可能的改進途徑注：在沒有任何反饋信息的情況下射擊一項基本原則人是會犯錯誤的，但通過應用一定的方法可以對錯誤誘因進行管理，將事件的發生減少到最低限度。人的績效兩種錯誤類型顯性錯誤隱性錯誤二種錯誤類型二種錯誤類型（續）說明：沒有出現異常的行為并不一定就是沒有錯誤的行為具體操作也可以形成隱性錯誤同一個隱性錯誤往往可以引發多起事件與顯性錯誤相比，隱性錯誤更不易被發現，從而也更不易被糾正事件模型（用于IHP）事件人員動作隱藏的組織缺陷屏障缺陷屏障缺陷錯誤誘因錯誤誘因錯誤誘因了解并管理人的錯誤人的局限性

避免精神過度緊張記憶能力有限認為“一切正常”僅僅看到自己期望看到的現象難于發現自己的錯誤難以注意到各方面的信息易于出現錯誤的環境:任務要求超出工作人員的能力范圍不良的工作條件使工作更為困難通用的錯誤誘因組任務要求Taskdemands工作環境Workenvironment個人能力Individualcapabilities人的本性Natureofhumans任務要求匆忙（時間壓力）工作負荷重多重任務重復性工作執行無法逆轉的操作目標/角色/責任不明確缺少標準或標準不清楚個人能力工作實踐不足/第一次知識不足沒有用過的新技術不良溝通習慣“一切正?！钡膽B度/對工作掉以輕心缺少處理問題的系統方法人的本性緊張思維定勢想當然過于自信傾向于僅僅注意到自己期望看到的現象低估風險走捷徑記憶力有限人的行為分析什么是:錯誤動作?錯誤誘因?屏障缺陷?隱藏的組織缺陷?應用TWIN

來規劃工作應用TWIN

來規劃工作個人行為三類績效/錯誤模式信息處理過程感知–看、聽、觸、嗅、嘗感知思考反應思考–

發現問題、故障診斷、做出決定、進行評估行動–講話、按下按鈕、使用工具……信息處理過程（與SB、RB、KB對應）感知規則反應思考影響績效的因素一個人對任務的熟悉程度將決定他執行任務時的注意力集中程度。人總是傾向于保持精神輕松(使用最容易的績效模式).人們總是不斷地從一種行為模式轉向另一種行為模式.不同的人，對于同一項任務來說，可能處于不同的行為模式.同一項任務的不同階段，對于工作人員來說也可能屬于不同的績效模式使用電腦技能基行為開機規則基打字知識基運行過程中死機防范錯誤注意力熟悉程度防范手段:STAR操作監護唱票(疏忽)技能基防范錯誤(規則轉換缺陷)防范手段:補充/修改規程模擬機培訓開工前會遵守規程規則基注意力熟悉程度防范錯誤(智力解決不理想)防范手段:共同討論培訓-基本原理規程運行經驗知識基注意力熟悉程度錯誤減少技術三段式溝通操作監護明星自檢獨立驗證開工前會議雙重檢查報警響應經常性活動階段性活動三段式溝通提高溝通的準確性1. 發出信息：“**，請啟動1RCV001PO.”2. 接收方重復其收到的信息：“你是要我啟動1RCV001PO”3. 發收方確認接收方理解正確：“是的。”操作監護一人操作，另一人在旁觀察，確保操作正確。明星自檢停-Stop想-Think做-Act查-ReviewSTAR獨立驗證另一工作人員對已執行的操作進行獨立驗證，檢查原工作已被正確的執行。（與操作監護各有其特點，如不適用于不可逆轉的操作。）開工前會議（工作后也類似進行）分工和責任安全要求停止工作的條件已有的經驗教訓潛在的人因失誤陷阱雙重檢查另一個人對工作中的重要步驟進行檢查如反應性控制比操作監護更為正式報警響應提供響應報警的標準步驟預期的報警非預期的報警經常性活動經理/主管人員現場工作對進行監督工作活動運行值交接班工作包反饋階段性活動對選定的范圍進行自我評價大修后總結電站事件根本原因分析對新問題進行自我評估領導者行為鼓勵開放式溝通促進團隊建設發現并消除組織上存在的缺陷重視對錯誤的預防對良好的做法進行鼓領導者行為鼓勵開放式溝通領導者：要求所聽到的是需要聽到的,而不是想要聽到的。工作人員：反映領導者所需要知道的情況，而不是你認為他們想要聽到的情況。

責備一個人的錯誤無助于預防事件的再次發生。組織行為組織的雙重目標：安全

識別和消除引發人因錯誤的不安全條件，同時強化防范手段。生產

為完成組織的使命而工作。組織行為災難區事件/偏差區效益區非效益區生產安全防護事件分析技術方法過程事件模型事件人員動作隱藏的組織缺陷屏障缺陷屏障缺陷錯誤誘因錯誤誘因事件分析技術——方法變化分析/屏障分析/任務分析綜合法（原因因素圖/屏障……）兩個問題：為什么是現在，而不是以前為什么是這里，而不是別處