PAGEPAGE79《母嬰護理與保健》學習輔導說明母嬰護理與保健主要是指在婦女懷孕、生育和產后的早期全程的對妊娠、分娩婦女、胎兒、新生兒和其家人的護理。其主要任務是使學生樹立“以人的健康為中心”的護理理念,能運用護理程序,參與實施整體護理,為護理對象提供減輕痛苦、促進康復、保持健康的服務。本指南參照最新的護士執業資格考試大綱,教材內容與之配套,為學生畢業參加執業資格考試服務。配合《母嬰護理》(課程組王守軍老師主編，科學出版社出版)、《母嬰護理與保健實訓項目》、《母嬰護理與保健習題集》、《母嬰護理與保健實習手冊》等。構成母嬰護理與保健課程體系。本指南供護理專業學生學習使用。目錄項目一孕期母嬰護理與保健任務1：正常孕期母嬰護理與保健任務2：孕期并發癥母嬰護理與保健任務3：孕期合并癥母嬰護理與保健項目二分娩期母嬰護理與保健任務4：正常分娩期母嬰護理與保健任務5：異常分娩期母嬰護理與保健任務6：分娩期并發癥婦女的護理與保健項目三產褥期母嬰護理與保健任務7：正常產褥期婦女護理與保健任務8：產褥期異常婦女的護理與保健任務9：新生兒護理與保健項目一：孕期母嬰護理與保健任務1正常孕期母嬰護理與保健考試大綱單元細目要點要求正常孕期母嬰護理1.妊娠期孕婦的表現(1)早期妊娠熟悉(2)中、晚期妊娠2.胎產式、胎先露、胎方位(1)胎產式掌握(2)胎先露(3)胎方位3.產前檢查(1)檢查時間熟悉(2)首次產前檢查的內容(3)復診4.孕期保健指導指導內容熟悉§1妊娠期孕婦的表現知識點(一)早期妊娠1.概念妊娠在12周之前為早期妊娠。2.臨床表現(1)停經（Menopause）：月經周期正常且有性生活史的生育年齡婦女，一旦月經過期10天以上，應首先考慮妊娠。(2)早孕反應（Morningsickness）：半數左右婦女，在停經6周左右出現惡心、嘔吐、食欲減退和偏食，稱之早孕反應，一般在12周左右自然消失。(3)尿頻：排尿次數增加，子宮增大壓迫膀胱而引起(4)乳房：乳房增大、乳頭乳暈著色。(5)子宮增大變軟、子宮峽部極軟，雙合診時，子宮體與子宮頸似不相連，稱黑加氏征（Hegar'ssign）。3.輔助檢查(1)妊娠試驗：檢測孕婦尿中的絨毛膜促性腺激素（HCG）。(2)超聲檢查，妊娠5周時，B超即可見妊娠環。7-8周見胎心。(3)宮頸粘液檢查，只見成行的橢圓體，不見羊齒狀結晶。(4)黃體酮試驗，每日肌注黃體酮20mg，連用3天，如停藥后7日仍不來月經，可考慮妊娠。(5)基礎體溫測定，停經后高溫期持續在21天以上，妊娠可能性很大。(二)中、晚期妊娠診斷1.概念妊娠在13～27周末為中期妊娠；妊期在28周以后為晚期妊娠。2.臨床表現(1)子宮的變化：子宮增大，宮底升高，測量宮底高度來判斷妊娠周數。妊娠周數 手測子宮底高度 尺測恥上子宮底高度16周末 臍恥之間 10cm20周末 臍下1橫指 18cm24周末 臍上1橫指24cm28周末 臍上3橫指 26cm32周末 臍與劍突之間29cm36周末 劍突下2橫指32cm40周末 臍與劍突之間或略高 33cm(2)胎動：胎兒在宮腔內活動，于妊娠18～20周孕婦自覺胎動，正常胎動數每小時3～5次。(3)胎心音：妊娠20周后，臨床上可聽到胎心音，正常胎心音每分鐘120～160次。(4)胎體：妊娠24周后，在孕婦腹壁分別觸到胎體的各個部分。4.輔助檢查①超聲檢查；②胎兒心電圖。§2胎產式、胎先露、胎方位知識點(一)胎產式1.概念指胎體縱軸與母體縱軸的關系。2.分類分為縱產式、橫產式。(二)胎先露1.概念指最先進入骨盆入口的胎兒部分。2.分類頭先露、臀先露、肩先露、混合先露(三)胎方位1.概念指胎兒先露部指示點與母體骨盆的關系。2.分類§3產前檢查知識點(一)檢查時間產前檢查時間應從確診為早孕開始，除了解軟產道及生殖器官有無異常外，必須測量血壓檢查心肺，測尿蛋白及尿糖。經全面檢查未發現異常者應于妊娠20周起進行產前系列檢查，于妊娠20-36周期間每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次，在正常情況下全部的妊娠過程產前檢查不少于9次。凡屬高危孕婦，應酌情增加產前檢查次數。(二)首次產前檢查的內容1.病史(1)年齡年齡過小容易發生難產；年齡過大，特別是35歲以上的初孕婦，容易并發妊高征，產力異常和遺傳病兒、先天缺陷兒。(2)職業接觸有毒物質、高溫作業的孕婦，妊娠期應調換工作。(3)預產期的測算(expecteddateofconfinement,EDC)問清末次月經日期，推算預產期。推測方法是按末次月經第一日算起，月份減3或加9，日數加7。例如末次月經第一日是公歷2001年10月21日，預產期應為2002年7月28日。如月經不準或哺乳期未行經婦女，則根據早孕反應出現的日期、胎動開始時間、宮底高度、B超測量胎兒雙頂徑加以估計。(4)月經史及孕產史詢問初潮年齡，了解月經周期有助于預產期推算的準確性，月經周期長者的預產期需相應推遲。若為經產婦，應了解有無難產史、死胎死產史、分娩方式及產后出血史，并問清末次分娩或流產日期，還應了解新生兒情況。(5)既往史了解有無高血壓、心臟病、肝腎疾病等病史，注意其發病時間及治療情況，并了解作過何種手術。(6)家族史詢問家族有無高血壓、糖尿病、與遺傳有關的疾病。(7)本次妊娠過程了解妊娠早期有無早孕反應、病毒感染及用藥史；胎動開始時間；妊娠過程中有無陰道流血、頭痛、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。2.身體檢查(1)全身檢查測身高、體重了解孕婦營養狀況，有無水腫等。妊娠后期每周體重增加不應超過0.5kg。超過者多有水腫或隱性水腫，每次檢查均記錄。檢查心臟有無病變；乳房發育情況，乳頭大小及有無凹陷；測血壓，孕婦正常時不應超過140/90mmHg，或與基礎血壓相比不超過30/15mmHg，觀察水腫情況，孕婦僅膝下或踝部水腫經休息后消退，則不屬異常。(2)產科檢查包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查。1）腹部檢查孕婦排尿后取仰臥位，頭稍墊高，雙腿略屈曲分開，使腹肌放松，檢查者站在孕婦右側。①視診：注意腹形及大小，有無妊娠紋、手術瘢痕及水腫。②觸診：注意腹壁肌緊張度，了解羊水多少。用手測宮底高度，用軟尺測恥上子宮長度及腹圍值。用四步觸診法(fourmaneuversofLeopold)檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎位及胎先露是否銜接。③聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心在臍右（左）下方；臀先露時，胎心在臍右（左）上方。聽診胎心音時要注意其節律與速度，并注意有無臍帶雜音。當觸診確定胎背位置有困難時，可借助胎心音和胎先露綜合分析后判斷胎位。2）骨盆測量骨盆大小及形狀是決定胎兒能否經陰道分娩的重要因素，測量骨盆方法可分為兩種：①骨盆外測量(extenalpelvimetry)法：對骨盆大小及形狀作出間接判斷。用骨盆測量器測量以下徑線：a.髂棘間徑(interspinaldiameter,IS)：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23-26cmb.髂嵴間徑(intercristaldiameter,IC)：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm以上兩徑線間接推測骨盆入口橫徑長度。c.骶恥外徑(extemalconjugate,EC)：孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯合上緣中點的距離，正常值為18-20cm。第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩(Michaelisrhomboid)的上角。或相當于兩髂嵴連線中點下1.5處。此線間接推測骨盆入口前后徑長度，是骨盆外測量中最重要徑線d.坐骨結節間徑(transverseoutlet,TO)或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結節內側緣的距離，正常值為8.5-9.5cm。也可用檢查者拳頭測量，如其間能容納成人手拳，則大于8.5cm，屬正常，此徑線直接測出e.出口后矢狀徑(posteriorsagitaldiameterofoutlet)：為坐骨結節間徑中點至骶骨尖端的長度。正常值為8-9cm。出口后矢狀徑與坐骨結節間徑之和>15cm②骨盆內測量(intemalpelvimetry)法：經陰道測量骨盆內徑能較準確地測知骨盆大小，適用于骨盆外測量有狹窄者。在妊娠24周以后會陰較松弛且不易引起感染時進行。測量時，孕婦取仰臥截石位，外陰部需要消毒。檢查時將示、中指伸入陰道。從恥骨聯合下緣至骶岬上緣中點的距離為骶恥斜徑（對角徑），正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2cm3）陰道檢查孕婦在妊娠早期初診時均應行陰道檢查，以了解產道、子宮及附件情況，及時發現異常。妊娠最后1個月內以及臨產后，則應避免不必要的陰道檢查。4）繪制妊娠圖(pregnogram)將檢查結果填于妊娠圖中，以后每次產前檢查時各數值均作記錄，連成曲線，觀察動態變化，可以及早發現孕婦或胎兒的異常情況。3.輔助檢查除常規檢查血象、血型和尿常規外，還應根據具體情況作下列檢查：(1)肝功能、乙肝抗原抗體測定，以及心電圖等項目的檢查。(2)B超了解胎兒發育、羊水量、胎盤附著位置，胎兒有無明顯畸形等。(3)對有死胎死產史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病病例，應測孕婦血甲胎蛋白值，羊水細胞培養行染色體核型分析等.(三)復診了解前次產前檢查后有何不適，以便及早發現異常，內容包括1．詢問前次產前檢查后，有無異常情況出現如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動異常等，有異常應及時與醫師聯系，并給予相應處理。2．測體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復查有無蛋白尿。3．復查胎位，聽胎心音，測量宮高、腹圍了解胎兒大小、判斷是否符合妊娠周數。§4孕期保健指導指導內容目的主要是使孕婦了解自我護理的內容，知道產前檢查的意義和重要性。1.癥狀護理(1)惡心、嘔吐避免空腹或過飽。(2)水腫和下肢靜脈曲張抬高下肢,增加靜脈回流。(3)尿頻、尿急有尿液及時排空，不能忍。(4)便秘定時排便，增加飲水量，多吃水果、蔬菜等含纖維素多的食物。2.心理護理告訴孕婦母體是胎兒生活的小環境，孕婦的生理和心理活動都會波及胎兒，要保持心情愉快輕松。3.健康教育(1)異常癥狀的判斷出現異常，如白帶異常、腹痛等，應立即就診。(2)營養指導：

①熱量應考慮糖、蛋白質、脂肪所占的比例。

②蛋白質妊娠晚期每日增加15克為宜。

③礦物質注意鈣、鐵、碘的攝入。

④維生素注意維生素A、C、B、D的攝入。(3)衣著與個人衛生孕婦衣服應寬松、柔軟、舒適、冷暖適宜。不宜穿高跟鞋，以免重心前移，使腰椎過度前屈，以致腰背疼痛。應選擇輕便、寬松、軟底的低跟鞋，行動時以便安全舒適。經常洗澡（以淋浴為宜），勤更換內衣，不宜長時間使用衛生護墊。

(4)睡眠與休息妊娠晚期可適當減輕工作量，保證足夠睡眠，除了保證每晚8～9小時的睡眠外，中午應有1～2小時午休。臥床時取左側位。

(5)胎教胎教是有目的、有計劃地為胎兒的生長發育實施最佳措施。現代科學技術對胎兒的研究發現，胎兒有感覺，對刺激有反應，24周后胎兒就有聽覺。因此，有人提出兩種胎教方法：一種是對胎兒進行撫摸訓練，激動胎兒的活動積極性；另一種是對胎兒進行音樂訓練。

(6)孕期自我監護胎心音計數和胎動計數是監護胎兒宮內情況的一種重要手段。(7)乳房的護理妊娠期乳房增大，上衣不宜過緊。自妊娠6個月開始，每日用溫水及肥皂水清洗乳頭及皮膚的皺摺處，以除污垢。每日以手指輕輕揉捏乳頭數分鐘，以增加皮膚的韌性，防止哺乳時發生皸裂，并及時糾正平坦和內陷乳頭。在妊娠7個月后的孕婦中進行宣教和指導，日的為增加乳房血液循環，促進乳腺發育。指導用手掌側面輕按乳房壁，露出乳頭，并圍繞乳房均勻按摩，每日一次。(8)孕婦安全妊娠期應避免接觸有害物質，如有毒的化學物質、放射性物質等。吸煙和飲酒已經被證明對孕婦有害。孕期吸煙可引起流產、早產、死胎及新生兒低體重。飲酒可致胎兒顱腦、四肢及心血管缺陷，并可有低體重、智力低下等。(9)性生活指導：妊娠期前3個月及末3個月，均應避免性生活。(10)活動妊娠期進行適當的運動，可以增加舒適感并為分娩作好準備。但不要進行劇烈的運動，如跑、跳、打球等，以防流產、早產、胎盤早剝等意外。散步是最適宜的運動。(11)定期測量體重，監測胎兒發育情況早期妊娠體重共增加1～2kg，妊娠中期至未期，每周增加不少于0.3kg，不大于0.5kg。(12)藥物的使用妊娠前2個月是胚胎器官形成時期，有些藥物可直接作用胚胎，對胚胎產生毒害而致流產，畸形。致胎兒畸形的藥物取決于藥物毒性，胎兒體內的血藥濃度和用藥時間。此外，用藥方法不當、時間過長也可給胎兒帶來危害。抗生素類藥物如鏈霉素可影響第8對腦神經，引起神經性耳聾；抗糖尿病藥物有致畸作用。孕婦用藥要慎重，在醫生的指導下合理用藥。(13)用物準備①母親的用物準備包括：足夠的消毒衛生巾、內褲，合適的乳罩，數套替換的內衣，吸奶器。②新生兒物品準備：新生兒皮膚柔嫩，易受損傷，故衣被、尿布選用質地柔軟、吸水、透氣性好、便于洗滌、消毒的純棉織品為好，新生兒及嬰兒的衣服應寬大，便于穿脫，衣縫應在正面，以防摩擦嬰兒的皮膚。嬰兒衣物宜用柔和、無刺激性的肥皂和清潔洗滌劑洗滌。此外還要準備嬰兒包被、毛巾、梳子、圍嘴、爽身粉、溫度計等。對不能進行母乳喂養者，還要準備奶瓶、奶粉、奶嘴等。(14)產前運動妊娠期間運動的目的為了是減輕身體的不適，增強腹肌及盆底肌肉的張力，使分娩順利，產后身體迅速有效地恢復。(15)分娩先兆的判斷：臨產前24～48小時，孕婦出現陰道少許血性分泌物，如陰道突然有液體流出，應立即送往醫院。核心提示產前檢查是孕期保健的關鍵，是對孕婦和胎兒的健康進行預測和監護的重要步驟，主要包括全身檢查和腹部檢查，其中腹部檢查是比較重要的內容，特別是腹部的四步觸診法和骨盆外測量，利用這兩項方法可幫助我們了解子宮大小、胎產式、胎先露、胎位及胎先露是否銜接，還可以推測出骨產道是否允許胎兒順利通過。定期對以上情況進行了解可以幫助我們更準確、及時地進行個性化護理。幫助孕婦及其家屬了解健康教育的內容是保障母嬰安全、順利地渡過孕產期以及提高質量生活的有力措施。任務2孕期并發癥母嬰護理與保健考試大綱單元細目要點要求異常妊娠病人的護理1.妊娠早期出血性疾病(1)流產的概念、病因、主要癥狀、類型、臨床表現、治療原則熟悉(2)異位妊娠的概念、發生部位、常見原因、結局及治療原則(3)妊娠早期出血性疾病的護理掌握2.妊娠晚期出血性疾病(1)前置胎盤的概念、分類、臨床表現及治療原則熟悉(2)胎盤早剝的概念、分類、臨床表現及處理原則(3)妊娠晚期出血性疾病的護理掌握3.妊娠期高血壓疾病(1)概念、高危因素、基本病理變化、臨床表現及治療原則熟悉(2)護理掌握4.羊水過多(1)概念、分類、臨床表現及處理原則了解(2)護理熟悉5.早產(1)概念、臨床表現及治療原則掌握(2)護理6.過期妊娠(1)概念掌握(2)臨床診斷及處理了解(3)護理掌握7.高危妊娠(1)概念熟悉(2)高危兒的認定了解(3)護理掌握§1妊娠早期出血性疾病一、知識點主要包括流產和異位妊娠。(一)流產1.概念妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者,稱流產。根據發生時間分早期流產(流產＜12w)和晚期流產(12w≤流產＜28w)。又分為自然流產和人工流產。本節介紹自然流產。2.病因染色體異常是流產的主要原因。接觸環境有害物質如砷、鉛、苯、甲醛、放射線、噪音及高溫,母體全身疾病如感染、嚴重貧血、心、肝、腎疾病,生殖器官畸形、盆腔腫瘤,黃體功能不足、甲低,創傷(手術、外傷)等均可導致流產。3.癥狀主要癥狀是停經后陰道流血和下腹痛。早期流產一般先有陰道流血,后有腹痛。晚期流產常常先有腹痛,后有陰道流血。4.臨床類型根據發展過程分為先兆流產、難免流產、不全流產、完全流產。還包括稽留流產、習慣性流產、流產合并感染三種特殊類型。5.臨床表現(1)先兆流產停經,少量陰道流血,下腹部輕微脹痛或無腹痛。婦科檢查：宮頸口未開,子宮大小與停經月份相符,妊娠試驗陽性,B超提示胚胎存活,如出血停止,腹痛消失,則妊娠繼續。(2)難免流產流產已不可避免,陰道流血增多,下腹痛加劇,宮口已開,子宮符合妊娠月份(破水者子宮小于停經月份)。B超提示胚胎死亡。(3)不全流產：指妊娠產物部分排除體外,部分組織殘留于宮腔,陰道出血多或持續不止,易導致休克,宮口已開,有時可見胎盤組織堵塞宮頸口,子宮小于停經月份。(4)完全流產指妊娠產物已完全排出,陰道出血停止,子宮口關閉,子宮恢復正常大小。(5)嵇留流產指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內尚未自然排出者。可有先兆流產癥狀,胎動消失。宮口關閉,子宮小于停經月份不符(6)習慣性流產指自然流產連續三次或三次以上者。(7)流產感染流產過程中,若陰道流血時間過長,有組織殘留于宮腔內,有可能引起宮腔感染,嚴重時擴展到盆腔、腹腔甚至全身,并發盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。各類型流產的主要臨床表現及鑒別見表7-1。表7-1各類型流產的主要臨床表現6.治療原則(1)先兆流產保胎。無胚胎異常、胎兒存活者,注意監測癥狀、B超及HCG變化。(2)難免流產盡早使胚胎、胎盤組織完全排出。早期行刮宮術；晚期用縮宮素、米索引產等。(3)不全流產立即刮宮或鉗刮,有休克者抗休克同時刮宮。(4)完全流產不做特殊處理。(5)稽留流產行凝血功能檢查。①凝血正常者,用雌激素治療5日,增加子宮肌對縮宮素的敏感性,子宮小于12周者行刮宮術,子宮大于12周者用縮宮素或米索引產；②凝血異常者,先糾正凝血功能,再做處理。(6)習慣性流產詳細檢查明確病因。早期補充黃體酮或HCG至10周或超過以往流產的月份；宮頸內口松弛者于孕14～18周行“宮頸內口環扎術”并于分娩前拆線。(7)流產感染原則是積極控制感染,盡快清除宮內殘留物。出血不多,先抗感染再行清宮；出血多時,抗感染抗休克的同時行清宮術。嚴禁搔刮宮腔。膿腫時手術引流,必要時切除子宮。(二)異位妊娠1.概念及發生部位受精卵著床于子宮體腔以外,稱異位妊娠,習稱宮外孕。可發生在輸卵管、卵巢、腹腔、子宮頸等部位,以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠以壺腹部最多,其次為峽部,傘部和間質部最少。2.病因慢性輸卵管炎最常見。另外,輸卵管手術、宮內節育器避孕失敗而受孕、輸卵管發育不良、輸卵管功能異常、輔助生殖技術等也是異位妊娠的原因。3.臨床表現(1)停經。(2)腹痛為主要癥狀。為突感下腹部一側撕裂樣疼痛,伴惡心、嘔吐；因盆腔積血較多時可有肛門墜脹感,嚴重者為全腹疼痛,血液刺激膈肌時疼痛可放射至肩胛部。(3)陰道出血多為不規則點滴出血。(4)暈厥與休克與陰道出血不成正比。(5)腹部檢查下腹部有明顯的壓痛、反跳痛,尤以患側為劇。若出血較多時,叩診有移動性濁音。個別患者下腹部可觸及包塊。(6)盆腔檢查宮頸舉痛或搖擺痛為輸卵管妊娠的主要體征之一。后穹窿飽滿,有觸痛。子宮稍大(與停經月份不符)、較軟。出血多時,子宮有漂浮感。患側附件區、子宮后側方或在子宮直腸陷窩可觸及包塊。(7)輔助檢查陰道后穹窿穿刺是一種即簡單又可靠的診斷方法,若抽出暗紅色不凝固血,可診斷腹腔內有積血；妊娠試驗陽性對異位妊娠診斷有一定價值；B超檢查若宮腔內未見孕囊而在宮旁見低回聲區或孕囊提示宮外妊娠可能；子宮內膜病理檢查,若僅見蛻膜未見絨毛有助于異位妊娠的診斷；腹腔鏡檢查適用于尚未破裂或流產的早期患者。4.結局①輸卵管妊娠流產；②輸卵管妊娠破裂；③陳舊性宮外孕；④繼發腹腔妊娠。5.治療原則以手術治療為主,出血多、休克的急癥病人,在積極糾正休克的同時急癥手術。非手術治療適合于出血少或無明顯內出血者,包括中醫治療和化學藥物治療。二、妊娠早期出血性疾病的護理1.護理評估(1)健康史疑流產者,評估病人有無過度吸煙或飲酒、是否接觸鉛、汞等、X線等,有無外傷、既往是否有過流產,疑輸卵管妊娠者,詢問有無慢性盆腔炎及婦科手術病史。(2)身體狀況及輔助檢查了解病人停經的時間及陰道出血的時間、出血量、腹痛情況。觀察其神智、面色及有無組織物排出。測量生命體征。檢查下腹部有無壓痛、反跳痛及移動性濁音。2.護理診斷／問題(1)組織灌流改變與失血有關。(2)有感染的危險與失血、宮內有組織殘留、手術有關。(3)焦慮與恐懼與出血多危及生命有關。(4)潛在并發癥：出血性休克、感染。3.護理措施(1)急性出血患者重點是配合醫生積極搶救休克、準備手術、控制出血。1)急癥護理休克者立即取平臥位、吸氧、保暖。建立靜脈通道、輸液,做好輸血準備、盡快補充血容量糾正休克。2)做好術前準備對難免流產及不全流產的孕婦,做好清宮術前手術器械及用物準備,術中積極配合醫生完成手術過程。異位妊娠囑孕婦禁食,迅速完成術前準備,如備皮、放置尿管、術前給藥,護送病人進手術室,并向手術室護士介紹情況。3)遵醫囑用藥。4)病情觀察嚴密觀察生命體征、識狀、四肢溫度、皮膚顏色及腹痛變化；注意有無胚胎排出；若出血多或有組織排出,應報告醫生。(2)防治感染墊消毒會陰墊；保持會陰清潔,每日擦洗會陰2次；遵醫囑用抗生素。(3)生活護理1)先兆流產保胎者流血期間囑病人臥床休息,將日常用品放在病人隨手可及之處以便于拿取。2)異位妊娠保守治療者目前主要采取中醫治療及MTX治療。絕對臥床休息,加強營養,糾正貧血,給予半流飲食,保持大便通暢。密切觀察病情變化,監測血β-HCG及B超,如出血量增多,腹痛加劇等,應立即報告醫生,必要時改手術治療。(4)心理護理安慰病人,解除其恐懼和焦慮心理,使其能以正常的心態接受此次妊娠失敗的現實,并講述有關常識,提高患者的自我保健意識。(5)健康教育1)先兆流產保胎者囑孕婦增加營養,適當休息,避免過累,避免外傷,保持情緒穩定。出院后應定期做產科檢查,流血淋漓不斷、量多、腹痛、發熱及時就診。2)清宮術后禁止盆浴及性生活1個月,以防感染。3)指導避孕再次受孕至少6個月以后,指導病人為下次妊娠做準備。核心提示妊娠早期出血主要包括流產和異位妊娠。癥狀包括停經、陰道流血、下腹痛,妊娠實驗陽性。前者是外出血,表現與陰道流血量成正比,B超有子宮內妊娠征象；后者是腹腔內出血,最主要癥狀是腹痛,表現與陰道流血量不成正比,B超有子宮外妊娠征象。出血多時可有休克表現。重點評估內出血、生命體征、意識狀態、皮膚顏色和溫度、尿量等。不要僅以陰道出血多少來判斷病情的輕重,更應以全身情況作為主要評估指標。配血、輸血補充血容量糾正休克是護理的重點和共同點,通過及時治療和精心的護理可降低其危險性,保障母兒安全。§2妊娠晚期出血性疾病一、知識點主要包括前置胎盤和胎盤早剝。(一)前置胎盤1.概念孕28周后胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口,其位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤。2.分類分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤。3.臨床表現(1)主要癥狀妊娠晚期或臨產時,突發性、無誘因、無痛性陰道流血是典型癥狀；貧血、休克；胎位異常。(2)并發癥產后出血；植入性胎盤；貧血及感染；圍生兒預后不良。4.治療原則抑制宮縮,止血、糾正貧血及預防感染。(二)胎盤早剝1.概念妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱胎盤早剝。2.病理類型胎盤早剝基本病理變化為底蛻膜出血。分為顯性、隱性及混合性出血3種類型。(1)顯性出血胎盤后血液沿著胎膜與子宮壁之間,從宮頸經陰道向外流出。(2)隱性出血胎盤后血液不能外流而積聚胎盤與子宮壁之間形成血腫,使宮底逐漸升高。(3)混合性出血血液在胎盤后越積越多,可沖開胎盤邊緣經宮頸向外流出者。血液向羊膜腔內滲透,使羊水呈血性；血液滲入子宮肌層,甚至達漿膜層時,子宮表面呈藍色淤斑,稱子宮胎盤卒中。嚴重剝離時,組織釋放凝血活酶,進入母體循環內,激活凝血系統,導致彌漫性血管內凝血(DIC)發生產后大量出血。3.臨床表現妊娠晚期突發的持續性腹痛和陰道出血是胎盤早剝主要癥狀。胎盤早剝最常見于重度妊娠期高血壓疾病。(1)=1\*ROMANI度胎盤剝離面＜胎盤面積的1/3。主要癥狀:陰道出血,量較多,暗紅,伴輕度或不伴腹痛,貧血程度與外出血相符。腹部檢查:腹部壓痛不明顯。子宮大小與妊娠月份相符,胎位清楚,胎心率多正常。(2)=2\*ROMANII度胎盤剝離面1/3左右。主要癥狀:突發的持續性腹痛,腰酸,腰背痛,程度與胎盤后積血量正相關,嚴重時伴惡心嘔吐及休克表現。以內出血為主,貧血程度與外出血不相符。腹部檢查:子宮硬,壓痛,以胎盤剝離處最為顯著。(3)=3\*ROMANIII度剝離面＞胎盤面積的1/2。主要癥狀:休克,子宮板樣硬,宮底明顯升高,胎兒死亡。(4)并發癥彌散性血管內凝血、產后出血、急性腎功能衰竭、羊水栓塞。4.治療原則胎盤早剝一旦確診,應積極終止妊娠。終止妊娠方式應根據患者具體情況選擇。二、妊娠晚期出血性疾病的護理1.大出血需立即終止妊娠者(1)立即開放靜脈通道,在輸血輸液糾正休克的同時作好終止妊娠準備工作(參見本單元妊娠早期出血性疾病的護理)及新生兒的搶救工作。(2)預防產后出血、感染和腎衰竭等并發癥。胎兒娩出后,應立即給予宮縮劑、按摩子宮以促進宮縮,使用抗生素,監測生命體征和尿量。(3)需剖宮產者做好手術的準備工作,經陰道分娩者行人工破膜,胎盤早剝者用腹帶包裹腹部,靜脈滴注縮宮素。2.期待療法目的是在保證母體安全的前提下,等待胎兒達到或接近足月以提高胎兒存活率。適用于陰道出血量不多,全身情況良好,胎兒存活,妊娠不滿36周的前置胎盤患者。護理措施如下：(1)一般護理絕對臥床休息,取左側臥位。加強營養指導,高蛋白、高維生素飲食,并給予足夠水分。減少刺激,嚴禁肛查。(2)病情觀察嚴密觀察生命體征,注意陰道流血情況。觀察胎心的變化,必要時胎心監護,并指導病人自測胎動。(3)治療配合1)遵醫囑用藥①抑制子宮收縮,常用硫酸鎂靜脈滴注；②抗生素預防感染；③止血；④促胎兒肺成熟,如反復出血,孕周已達35～36周,需提前終止妊娠者,用地塞米松促胎兒肺成熟；⑤糾正貧血。2)做好配血、備血準備,并備好搶救藥品、儀器。3)間斷吸氧,3次/天,20～30分鐘/次,以增加胎兒供氧。(4)心理護理幫助病人解除恐懼心理,告訴病人出血的原因及治療方案,使病人能夠精神放松,配合醫護治療。(5)健康教育加強孕期的管理和宣傳,防止多產,避免多次人工流產、引產而造成宮腔感染,減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎。在妊娠期無論什么原因引起出血,不管出血多少,都應立即去醫院檢查治療,確保母子平安。核心提示妊娠晚期出血主要包括前置胎盤及胎盤早剝。妊娠晚期或臨產時無痛性陰道流血是前置胎盤典型癥狀；妊娠晚期突發的持續性腹痛和陰道出血是胎盤早剝主要癥狀。B超檢查是診斷的安全可靠方法。胎盤早剝最常見于重度妊娠期高血壓疾病。兩者均易并發產后出血和休克,胎盤早剝還易發生彌散性血管內凝血、急性腎功能衰竭。胎盤早剝和出血多的前置胎盤要在搶救休克同時終止妊娠；出血少、不足月的前置胎盤應采取期待療法。§3妊娠期高血壓疾病一、知識點(一)妊娠期高血壓疾病的概念、高危因素、基本病理變化、臨床表現及治療原則1.概念妊娠期高血壓疾病妊娠特有的疾病。多發生在妊娠20周后,臨床以高血壓,蛋白尿和水腫為主要表現,嚴重時出現抽搐,昏迷導致母兒死亡。是導致孕產婦死亡的重要疾病之一。2.高危因素高危因素有初產婦、年齡＜18歲或＞40歲、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、雙胎、羊水過多、抗磷脂綜合征、血管緊張素基因T235陽性、營養不良、低社會經濟狀況等。3.基本病理變化全身小血管痙攣→全身各系統、臟器灌流減少。小動脈痙攣→造成管腔狹窄→周圍阻力增大→毛細血管內皮細胞損傷→通透性增加→體液和蛋白滲漏。4.分類及臨床表現妊娠期高血壓疾病分類和主要臨床表現,見表7-2。表7-2妊娠期高血壓疾病分類和主要臨床表現分類臨床表現妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg,妊娠期首次發現,并于產后12周內血壓恢復正常；尿蛋白(—)；患者可伴有上腹部不適或血小板減少,產后方可確診。子癇前期輕度BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現；尿蛋白≥300mg/24h(＋)。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀子癇前期重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(＋＋)；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100×109子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白,若出現蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加,血壓進一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后(1)高血壓是指持續血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,血壓升高至少應出現兩次以上,間隔≥6小時。(2)蛋白尿以24小時尿蛋白定量≥300mg或至少間隔6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性＋)。當尿蛋白5g/24h定義為尿蛋白(++++)；蛋白尿的多少標志著妊高征疾病的嚴重程度。(3)水腫體重異常增加是常見首發癥狀,孕婦體重突然增加≥0.9kg/周或2.7kg≥月是子癇前期的信號。水腫特點：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫,休息后不緩解。水腫分度：+：膝以下,++：延及大腿,+++：延及外陰及腹壁,++++全身水腫或伴腹水。(4)子癇抽搐前驅癥狀短暫,發展迅速。表現為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬,很快發展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節律的肌肉收縮和緊張,持續約1～1.5分鐘,其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止,呼吸恢復,但患者仍昏迷,最后意識恢復,但易激惹、煩躁等。(5)輔助檢查1)血液檢查可有紅細胞比容升高、血粘度增高、凝血功能異常等。2)尿液檢查尿比重(≥1.020提示尿液濃縮)、尿常規、尿蛋白等。尿蛋白的檢查在子癇前期患者應2日一次。3)肝腎功能ALT、AST升高、白蛋白降低,白/球蛋白比值倒置等；血清肌酐、尿素氮、尿酸升高,肌酐升高與病情嚴重程度相平行。4)眼底檢查視網膜小動脈痙攣變細、視盤水腫、視網膜出血等。5)其它心電圖、血氣分析、電解質和胎兒情況等檢查5.治療原則爭取母體可完全恢復健康；胎兒生后可存活；以對母兒影響最小的方式終止妊娠。(１)妊娠期高血壓可住院或在家治療。包括休息(取左側臥位)；鎮靜(可用地西泮)；密切監護母兒狀態,如測血壓1次/日、尿蛋白1次/2日；間斷吸氧；攝入足夠蛋白質、維生素、鈣。嚴重水腫者限制食鹽攝入。(２)子癇前期應住院治療,防止子癇及并發癥發生。治療原則為休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿,密切監測母胎狀態及適時終止妊娠。(3)子癇控制抽搐,糾正缺氧和酸中毒,控制血壓,抽搐控制后終止妊娠。具體措施有：1)控制抽搐,降低顱壓。2)血壓過高時給予降壓藥。3)糾正缺氧和酸中毒。4)終止妊娠抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發性高血壓治療效果較好者,可適當延長孕周,但須嚴密監護孕婦和胎兒。5)加強護理保持環境安靜,避免聲光刺激；吸氧,防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷；有條件者心電監護,密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應保留導尿管監測)等。6)防治并發癥早發現心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發癥,并積極處理。二、護理1.用藥護理(1)解痙藥物首選硫酸鎂,可控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度先兆子癇發展成為子癇。可靜脈給藥結合肌內注射。①靜脈給藥首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖20ml中,緩慢靜脈注入,5～10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注,滴速為1～2g/小時；②根據血壓情況,決定是否加用肌內注射,用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1～2次。每日總量為25～30g,用藥過程中可監測血清鎂離子濃度。毒性反應(1.7～3mmol/L,＞3mmol/L中毒)：膝反射減弱或消失,全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清,嚴重者可出現呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。注意事項①定時檢查膝腱反射是否減弱或消失；②呼吸每分鐘不少于16次/min；③尿量每小時不少于25ml；④備鈣劑；⑤有條件時監測血鎂濃度；⑥腎功能不全時應減量或停藥現硫酸鎂多靜脈用藥。(2)鎮靜常用地西泮。具有較強的鎮靜、抗驚厥、肌肉松弛作用,對胎兒及新生兒的影響較小。冬眠藥物(哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg)可廣泛抑制神經系統,有助于解痙降壓,控制子癇抽搐,估計6小時內分娩者禁用。(3)降壓藥物對于血壓≥160/110mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者,以及原發性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者,須應用降壓藥物。(4)擴容一般不主張應用擴容劑,僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血,可選用人血白蛋白、血漿、全血等。(5)利尿一般不主張應用利尿藥物,僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋噻米、甘露醇等。心力衰竭禁用甘露醇。2.終止妊娠的準備工作及母兒搶救適時終止妊娠是處理妊高征主要措施之一。(1)終止妊娠指征①子癇前期患者經積極治療24-28小時仍無明顯好轉者；②子癇前期患者孕周已超過34周；③子癇前期患者孕齡不足34周,胎盤功能減退,胎兒已成熟者；④子癇前期患者,孕齡不足34周,胎盤功能減退,胎兒尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑤子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。(2)終止妊娠的方式①引產病情控制后,宮頸條件成熟,短時間內可經陰道分娩。第一產程嚴密觀察進展、第二產程縮短產程、第三產程預防產后出血,一旦出現病情加重或產程延長立即剖宮產；②剖宮產適用于有產科指征者、宮頸條件不成熟,不能在短時間內經陰道分娩、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。(3)護理1)手術分娩者,應作好術前準備、術后護理。2)陰道分娩者,要密切觀察產程變化,新生兒按高危兒護理。3)配合醫生做好母兒搶救工作。3.必要時吸氧持續低流量吸氧,流量1～2L/min。4.病情觀察(1)觀察生命體征的變化,每4小時測血壓1次。有條件者使用監護儀。(2)加強胎心監護。觀察有無陰道出血、腹痛等癥狀。(3)觀察尿量的變化,記錄出入量。5.子癇護理子癇為妊高征的嚴重階段,直接關系到母兒安危。護理工作應注意以下幾點：(1)遵醫囑用藥控制抽搐常用硫酸鎂2.5～5g加入25%葡萄糖靜脈推注(≥5分鐘),續之以1～2g/h的速度靜脈滴注。(2)單間專人護理保持病房環境的安靜,減少一切刺激(如聲、光),有利于孕婦睡眠。(3)做好搶救物品的準備工作,配合醫生進行緊急處理。(4)保持輸液管道通暢,子癇發作時,應將病人頭偏向一側。必要時用舌鉗將舌拉住,防止舌后堵塞呼吸道,造成窒息。注意及時吸出鼻腔和口腔分泌物。(5)昏迷者,應禁食禁水,取出義齒,加強口腔護理。(6)吸氧持續低流量吸氧,流量1～2L/min。(7)保留尿管,詳細記錄出入量。6.健康教育(1)孕婦每周測體重2次,如體重每周增加超過0.5Kg者,應注意有無隱性水腫。(2)加強產前檢查,減少一切不良刺激,如情緒緊張、勞累或思想壓力過大,都會影響血壓的變化。正確對待目前的事實,消除不必要的顧慮。核心提示妊娠期高血壓疾病妊娠期特有、高血壓、蛋白尿為其特點,并以其為分類依據,全身小血管痙攣為其基本病理生理變化。子癇前期治療原則：休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿,密切監測母胎狀態及適時終止妊娠。解痙首選硫酸鎂,可控制子癇抽搐及防止再抽搐。注意檢查膝腱反射、監測呼吸、尿量、備鈣劑。§4羊水過多一、知識點(一)概念、分類、臨床表現及處理原則1.概念與分類凡在妊娠期羊水量超過2000mL者稱為羊水過多。多數孕婦羊水增多較慢,在校長時期內形成,稱為慢性羊水過多；少數孕婦在數日內羊水急劇增加,稱為急性羊水過多。2.病因約20%～50%合并胎兒畸形,其中以中樞神經系統和上消化道畸形最常見。多胎妊娠、孕婦和胎兒的各種疾病,如糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴重貧血等,可引起羊水過多。約30%原因不明。3.臨床表現(1)急性羊水過多少見,多發生在妊娠20～24周,由于羊水急劇增多,數日內子宮迅速增大,出現呼吸困難,不能平臥,甚至紫紺,孕婦表情痛苦,腹部疼痛。引起下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。(2)慢性羊水過多約占98%,多發生在妊娠28～32周,羊水可在數周內逐漸增多,多數孕婦能適應,常在產前檢查時,發現宮高、腹圍均大于同期孕婦。胎位不清,有時捫及胎兒部分有浮沉感,胎心遙遠或聽不到。(3)并發癥羊水過多孕婦容易并發妊高征、胎位異常、早產。破膜后因子宮驟然縮小,可以引起胎盤早剝,破膜時臍帶可隨羊水滑出造成臍帶脫垂。產后因子宮過大容易引起子宮收縮乏力導致產后出血。(4)輔助檢查B型超聲檢查：以單一最大羊水暗區垂直深度超過7cm即可考慮為羊水過多。將腹部分為4部分測定各象限最大羊水暗區相加而得,國內資料＞18cm為羊水過多。開放性神經管缺損的胎兒,羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量升高。4.處理原則對羊水過多的處理,主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴重程度。羊水過多合并胎兒畸形

處理原則為及時終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒,應根據羊水過多的程度與胎齡而決定處理方法。癥狀嚴重孕婦無法忍受(胎齡不足36周),應穿刺放羊水,緩解癥狀。二、護理護理的目的主要是改善壓迫癥狀和防治并發癥。1.改善壓迫癥狀(1)有呼吸困難,壓迫癥狀嚴重的孕產婦應取半臥位并吸氧。(2)抬高下肢,增加靜脈回流,減輕水腫和下肢靜脈曲張。(3)低鹽飲食,遵醫囑酌情使用鎮靜劑。(4)癥狀嚴重的孕婦可考慮經腹壁羊膜腔穿刺放羊水。2.

防治并發癥(1)囑孕婦多臥床休息,采取左側臥位。勿刺激乳頭及腹部,以防誘發宮縮而導致早產。(2)囑孕婦勿食過咸食物,多食水果、蔬菜等,保持大便通暢,以防用力排便時導致胎膜破裂。(3)如發生自然破膜,應立即平臥,抬高臀部,以防臍帶脫垂。(4)如子宮張力過高,應協助醫師在B超下行羊膜腔穿刺放水,放水速度不宜過快,以500mL/h為宜,一次放水量不超過1500mL,以防羊水放出過快、過多而導致胎盤早剝。破膜引產時,應配合醫師采用高位破膜,緩慢放水,并嚴密觀察胎心音、血壓、脈搏情況及孕婦有無腹痛和流血,以防胎盤早剝。(5)產前備血,做好搶救大出血的準備。胎兒娩出后,腹部立即加壓沙袋,加用宮縮劑,預防產后出血。

核心提示羊水量超過2000ml者,稱為羊水過多。羊水過多孕婦中,約20%～50%合并胎兒畸形,其中以中樞神經系統和上消化道畸形最常見。對羊水過多的處理,主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴重程度。羊水過多合并胎兒畸形

處理原則為及時終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒,應根據羊水過多的程度與胎齡而決定處理方法。§5早產一、知識點1.概念早產是指在滿28孕周至不足37孕周(196～258天)的分娩。早產兒死亡率高。即使存活,亦多有神經智力發育缺陷。2.臨床表現早產與足月產相仿,臨床可分為兩個階段：(1)先兆早產出現子宮收縮,至少10分鐘有一次,每次持續30秒,歷時1小時以上。(2)難免早產除有規律性子宮收縮,間歇期漸短、持續時間漸長,且強度不斷增加之外,伴有子宮頸容受≥75%及子宮頸擴張≥2cm；或有進行性子宮頸容受及子宮頸擴張,情況與足月妊娠臨床相仿。3.治療原則先兆早產的處理原則為保胎,難免早產重點在于避免創傷性分娩、新生兒窒息以及為出生后的復蘇與保暖作好充分準備。二、護理1.先兆早產的護理(1)臥床休息左側臥位,以提高子宮胎盤血流量,使子宮肌松弛,減少宮縮。(2)遵醫囑應用藥物抑制宮縮常用藥物有硫酸鎂和β2-腎上腺素能受體興奮劑(目前用以治療早產的有硫酸舒喘靈、羥芐羥麻黃堿)。2.難免早產的護理(1)遵醫囑于分娩前2-3天應用藥物促胎肺成熟(常用地塞米松5mg,肌內注射,每日3次,連續2～3日)。應用維生素K預防新生兒顱內出血。(2)吸氧。(3)避免創傷性分娩,行會陰切開預防顱內出血。(4)做好新生兒窒息復蘇與保暖準備。新生兒按早產兒護理。3.健康教育向孕婦講解早產的原因及預防措施,孕期定期進行產前檢查。治療生殖道感染,避免勞累和碰到腹部,孕晚期禁止性生活。積極治療妊娠高血壓綜合征、雙胞胎或多胎妊娠、前置胎盤、羊水過多等。因子宮頸松弛而早產者,于孕16～20周(在前次早產孕周之前)施行子宮頸環扎術。

核心提示早產是指在滿28孕周至不足37孕周的分娩。先兆早產的護理要點是臥床休息和遵醫囑應用藥物抑制宮縮。因子宮頸松弛而早產者,于孕16～20周行子宮頸環扎術。§6過期妊娠一、知識點1.概念妊娠達到或超過42周,稱為過期妊娠。過期妊娠的胎兒圍產病率和死亡率增高,并隨妊娠延長而加劇,初產婦過期妊娠胎兒較經產婦者危險性增加。2.臨床表現(1)胎盤功能衰退羊水量減少,胎盤老化,供給胎兒的氧氣和營養逐漸減少,對缺氧的耐受能力越差,故當臨產子宮收縮較強時,過期胎兒就容易發生窘迫,甚至在子宮內死亡。(2)胎盤功能正常胎兒巨大或因顱骨堅硬,囪門與顱縫缺乏伸縮性,不利于胎頭變形,易發生分娩困難,胎兒顱內出血和母體產道損傷。3.診斷(1)核實預產期。(2)判斷胎盤功能。4.處理原則凡妊娠確已過期者,應終止妊娠。二、護理1.向孕婦講解過期妊娠對母兒的危害,使之配合終止妊娠。2.改善胎盤功能取左側臥位休息,增加營養,吸氧。3.終止妊娠的方法應根據宮頸是否成熟以及胎盤功能及胎兒情況而定。宮頸已成熟者可采用人工破膜,破膜時羊水多而清晰。如胎盤功能不良或胎兒有危險者,則不論宮頸是否成熟均應行剖宮產。4.新生兒按高危兒護理。核心提示過期妊娠對母兒均不利,凡妊娠確已過期者,應終止妊娠。§7高危妊娠一、知識點1.概念及范疇凡有可能導致難產或給孕產婦、胎兒、新生兒造成一定危害的妊娠稱高危妊娠。幾乎包括所有的病理產科：孕婦年齡小于18歲或大于35歲；孕婦身長<145cm者；孕婦體重≤40kg或≥80kg者；多年不孕經治療后受孕者；有異常妊娠、分娩史者,如自然流產、異位妊娠、死胎、死產、難產、新生兒死亡、新生兒先天性畸形等；有妊娠并發癥者,如妊高征、雙胎、羊水過多、前置胎盤、胎盤早期剝離、過期妊娠、胎兒宮內發育遲緩等；有妊娠合并癥者,如心臟病、肝炎、貧血、糖尿病等；妊娠早期接觸大量有害物質,如放射線、病毒、對胎兒有影響的藥物；胎盤功能減退；本次妊娠可能發生難產者,如雙胎、胎位異常、骨盆異常、頭盆不稱、子宮疤痕等；生殖器腫瘤、盆腔手術史。高危兒包括：高危孕婦分娩的新生兒；早產兒、過期兒；出生體重不足2500g；小于或大于孕齡兒；出生1分鐘Apager評分0—3分；產時感染；手術產兒；新生兒兄弟姐妹有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡。2.臨床表現可有原發病表現及胎盤功能減退表現：如胎動減少,胎心異常變化,羊水胎糞污染,胎兒發育遲緩。3.特殊檢查(1)孕齡與胎兒發育情況的估計1)確定孕齡可根據末次月經推算預產期,如末次月經記不清或以往月經不規則者,可根據早孕反應、胎動出現的時間及子宮大小而加以綜合分析推斷。2)了解胎兒發育情況①測量子宮底高度、腹圍及體重,估計胎兒大小及妊娠周數。②B超測量胎頭雙頂徑、股骨長度等,動態觀察胎兒發育情況。(2)胎兒成熟度的測定1)孕齡及胎兒發育情況。2)B超測胎頭雙頂徑胎頭雙頂徑>8.5cm,提示胎兒成熟。3)羊水檢查測定卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值≥2,表示肺成熟；測定肌酐≥2mg%,表示腎成熟；測定膽紅素<0.02,表示肝成熟；脂肪細胞>20%,表示皮膚成熟。(3)胎盤功能檢查1)雌三醇(E3)測定尿中E3值正常為>15mg／24小時,如連續多次<10mg／24小時或較前次值下降40％以上為異常,表明胎盤功能減退,胎兒有危險。2)血清胎盤生乳素(HPL)測定孕晚期正常值4～11mg／L,如孕35周以后<4mg／L或突然降低50％,表示胎盤功能減退。(4)胎兒電子監護晚期減速-提示胎盤功能；變異減速-提示臍帶受壓。4.處理原則高危妊娠處理原則是積極預防和治療引起高危妊娠的病因及對癥處理,降低圍生期死亡率,保護母兒健康。二、護理1.一般護理注意休息、取左側臥位,增加營養,給高熱量、高蛋白、足夠維生素、礦物質及微量元素飲食。2.提高胎兒對缺氧的耐受力定期吸氧,每日3～4次,每次30分鐘；可給10％葡萄糖500m1加入維生素C2g,緩慢靜脈滴注,每日1次,5～7天為一療程。也可加能量合劑。3.預防早產考慮高危妊娠處理方案同時,應在保證母兒安全的基礎上,盡量避免早產,減少圍生兒死亡率。4.加強胎兒監護、嚴密觀察胎心及胎動變化胎動為胎兒在宮內的健康狀況的一種標志。胎動減少可能示胎兒宮內缺氧。對高危妊娠孕婦應作胎動計數,每天早、中、晚計數三次,每次一小時,三次之和×4、即為12小時胎動次數。＞30次／12h表示正常,＜20次／12h表示胎兒宮內缺氧。如胎動逐漸減少,表示缺氧在加重。12小時內無胎動,即使胎心仍可聽到,也應引起高度警惕。5.適時終止妊娠。6.陰道分娩者,應注意縮短第二產程,同時做好搶救新生兒的準備。7.加強高危兒的產時及產后監護。核心提示：孕期常見并發癥的發生主要在妊娠早期和晚期。大多數妊娠期并發癥都有典型的癥狀。這些癥狀包括：陰道出血，劇烈腹痛，劇烈的惡心或嘔吐，持續頭痛，視力模糊，踝關節、手指及面部浮腫等。妊娠早三個月的并發癥主要為流產及異位妊娠導致胎兒丟失及出血。妊娠晚期可能因血壓升高導致先兆子癇及子癇；或由于前置胎盤及胎盤早剝發生晚期流血甚至休克。除妊高征外，都屬于出血性疾病，當出血多時，出現休克的表現。所以重點評估生命體征，病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態、皮膚顏色、溫度等。不要僅以陰道出血多少來判斷病情的輕重，而重要的是全身情況作為主要評估指標。配血、輸血補充血容量糾正休克是護理的重點和共同點，通過及時治療和精心的護理可降低其危險性，保障母兒安全。任務3孕期合并癥母嬰護理與保健考試大綱妊娠合并癥病人的護理1.妊娠合并心臟病(1)妊娠與心臟病的相互影響掌握(2)臨床表現(3)防治原則(4)護理措施2.妊娠合并急性病毒性肝炎(1)妊娠、分娩與肝炎的相互影響掌握(2)母嬰傳播(3)臨床表現(4)治療原則(5)護理措施掌握§1妊娠合并心臟病一、知識點妊娠和分娩期間心臟負擔加重,容易發生心力衰竭甚至死亡。妊娠合并心臟病在我國孕產婦死因順位中高居第二位。其發病率為1%～4%。(一)妊娠與心臟病的相互影響1.妊娠、分娩及產褥期對心臟病的影響(1)妊娠期妊娠后血容量逐漸增加,至32～34周達高峰,比未妊娠時增加30～45%。心臟每分鐘搏出量增加20～30%,心率增快10次/分左右。(2)分娩期在第一產程中,每次子宮收縮約有500ml血液被擠入周圍循環,回心血量增加,心排出量也陣發性增加20%左右。第二產程時,除子宮收縮外,腹肌和骨骼肌也參加活動,使周圍阻力更為加重。分娩時的屏氣,肺循環壓力增高,同時腹壓加大,使內臟血液涌向心臟,故第二產程時心臟負擔最重。第三產程胎兒娩出后,子宮迅速縮小,腹腔內壓力驟減,血液郁滯于內臟,引起回心血量急劇減少。同時,產后胎盤循環停止,排空的子宮收縮,大量血液從子宮突然進入血循環中,可使回心血量增多。兩者所引起的血液動力學改變,致心臟負擔增加,容易引起心力衰竭。(3)產褥期產后24～48小時內,除子宮縮復,多量血液進入體循環外,同時,組織內原來潴留的大量液體也開始回到血循環,故血容量顯著增加,心臟負擔仍未減輕,到產后4～6周才恢復到非孕時的水平。總之,妊娠32～34周、分娩期及產褥期的最初3天內,是心臟病孕婦最危險的時期。2.心臟病對妊娠的影響心臟病不影響受孕,其對母兒的影響取決于心臟病的病變程度及心臟代償功能、醫療、護理技術等。如果發生心力衰竭,則給母兒帶來不同程度的影響。胎兒因為長期宮內缺氧,造成宮內發育遲緩、死胎、死產、早產等嚴重后果。(二)臨床表現與診斷正常妊娠可以出現心悸、氣短、浮腫和心動過速等癥狀,心界可輕微增大,心臟各瓣膜區可聞及收縮期雜音。妊娠還可使原有心臟病的某些體征發生變化,增加了心臟病的診斷難度。診斷時應注意以下有意義的診斷依據。1.病史孕前有無心臟病史及心衰史。2.癥狀有勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、胸悶胸痛等心功能異常的癥狀。3.體征Ⅲ級或Ⅲ級以上收縮期雜音,舒張期雜音,心臟擴大,嚴重心律失常。4.X線、心電圖及超聲心動圖X線可有心界擴大,心房或心室擴大。心電圖可有心肌受損或心律失常。超聲心動可提示有心臟結構上的異常和收縮、舒張功能的受損。(三)防治原則1.孕前有器質心臟病的育齡婦女,最好能明確心臟病的病因,病變程度、病程、心臟代償功能及能否手術糾正等,以決定是否可以妊娠。2.孕期病情不允許者,應于妊娠12周以前作人工流產,并嚴格避孕。充分休息;高蛋白、高維生素,低鹽飲食,限制體重；早檢查勤檢查提前入院；及早控制感染；預防貧血及妊高征；早期心衰者藥物治療。3.分娩期妊娠晚期應提前選擇適宜的分娩方式。(1)陰式分娩及分娩期處理心功能Ⅰ～Ⅱ級,胎兒不大,胎位正常,宮頸條件良好者,可考慮在嚴密監護下經陰道分娩。1)第一產程安慰及鼓勵產婦,消除緊張情緒。規律宮縮后可給予杜冷丁鎮痛,分娩時采取半臥位,避免仰臥。2)第二產程要避免屏氣加腹壓,應行會陰側切術,盡可能應用產鉗或吸引器助產縮短第二產程。3)第三產程胎兒娩出后,產婦腹部放置沙袋,以防腹壓驟降而誘發心衰。防止產后出血。可靜注或肌注縮宮素,禁用麥角新堿(2)剖宮產對胎兒偏大,產道條件不佳及心功能Ⅲ級～Ⅳ級者,均應擇期剖宮產。隨著監護手段、手術技術以及麻醉方法的改進,剖宮產逐漸成為心臟病孕婦分娩的主要方式。4.產褥期產后一周內繼續應用抗生素預防感染。二、護理要點1.妊娠期(1)加強產前檢查,接受孕期指導心功能Ⅲ級或以上者,均應住院治療。在預產期前2～3周住院待產。(2)飲食指導提供高蛋白、含鐵量高的飲食,妊娠4個月起限制鈉鹽攝入量,一天不超過4～5g。(3)保證充足睡眠每天至少10小時睡眠的時間外,有條件者白天安排2次休息機會。避免情緒過度激動,強調保證休息的重要性。(4)藥物治療除補充鐵和維生素以外,按病情需要給予強心劑及抗生素。嚴格掌握靜脈輸液速度,以20～30滴/分為宜,以免誘發肺水腫。遵醫囑應用強心劑,并觀察療效和毒性反應。(5)積極防治誘發心力衰竭發生的因素心房顫動、上呼吸道感染、妊娠高血壓綜合征、重度貧血、產后發熱或過度勞累等。(6)加強監護措施評估心臟功能,尤其注意識別早期心力衰竭癥狀,以便及時處理。輕微活動后即有胸悶、氣急及心悸、休息時心率每分鐘超過110次、呼吸每分鐘超過20次,半夜常有胸悶而需起床到窗口呼吸新鮮空氣等現象應予警惕,并考慮是否有早期心力衰竭。(7)心理護理為患者及家屬提供有關心臟病的資料,促進他們對疾病的理解,減少焦慮心理。同時為其提供有關分娩準備的指導,增強自信心。2.分娩期第二產程心臟負擔重,極容易發生心力衰竭,因此,要保證孕婦保持安靜,盡量減少體力消耗,積極防治心力衰竭。(1)專人守護,嚴密觀察產程進展,監測胎心和產婦一般情況,尤其須注意有無呼吸困難,咳嗽及肺底羅音等,完善各項記錄。護士遇有心力衰竭可疑征候應及時與醫師聯系。(2)采取半臥位,氧氣吸入。(3)產程開始即予抗生素預防感染,適當使用鎮靜劑,配合止痛護理措施,使產婦保持安靜。出現心力衰竭癥狀時,立即配合使用強心甙,及急診手術準備。(4)宮口開全后,應行會陰側切術,選用胎頭吸引術、產鉗術等助產,縮短第二產程,及早結束分娩。(5)胎兒娩出后,產婦腹部放置砂袋,以防腹壓突然下降而發生心力衰竭。(6)產后立即皮下注射嗎啡0.01g或苯巴比妥鈉0.2g,必要時加催產素(禁用麥角),需要輸血、補液時,應控制輸注速度。(7)需剖宮產手術者,應做好術前準備。3.產褥期(1)產后3日內尤其24小時內易發生心衰,故產婦應絕對臥床及密切監護。(2)產后應用廣譜抗生素1周,預防感染。(3)產后哺乳心功能Ⅰ～Ⅱ級可哺乳,心功能Ⅲ～Ⅳ級不宜哺乳。4.健康教育心功能Ⅰ～Ⅱ級可以妊娠。孕期應加強產前檢查。凡心臟病變較重,心功能Ⅲ～Ⅳ級,或有心衰史者、嚴重心律失常、風濕活動等不宜妊娠,一旦妊娠應及早終止,終止時間最好在妊娠12周以內。§2妊娠合并急性病毒性肝炎一、知識點病毒性肝炎是嚴重危害人類健康的傳染病。病原主要包括甲型、乙型、丙型和戊型。其中乙型肝炎病毒感染最常見。妊娠期間尤易感染。是孕產婦死亡的主要原因之一。(一)妊娠、分娩與肝炎的相互影響1.妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠期間由于孕期需要的營養物質增加,妊娠和分娩的負擔,孕期雌、孕激素大量增加使肝臟負擔加重,容易感染病毒性肝炎,且發生重度或暴發性肝炎的概率顯著增加。2.肝炎對母嬰的影響(1)妊娠合并甲型肝炎圍生兒死亡率明顯升高。(2)妊娠合并乙型肝炎流產、畸形、早產、死胎、死產、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高。對母體的影響：早期加重妊娠反應；晚期易并發妊高征、DIC、產后出血且孕婦死亡率高。(二)母嬰傳播1.妊娠合并甲型肝炎HAV是一種屬于微小RNA病毒的腸病毒,主要經糞口途徑傳播。HAV不能通過胎盤傳給胎兒,故孕期患病不必人工流產或引產。但妊娠晚期,在分娩過程中可使新生兒感染。2.妊娠合并乙型肝炎母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一。在我國占嬰幼兒感染的1/3。有3種途徑。(1)宮內傳播機制不清,可能由于胎盤受損或通透性增強造成。(2)產時傳播是HBV母嬰傳播的主要途徑；占40%～60%。(3)產后傳播與接觸母乳及母親唾液有關。(三)臨床表現及診斷1.妊娠合并甲型肝炎接觸史,其癥狀與非孕婦者相同,發病較急,除有消化道癥狀及黃疸外,血清學檢查中抗HAV～IgM陽性則可確診。2.妊娠合并乙型肝炎(1)有消化系統癥狀(惡心、嘔吐)及乏力、黃疸等,起病急。(2)血清ALT升高。(3)血清病毒學檢測指標乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、核心抗體(抗HBc)。乙肝病毒DNA(HBV～DNA)。3.應用血清學診斷乙肝病毒胎內感染應注意以下3項依據(1)新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標。(2)新生兒臍血清HBcAb～IgM陽性即可確定宮內感染。(3)如有條件測臍血清,乙肝病毒DNA陽性,更可確診。(四)治療原則1.妊娠期輕癥肝炎休息、營養、高蛋白低脂肪飲食。預防感染。2.妊娠期重癥肝炎(1)保護肝臟。(2)預防及治療肝昏迷。(3)預防及治療DIC。(4)預防及治療腎功能衰竭。3.妊娠合并病毒性肝炎的產科處理(1)妊娠期早期妊娠合并乙型肝炎時應行人工流產,甲肝也以行人工流產為妥。中晚期妊娠不主張終止妊娠。(2)分娩期普通型肝炎孕婦根據是否有產科指征決定是否剖宮產；重型肝炎在短期內行保肝治療及糾正凝血后及時行剖宮產；胎兒小,宮頸條件好或宮口已開大、估計短時能分娩者可以經陰道分娩,分娩時積極做好輸血準備,防止產道撕裂及胎盤殘留。(3)產褥期產褥感染可使肝炎病情迅速惡化,故產時應用對肝臟無害的抗生素。產褥期嚴密觀察病情及肝功能變化,給予相應治療以防變為慢性。產婦不應哺乳。二、護理要點1.妊娠期(1)指導病人休息急性期應臥床,以免增加肝臟的負擔。病情好轉后,適當活動,以不疲乏為宜。(2)飲食鼓勵病人進高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂飲食。妊娠合并重癥肝炎者予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食,并予以大量維生素。(3)遵醫囑應用保肝藥物治療。(4)多與病人溝通,做好心理護理向孕婦及家屬介紹肝炎與母嬰的相互影響和利害關系,以及隔離可避免傳染別人的意義,使病人及家屬理解和配合,解除孕產婦的思想顧慮。2.分娩期(1)隔離安排好產婦,隔離待產室、產房,所有用物嚴格消毒。(2)分娩過程中,嚴密觀察產程,注意產婦的休息和進食,保護產力,防止滯產；防治出血是重點和感染,備血、用維生素K1,盡可能地避免產道損傷；胎兒娩出后立即給宮縮劑,促進宮縮,減少出血。用對肝腎無損害的廣譜抗生素。(3)產后觀察陰道出血、宮縮、血壓、脈搏、神志、尿量等情況。3.產褥期(1)預防新生兒感染新生兒娩出后留臍血查乙肝表面抗原。新生兒注射乙肝疫苗。乙肝表面抗原陽性者出生后6小時內注射乙肝高價免疫球蛋白。(2)產后回乳向產婦及家屬講明不宜哺乳的道理,并指導其護理和人工喂養嬰兒的方法。回奶時禁止使用對肝臟有損害的雌激素,可口服生麥芽或芒硝外敷乳房進行退奶。(3)指導產后應用避孕套避孕,禁用避孕藥。(4)術后禁用哌替定等鎮痛藥,以免加重肝臟負擔使病情加劇。4.預防如孕婦曾接觸甲肝患者,力爭能于2周內肌內注射丙種球蛋白,劑量一般為0.02～0.05mg/kg。乙型肝炎母嬰傳播的預防包括：(1)預防HBV的母嬰傳播應從妊娠前著手。患急性肝炎婦女至少應于肝炎痊愈后半年,最好2年后懷孕。(2)為阻斷乙型肝炎的母嬰傳播,針對乙肝病毒陽性的孕婦,于妊娠28周起每四周進行一次HBIG(200u)肌內注射,直至分娩,可以起到較好的宮內阻斷作用。(3)對新生兒出生后進行聯合免疫可以起到較好的效果。(4)急性肝炎患者產后均不宜哺乳；乙肝病毒攜帶者：一般認為母血HBsAg、HBeAg、抗～HBc三項陽性不宜哺乳,乳汁HBV－DNA陽性者不宜哺乳,目前主張只要新生兒接受免疫,僅HBsAg陽性母親可以哺乳。核心提示心臟病孕婦最危險的時期：妊娠32～34周、分娩期及產褥期的最初3天內。早期心力衰竭表現：輕微活動后即有胸悶、氣急及心悸、休息時心率每分鐘超過110次、呼吸每分鐘超過20次,半夜常有胸悶而需起床到窗口呼吸新鮮空氣等現象。妊娠合并心臟病處理重點是防治心衰。心衰處理：半臥位休息、吸氧、利尿、強心、抗生素、除誘因、分娩期縮短產程。妊娠合并乙型肝炎的治療：隔離和臥床休息,清淡及低脂肪飲食,保肝藥物的應用。妊娠早期人工流產。分娩與產褥期：必須注意①防止出血；②防止感染；③密切注意臨床癥狀及肝功能檢測結果,防止病情發展；④主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒,HBIG和乙肝疫苗聯合免疫。項目二：分娩期母嬰護理與保健任務4正常分娩期母嬰護理與保健考試大綱正常分娩期產婦的護理1．決定分娩的因素（1）分娩定義了解（2）決定分娩的四因素掌握2．枕先露的分娩機制銜接、下降、附屈、內旋轉、仰伸、復位及體旋轉、胎兒娩出了解3．分娩的臨床經過（1）先兆臨產掌握（2）臨產的診斷熟悉（3）產程分期（4）各產程的臨床表現4．分娩期婦女的護理（1）入院后護理常規掌握（2）護理評估（3）護理診斷/潛在并發癥了解（4）護理措施掌握（5）接產的護理配合概念：妊娠滿28周以后，胎兒及其附屬物由母體娩出的過程稱分娩。妊娠滿28周至不滿37周間分娩的稱早產；妊娠滿37周至不滿42周間分娩的稱足月產；妊娠滿42周及其以后分娩的稱過期產。§1決定分娩的因素知識點決定分娩的四因素是產力、產道、胎兒和精神心理因素。一、產力將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱產力。(一)子宮收縮力是臨產后的主要產力，也稱主力，貫穿于整個分娩過程。臨產后的正常宮縮特點如下。1.節律性：每次陣縮總是由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失，進入間歇期。間歇期子宮肌肉松他。陣縮如此反復出現，直至分娩全過程結束。2.對稱性和極性：正常宮縮起自兩側子宮角處（起搏點），向宮底中部集中，再向下擴散。收縮力以子宮底部最強最持久，體部次之，下段最弱。3.縮復作用；宮縮時肌纖維變短變粗，間歇時肌纖維松弛，但不能完全恢復到收縮前的長度，較前略短，稱為縮復作用。(二)輔力1.腹肌及隔肌收縮力（腹壓）是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。2.肛提肌收縮力有協助胎先露部在骨盆腔進行內旋轉的作用。二、產道產道是胎兒娩出的通道，分骨產道與軟產道兩部分。(一)骨產道女性骨盆是產道的重要組成部分，是胎兒經陰道娩出的必經之路，其大小、形狀直接影響到分娩。1.骨盆骨骼構成、骨性標志與分界(1)骨盆的構成(圖4-1):1）骶骨：由5塊骶椎合成。2）尾骨：由4－5塊尾椎合成。3）髖骨：左右2塊，每塊髓骨由骼骨、坐骨及恥骨融合而成。(2)骨盆分界以恥骨聯合上緣、骼恥線及骰岬上緣的連線為界，將骨盆分為上下兩部分。(3)骨性標志1）坐骨棘：位于中骨盆的中部。2）骶骨岬：骶骨上緣向前突出部位稱骶骨岬。3）恥骨聯合,髂前上棘。2.為了便于理解分娩時胎兒先露部通過骨產道的過程，將骨盆分為三個假想的平面(圖4-2)。(1)入口平面：即真假骨盆的分界線，呈橫橢圓形，此平面有四條徑線1)前后徑：又稱真結合徑，自恥骨聯合上緣中點至骶骨岬前緣中點的距離，平均值11cm，是人口平面的重要徑線。2)橫徑：為兩側骼恥線之間最長的距離，平均值13cm。3)斜徑：左右各一，為一側骰骼關節上緣至對側骼恥隆突間的距離，平均值12.7cm(2)中骨盆平面：為骨盆的最小平面。前為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后在第四、五骶椎之間，此平面有兩條徑線。1)前后徑：自恥骨聯合下緣中點至第四、五骶椎之間的距離，平均值11.5cm。2)橫徑：又稱坐骨棘間徑，兩坐骨棘之間的距離，平均值10cm。是中骨盆平面的重要徑線。(3)出口平面：由兩個不同平面的三角形組成。前三角的頂點為恥骨聯合下緣，兩邊為恥骨降支。后三角頂點為骶尾關節，兩邊為骶結節韌帶。這兩個三角形的共同底邊為坐骨結節間徑，有四條徑線。1)前后徑：自恥骨聯合下緣至骶尾關節的距離，平均值11.2)橫徑：又稱坐骨結節間徑，兩坐骨結節內緣間的距離，平均值9cm。是出口平面的重要徑線。。圖4-1骨盆的骨骼組成圖4-2骨盆平面(二)軟產道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲管道。1.子宮下段的形成：妊娠晚期子宮峽部擴張、拉長，形成子宮下段，臨產后進一步伸展可達7～10cm，肌壁變薄，成為軟產道的一部分。2.子宮頸的變化：臨產前子宮頸管長約2-3cm，臨產后宮頸管逐漸變短，最后消失而展平。當擴張至直徑達10crn時，即宮口開全。3.陰道、骨盆底與會陰的變化。三、胎兒胎兒能否順利通過產道除取決于產力、產道外，還取決于盼位、胎兒大小及有無畸形，如橫位、胎兒過大、腦積水等都能引起難產。§2枕先露的分娩機制知識點概念:分娩機制是指胎兒通過產道時，為適應骨盆各平面的形態及大小，被動地進行一系列適應性轉動。不同的胎位有不同的分娩機制。臨床上以忱左前位最多見，現以枕左前位為例敘述分娩機制。經過銜接、俯屈、內旋轉、仰伸、復位及外旋轉、抬肩娩出及胎兒娩出。(1)胎頭銜接(2)胎頭俯曲

(3)胎頭內旋轉(4)胎頭仰伸(5)胎頭外旋轉(6)前肩娩出圖4-3枕先露的分娩機制§3分娩的臨床經過知識點一、分娩先兆分娩開始前，出現一些預示臨產的癥狀，稱分娩先兆。1．不規則宮縮孕婦在分娩發動前，常出現假臨產。其特點是宮縮持續時間短且不恒定，間歇時間長且不規律，官縮強度不增加，常在夜間出現、清晨消失，宮縮引起下腹部輕微脹痛，宮頸管不縮短，宮口擴張不明顯。2．