眩暈—讓醫(yī)生感到“暈”第一頁，共50頁。易于混淆的幾個(gè)概念眩暈：是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，或者說是一種幻覺，感覺自身或環(huán)境在旋轉(zhuǎn)、升降、直線、傾斜等，不敢睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，頭部活動(dòng)后加重。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，物體向眼震的反相方向旋轉(zhuǎn)，有明顯的惡心，發(fā)作時(shí)伴隨嘔吐。第二頁，共50頁。頭暈：常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重，不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。常見而重要的有：1、眼性頭暈；2、深感覺性頭暈；3、小腦性頭暈；4、耳石性頭暈。易于混淆的幾個(gè)概念第三頁，共50頁。頭昏：常表現(xiàn)為持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀，系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病所致。易于混淆的幾個(gè)概念第四頁，共50頁。

暈厥：強(qiáng)調(diào)的是以突發(fā)一過性意識(shí)障礙為主癥，可能在發(fā)病之初有眩暈或頭暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適。系由多種原因?qū)е乱贿^性血壓低、心跳慢、短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心源性暈厥。易于混淆的幾個(gè)概念這四種癥狀對絕大多數(shù)人、甚至部分醫(yī)生也不能正確區(qū)分，這也正是造成誤診和混亂的原因之一第五頁，共50頁。常見的BPPV年發(fā)病率（10.7-600）/10萬，年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%占前庭性眩暈患者的20-30%男女比例1:（）40歲后高發(fā)，發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢第六頁，共50頁。中國醫(yī)大四院心內(nèi)科苗馳金元哲王國鋒良性陣發(fā)性位置性眩暈

benignpositionalparoxysmalvertigo

BPPV第七頁，共50頁。概念解剖結(jié)構(gòu)診斷治療第八頁，共50頁。什么是BPPV？是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。前庭疾病國際分類（ICVD）位置性眩暈：頭位相對于重力方向改變所誘發(fā)的眩暈，眩暈出現(xiàn)在頭位改變后（變位性眩暈：頭位變化過程中出現(xiàn)的眩暈）第九頁，共50頁。概念解剖結(jié)構(gòu)診斷治療第十頁，共50頁。耳，包括外耳、中耳和內(nèi)耳，又稱前庭蝸器。外耳和中耳是聲波的收集和傳導(dǎo)裝置，內(nèi)耳接受聲波和位覺的刺激。聽覺感受器和位覺感受器位于內(nèi)耳第十一頁，共50頁。內(nèi)耳的構(gòu)造

內(nèi)耳，也叫迷路，位于顳骨巖部的骨質(zhì)內(nèi)，復(fù)雜而精細(xì)，包括骨迷路與膜迷路，骨迷路與膜迷路之間充滿外淋巴，膜迷路內(nèi)充滿內(nèi)淋巴，內(nèi)外淋巴互不相通。根據(jù)功能可以分為以下兩個(gè)部分：

1.聽覺部分,主要為耳蝸;2.前庭部分:包括半規(guī)管、球囊和橢圓囊。第十二頁，共50頁。內(nèi)耳結(jié)構(gòu)第十三頁，共50頁。半規(guī)管的組織學(xué)兩側(cè)耳共有三對半規(guī)管，分別稱為外、上和后半規(guī)管，如下：1.呈不完全的環(huán)形；2.外側(cè)為骨性半管，內(nèi)側(cè)系膜性結(jié)構(gòu)；3.管腔內(nèi)分別充滿內(nèi)外淋巴液；4.主要感受器是壺腹第十四頁，共50頁。橢圓囊與球囊球囊和橢圓囊膜迷路在前庭內(nèi)形成兩個(gè)球形的腔隙球囊位于前庭內(nèi)側(cè)壁下方的球囊隱窩內(nèi)橢圓囊腔位于球囊的上方，呈卵圓形，經(jīng)過五個(gè)孔與膜性半規(guī)管連接。球囊和橢圓囊斑的感覺區(qū)域都是囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑第十五頁，共50頁。囊斑囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑，呈鉤狀的垂直隆起。橢圓囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一種由網(wǎng)狀纖維和酸性粘多糖組成的結(jié)構(gòu)。

第十六頁，共50頁。第十七頁，共50頁。耳石癥的病理生理基礎(chǔ)正常狀態(tài)下，耳石固定在囊斑區(qū)域；內(nèi)淋巴液構(gòu)成了周圍的動(dòng)力環(huán)境；壺腹嵴和囊斑的存在，構(gòu)成了前庭器官興奮的組織學(xué)基礎(chǔ)；耳石癥=囊斑的耳石脫落+體位變化+內(nèi)淋巴液的流動(dòng)-耳石撞擊壺腹嵴或囊斑本身-前庭器官興奮-雙側(cè)前庭系統(tǒng)不對稱-眩暈第十八頁，共50頁。第十九頁，共50頁。半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率后半規(guī)管型最常見，占70-90%；外半規(guī)管型次之，10-30%；前半規(guī)管型最少，1-2%；多半規(guī)管為同側(cè)多個(gè)半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累，9.3-12%。第二十頁，共50頁。概念解剖結(jié)構(gòu)診斷治療第二十一頁，共50頁。臨床表現(xiàn)相對于重力方向改變頭位所誘發(fā)突然出現(xiàn)短暫（不超1min）眩暈其他：惡心、嘔吐、頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感、振動(dòng)幻視第二十二頁，共50頁。眼震特征特定體位誘發(fā)、特定的眼震方向潛伏期：管結(jié)石眼震發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，脊帽結(jié)石無潛伏期時(shí)程：管結(jié)石短于1min，脊帽結(jié)石長于1min強(qiáng)度：管結(jié)石漸強(qiáng)-漸弱，脊帽結(jié)石持續(xù)不衰減疲勞性：多見于后半規(guī)管BPPV第二十三頁，共50頁。受累半規(guī)管及與之對應(yīng)位置試驗(yàn)受累半規(guī)管診斷實(shí)驗(yàn)后半規(guī)管Dix-Hallpike試驗(yàn)側(cè)臥實(shí)驗(yàn)外半規(guī)管RollTest試驗(yàn)前半規(guī)管Dix-Hallpike試驗(yàn)正中深懸頭位試驗(yàn)第二十四頁，共50頁。Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過程第二十五頁，共50頁。Dix-Hallpike試驗(yàn)的結(jié)果判斷隨著頭部的后垂和轉(zhuǎn)動(dòng)45

度，內(nèi)淋巴液以及其中的耳石離開壺腹運(yùn)動(dòng)。患側(cè)后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)，眼震方向朝向患側(cè)，持續(xù)很短，多為數(shù)秒鐘。看到眼震的同時(shí)，病人也有頭暈的主觀感覺;眼震和頭暈感覺持續(xù)15-20秒后逐漸減弱和消失

第二十六頁，共50頁。恢復(fù)體位后

重新坐起時(shí)，會(huì)再次發(fā)生眩暈;同樣產(chǎn)生短暫的眩暈癥狀;但形成的眼震卻是朝向?qū)?cè)的，恢復(fù)體位后,眼震朝向?qū)?cè)耳，眼震方向與前

述臥位時(shí)相反，程度也較輕。反應(yīng)呈疲勞性

質(zhì)，在立即反復(fù)的試驗(yàn)下，反應(yīng)會(huì)減退第二十七頁，共50頁。后半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)患耳向地：垂直上跳性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地），回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)管石癥：<1min嵴帽結(jié)石癥：>1min右側(cè)后半規(guī)管第二十八頁，共50頁。上半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)患耳向地：垂直下跳性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地），扭轉(zhuǎn)成分弱，僅為垂直下跳性眼震。回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。與后半規(guī)管相反

管石癥：<1min嵴帽結(jié)石癥：>1min右側(cè)上半規(guī)管第二十九頁，共50頁。Dix-Hallpike試驗(yàn)第三十頁，共50頁。外半規(guī)管型外半規(guī)管型BPPV占10-30%。體位改變使耳石通過后半規(guī)管與上半規(guī)管的總腳時(shí),很容易造成耳石意外地沉降在外半規(guī)管的單腳，形成外半規(guī)管型BPPV。第三十一頁，共50頁。誘發(fā)試驗(yàn)RollTest隨著身體向一側(cè)90度傾倒，該側(cè)外半規(guī)管弓的外側(cè)處于整個(gè)管腔的最低部位，耳石顆粒朝下運(yùn)動(dòng)除了主觀的眩暈外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳側(cè)。對于這類BPPV的診斷主要是分別向兩耳方向側(cè)臥位進(jìn)行激惹誘發(fā)實(shí)驗(yàn)。第三十二頁，共50頁。外半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)仰臥向左右側(cè)頭均可誘發(fā)眼震向強(qiáng)背弱管結(jié)石：向地水平眼震，以向患側(cè)明顯（強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長），<1min嵴頂結(jié)石：背地水平眼震，以向健側(cè)明顯，>1min右水平半規(guī)管第三十三頁，共50頁。注意事項(xiàng)由于耳石消散和中樞適應(yīng)的原因，會(huì)出現(xiàn)疲勞性，所以要避免重復(fù)誘發(fā)對于療效，要考慮疲勞性；不要誤把疲勞性未引出眼震認(rèn)為治療好轉(zhuǎn)第三十四頁，共50頁。概念解剖結(jié)構(gòu)診斷治療第三十五頁，共50頁。治療與復(fù)位--復(fù)位原則耳石只能從半規(guī)管總腳返回橢圓囊不能從壺腹嵴直接返回第三十六頁，共50頁。受累半規(guī)管及與之對應(yīng)復(fù)位手法受累半規(guī)管診斷實(shí)驗(yàn)后半規(guī)管Epley法、改良Epley法、Semont法外半規(guī)管管結(jié)石癥：Barbecue法、Gufoni法（向健側(cè)）嵴帽結(jié)石癥：Gufoni法（向患側(cè)）、改良Semont法前半規(guī)管Yacovino法第三十七頁，共50頁。Epley復(fù)位第三十八頁，共50頁。Semont復(fù)位第三十九頁，共50頁。受累半規(guī)管及與之對應(yīng)復(fù)位手法受累半規(guī)管診斷實(shí)驗(yàn)后半規(guī)管Epley法、改良Epley法、Semont法外半規(guī)管管結(jié)石癥：Barbecue法、Gufoni法（向健側(cè)）嵴帽結(jié)石癥：Gufoni法（向患側(cè)）、改良Semont法前半規(guī)管Yacovino法第四十頁，共50頁。Barbecue復(fù)位第四十一頁，共50頁。Gufoni復(fù)位：管石第四十二頁，共50頁。Gufoni復(fù)位：嵴頂結(jié)石第四十三頁，共50頁。受累半規(guī)管及與之對應(yīng)復(fù)位手法受累半規(guī)管診斷實(shí)驗(yàn)后半規(guī)管Epley法、改良Epley法、Semont法外半規(guī)管管結(jié)石癥：Barbecue法、Gufoni法（向健側(cè)）嵴帽結(jié)石癥：Gufoni法（向患側(cè)）、改良Semont法前半規(guī)管Yacovino法（不用判斷左右側(cè)）第四十四頁，共50頁。Yacovino復(fù)位第四十五頁，共50頁。復(fù)位后治療藥物--改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)

倍他司汀、銀杏葉提取物手術(shù)治療--一年以上規(guī)范復(fù)位治療無效且活動(dòng)嚴(yán)重受限，半規(guī)管阻塞術(shù)前庭康復(fù)訓(xùn)練第四十六頁，共50頁。療效評估評估指標(biāo)主要評估指標(biāo)：位置性眩暈次要評估指標(biāo)：位置性眼震輔助評估指標(biāo)：生活質(zhì)量，常用頭暈殘障問卷第四十七頁，共50頁。療效評估評估時(shí)機(jī)即時(shí)評價(jià)：初始治療完成后1天；目的：評價(jià)耳石復(fù)位的療效短