處方點評工作的開展處方點評工作的開展處方點評——依據《處方管理辦法》2007.2《醫院處方點評管理規范》（試行）2010.2抗菌藥物臨床應用管理2009.3抗菌藥物臨床應用專項整治2011.5衛生部三級綜合醫院質量管理與控制指標北京地區《三級綜合醫院評審標準》（試用版）藥學專業知識和理論診療規范處方點評——依據《處方管理辦法》2007.2“處方點評”依據

處方點評是根據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》的規定《處方管理辦法》第四十四條規定：醫療機構應建立處方點評制度，對處方實行動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預《處方管理辦法》第四十五條規定了對“超常處方”的監管處罰辦法：

無正當理由出現超常處方3次提出警告，限止其處方權；仍連續2次以上超常處方，取消其處方權“處方點評”依據《處方管理辦法》規定了“處方標準”：規定了：處方書寫規則處方內容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；“麻、精一”：淡紅色規定了“處方評價表”以及處方評價與填表說明《處方管理辦法》規定了“處方標準”：處方點評工作的開展課件抗菌藥物專項活動重點內容使用率和使用強度控制在合理范圍（1）住院患者抗菌藥物使用率：<60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例：<20%（3）I類切口手術預防使用抗菌藥物比例：<30%（4）I、II類手術預防使用抗菌藥物：術前30min至2h（5）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間:<24h（6）抗菌藥物使用強度：<40DDD（7）應用抗菌藥物患者微生物檢驗樣本送檢率>30%；抗菌藥物專項活動重點內容使用率和使用強度控制在合理范圍落實抗菌藥物點評制度專項點評抗菌藥物處方、醫囑：

25%醫師，每位50份處方、醫囑，對使用量、使用率、使用強度檢查。不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，誡勉談話，在全院范圍內進行通報點評結果作為績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。落實抗菌藥物點評制度專項點評抗菌藥物處方、醫囑：抗菌藥物的合理使用抗菌藥物品種、品規限定抗菌藥物的分級管理I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理氟喹諾酮類藥物的合理用藥門診、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度處方醫囑點評，作為績效考核重要依據抗菌藥物的合理使用抗菌藥物品種、品規限定抗菌藥物使用的監督與管理嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，定期抽查各科門診使用比情況，分析其合理性及時反饋。分析臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對我院抗菌藥物使用的趨勢進行分析研究，對抗菌藥物不合理使用現象應當及時采取有效的干預措施。

每月統計藥品購入、藥物使用情況，并上報衛生局。

抗菌藥物使用的監督與管理嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物實施處方點評的目的發現處方或用藥醫囑中存在的問題、實施干預措施、達到改進與提高的目的，概括為以下四點：為了規范醫師處方和藥師調劑醫療行為，提高處方質量為了促進合理用藥，保障患者的用藥權益要逐步解決從“事后點評”提升到“事前認真審核處方”最終目的：提高醫療質量，保障醫療安全。為此，應規范處方點評，規定點評組織、程序與方法，提高點評質量實施處方點評的目的發現處方或用藥醫囑中存在的問題、實施干預措處方點評——意義提高患者用藥安全規范醫師的處方行為明確藥師的審方責任實施持續醫療質量改進

從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核，及時發現不適宜處方，進行干預和糾正處方點評——意義提高患者用藥安全處方點評——理解處方：是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方：門診處方、病區用藥醫囑單處方點評——理解處方：是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診處方點評——理解點評：評論

圈點：數據（適宜、問題）評語：標準（法規、藥學理論、診療規范）處方點評——理解點評：評論處方點評對象與責任“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫院，重點：是三級和二級醫院處方點評：是“醫療質量”和“藥品臨床應用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施規定：醫院要建立“處方點評制度”，并應有組織實施措施強調醫院領導重視和支持處方點評對象與責任“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫院，完成工作主要由調劑藥師技術水平：系統藥學專業知識；較豐富藥物合理應用知識具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉、并掌握相關的藥事法律法規和規章制度有一定交流溝通技能實踐經驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經驗藥學專業技術職務任職資格：二級以上醫院主管藥師以上；其他醫療機構藥師以上醫師也參加處方點評小組完成工作主要由調劑藥師技術水平：系統藥學專業知識；較豐富藥物處方點評的實施處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據：本醫院實際情況：診療科目、臨床科設置、診療量門急診抽樣量：總處方量的＞1‰，點評總處方數＞100張／月病區抽樣量：按出院患者病歷數，抽醫囑單＞1％，點評病例數＞30份病歷具體抽樣方案：藥學部門與醫療管理部門決定處方點評的實施處方點評抽樣方法和抽樣率：處方點評結果分析處方點評結果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規范；用藥不適宜；超常，等三類處方①不規范處方，主要是指：未執行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規定”的有關事項未按《處方管理辦法》附件1：“處方標準”執行：規范書寫前紀、正文、后記有關內容調劑不規范，未按調劑流程進行操作處方點評結果分析處方點評結果分為：合理與不合理處方②用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯合用藥等不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復給藥等藥師未對處方進行適宜性審核，未進行用藥交待與指導，特別是弱勢群體和重點患者的用藥臨床藥師未對臨床用藥實施監護和安全用藥教育②用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：③超常處方的含義與范圍主要是指：無正當理由、超出一般常規性用藥的不正常用藥現象包括：無適應證；無正當理由開高價藥或開大處方；無權威性循征醫學依據嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經濟利益掛鉤的未審核處方或雖發現超常處方，但未進行干預，造成患者較嚴重受傷害；未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴重傷害③超常處方的含義與范圍“專項處方點評”目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規律性的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質量，促進藥物合理應用，節省衛生資源。其實質是臨床用藥研究專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進行調研與專項點評要重視超藥品說明書用藥問題，應有規定規定三級醫院要實行“專項點評”，建議二級醫院也應學會和開展“專項處方點評”“專項處方點評”目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規律專項點評內容：以國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發現的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風險高或有潛在用藥風險的藥品較易發生用藥問題的特殊人群專項點評內容：以國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養重點監控項目抗菌藥物血液制品單獨使用的靜脈營養制劑中藥注射輔助治療藥物激素類圍手術期用藥腫瘤患者超說明書用藥重點監控項目抗菌藥物容易發生問題的高風險藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴重ADR發生率高的藥物治療窗窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預防、治療）高風險藥品高危患者的用藥中藥靜脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復方制劑容易發生問題的高風險藥物使用頻率高、用量大的藥物關注容易發生問題的特殊人群老年患者兒童特別是新生兒、幼兒孕婦哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高危患者的用藥器官移植患者抗凝治療的患者高過敏患者其它關注容易發生問題的特殊人群老年患者不規范處方的十五種情況■處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認；■醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致；藥師未對處方進行適宜性審核；■新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；■未使用藥品規范名稱開具處方；藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚■用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；不規范處方的十五種情況■處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫■處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；■開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全■單張門急診處方超過五種藥品；■無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由；■開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定；■醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方；■處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和用藥不適宜處方的九種情況■適應證不適宜；■遴選的藥品不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；■無正當理由不首選國家基本藥物；■用法、用量不適宜；聯合用藥不適宜；重復給藥；有配伍禁忌或者不良相互作用；其他用藥不適宜情況。用藥不適宜處方的九種情況■適應證不適宜；超常處方的四種情況■無適應證用藥；■無正當理由開具高價藥的；■無正當理由超說明書用藥；■無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。超常處方的四種情況■無適應證用藥；建立處方點評要達到的5個目的：掌握本院醫師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監測、干預、制約的機制；糾正不合理用藥，提升醫院合理用藥水平；節約醫療衛生資源；構建和諧社會，以利于改善醫患關系。建立處方點評要達到的5個目的：掌握本院醫師臨床用藥合理性的信

臨床藥師的角度來看，開展處方點評就是要解決兩方面的問題：一方面是宏觀方面的問題，即指導、規范醫院用藥，避免、防止不規范用藥；另一方面是微觀方面的問題，即建立醫院合理用藥環境、規范醫生合理使用藥品、保證患者用藥安全。臨床藥師的角度來看，開展處方點評就是要解決兩方面的問題：處方點評制度是一個對醫院、醫生、藥師和患者都有利的制度。處方點評是藥師從規范處方書寫與合理用藥的角度出發，對處方（包括醫囑單）的不合理用藥現象進行分析和評價；醫療機構應建立可行的點評制度，用制度來對處方用藥進行管理。處方點評制度是一個對醫院、醫生、藥師和患者都有利的制度。處方點評——標準數據WHO合理用藥的評價系統

（一）處方指標

（1）處方平均用藥品種數：考查用藥過多的程度

（2）處方抗生素或針劑使用百分率：從總體水平考察兩種重要而通常使用過多，并且費用昂貴的藥物的使用情況（3）處方國家基本藥物使用百分率：考查單位在醫療實踐中遵從國家藥物政策的程度處方點評——標準數據WHO合理用藥的評價系統（一）處方指標處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》處方指標

（1）每次就診人均用藥品種（2）每次就診人均藥費（3）就診使用抗菌藥物的百分率（4）就診使用注射藥物的百分率處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》處方指標

（二）抗菌藥物用藥指標1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數/費用2.住院患者使用抗菌藥物的百分率3.抗菌藥物使用強度---DDD處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》處方指標

（二）抗菌藥物用藥指標4.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率5.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率6.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率

處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》（三）外科清潔手術預防用藥指標1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率重點外科手術：髖關節置換術、膝關節手術、子宮肌瘤切除術處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與2011年第一季度處方點評結果比較

——數據提取宣武醫院2011年1、2月宣武醫院2011年3月北京市2011年1、2月平均處方品種數2.62.42.1平均處方金額（元）321.89258.2272.9抗菌藥百分率24.1%20%22.2%血液制品百分率00.6%0.3%中藥注射劑百分率9.1%5.9%3.0%激素百分率0.9%3.5%2.7%注射劑百分率35.6%31.2%27.9%使用通用名百分率93.7%94.6%98.6%發現問題，查找原因2011年第一季度處方點評結果比較

第一季度門急診處方點評情況

——數據分解2011年1月2011年2月2011年3月門診急診門診急診門診急診平均處方品種數2.33.82.03.32.22.8平均處方金額（元）359.8322.6305.2270.3304.7146.5抗菌藥處方百分率15.0%34.0%19.2%48.0%13.3%36.0%血液制品百分率000002.0%中藥注射劑百分率0.8%36.0%4.2%14.0%1.7%16.0%激素處方百分率0.8%4.0%002.5%6.0%注射劑處方百分率10.0%86.0%15.0%96.0%10.8%80.0%使用通用名百分率100%84.2%100%84.8%100%85.6%注：急診處方的品種數、抗菌藥物比例、注射劑比例均高于門診第一季度門急診處方點評情況

第一季度處方常見問題比例(友誼醫院）處方常見問題1月2月3月總計比例無醫師簽章1137212%超過常用劑量無注明理由3135212%診斷名稱不規范714121%藥品量超規定927410827428%違反抗菌藥物有關規定69394515316%適應癥不適宜1139515236037%用法用量不適宜60581112913%其他04481%總計345297336978100%第一季度處方常見問題比例(友誼醫院）處方常見問題1月2月3月處方存在的典型問題1、處方沒有醫師的簽章，或者用法用量涂改處沒有簽章。2、處方診斷名稱不規范，影響處方用藥合理性判斷，如：體檢、取藥、感染。3、一般門診處方超15天量，慢性病門診處方超30天量。如：高血壓，氨氯地平5盒，5mgqd。4、處方違反抗菌藥物相關規定。如主治醫師及以下開具美平超過1天量；診斷為“盆腔炎”或皮膚感染開具喹諾酮類藥物。處方存在的典型問題1、處方沒有醫師的簽章，或者用法用量涂改處5、患者開具多種藥物，但缺少相應的診斷，如開具還原型谷胱甘肽，沒有肝功能損害的診斷。6、用法用量不合理，如克林霉素qd（應為bid），拜新同bid（應為qd）。7、個別醫師開具大處方，如治療丹毒或皮膚感染采用2種抗菌藥物注射劑聯合用藥，再加口服抗菌藥，費用達2000元。5、患者開具多種藥物，但缺少相應的診斷，如開具還原型谷胱甘肽第一季度處方抽查結果科室急診血液內分泌胸外泌尿肝病神外婦產科神內呼吸口腔骨科耳鼻喉腎內平均合格率排名63.04%176.77%287.07%386.05%489.78%590.73%695.83%1491.09%791.20%892.88%1091.87%993.73%1194.15%1294.55%13檢查處方總數不合格處方數441163631111615436103710615111723685611511133125089123101212766153645925第一季度處方抽查結果科室急診血液內分泌胸外泌尿肝病神外婦產科普外25313風濕1439核醫學131感染312眼科2016中醫2092皮科3349心臟77613職工保健49812消化2191兒科7183綜合科500麻醉210康復80血管外科20總計624234394.65%1595.48%1697.44%1797.85%1898.02%1998.03%2098.13%2198.13%2298.15%2398.51%2499.59%25100.00%26100.00%27100.00%28100.00%2994.68%

普外25313風濕1439核醫學131感染312眼科201外部原因北京市醫療保險事務管理中心已開始使用《北京市醫療保險費用審核結算信息系統》對參保人員就診信息進行實時監控近期嚴查重復開藥、超量開藥、超醫保適用范圍開藥情況的發生對超量費用不與定點醫療機構溝通核查，直接進行拒付外部原因北京市醫療保險事務管理中心已開始使用《北京市醫療保險關于超量開藥跟據北京市醫療保險相關規定，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病屬于醫療保險認定的十種慢性病患此十類疾病且病情穩定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量其他疾病如骨質疏松等疾病不屬于十種慢性病范圍，如開取先靈骨葆膠囊、骨化三醇等治療骨質疏松的藥物，則只能按照相關規定開取7天藥量，行動不便者可放寬至2周藥量，否則醫保中心將視為超量開藥直接予以拒付注意慢病患者同一張處方非慢病用藥關于超量開藥跟據北京市醫療保險相關規定，高血壓、糖尿病、冠心了解醫保政策

——醫保報銷限制的藥品舉例阿侖磷酸鈉片：[適]1、癌癥骨轉移；2、絕經期婦女的嚴重骨質疏松癥；限工傷保險；維生素E膠丸：限職工生育保險；輔酶Q10片：限學生兒童大病醫療保險適用，限14周歲以下參保人員使用；鹽酸硫必利片：限學生兒童大病醫療保險適用，限14周歲以下參保人員使用；醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑：[適]前列腺癌；塞來昔布膠囊：[適]有嚴重胃腸道潰瘍或胃腸道出血史的慢性關節炎。內部原因了解醫保政策

——醫保報銷限制的藥品舉例阿侖磷酸鈉片：[適]特殊案例分析重復開藥：不同科室，開具同一品種博蘇—康忻（富馬酸比索洛爾片）解決：1.信息系統提示2.醫師開處方前，主動系統查詢3.藥師審方特殊案例分析重復開藥：圍術期預防用抗菌藥物應用原則衛生部指導原則：清潔手術，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器；（3）異物植入手術；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：需預防用抗菌藥物。給藥方法：清潔手術，術前0.5~2h內給藥，手術時間超過3h，或失血量大(>1500ml)，可術中給予第2劑。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。與標準對照圍術期預防用抗菌藥物應用原則衛生部指導原則：與標準對照衛生部辦公廳關于抗菌藥物

臨床應用管理有關問題的通知

衛辦醫政發〔2009〕38號抗菌藥物選擇手術名稱第一代頭孢菌素頸部外科、乳腺、腹外疝、一般骨科手術、剖宮產

第一、二代頭孢菌素周圍血管外科、心臟大血管手術

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松顱腦手術、胸外科手術(食管、肺)、應用人工植入物的骨科手術、婦科手術（涉及陰道時可加用甲硝唑）衛生部辦公廳關于抗菌藥物

臨床應用管理有關問題的通知

衛辦醫預防應用抗菌藥物評估標準

（北京地區18所三級綜合醫院評審標準）MQI.6.5.2[c級]

1）預防應用抗菌藥物，無特殊原因，應選擇第一、二代頭孢菌素2）超規范選藥，在病歷記錄中說明理由3）術后24-72h停止用藥4）72h后繼續使用，在病歷記錄中說明理由5）手術時間超過3h或術中出血大于1500ml時，需追加一次[B/A級]1）Ⅰ類切口（手術時間≤2h），術后24h停止預防用藥比例逐年提高2）有定期監測檢查結果（問題與缺陷）

……預防應用抗菌藥物評估標準

抽查73例手術病例，7例術前一次性預防應用抗菌藥物

甲狀腺切除術抽查7例，5例一次性預防應用抗菌藥物

乳腺癌抽查2例，2例一次性預防應用抗菌藥物抽查73例手術病例，7例術前一次性預防應用抗菌藥物甲狀典型案例病種（科室）不合規定例次/抽查例次（%）主要問題典型案例與分析甲狀腺切除術（普外）1/6（17%）出院帶藥1例：頭孢克肟術后到出院期間停藥5天，出院帶抗菌藥物意義不明確。垂體瘤（神外）4/4（100%）1.品種選擇4例：哌拉西林舒巴坦3，頭孢米諾12.用藥時機2例：術前未用術后用1例，術前用藥>2h1例3.平均療程：7.5天（6-10天）病例524296：手術時間14:50，給藥執行時間為早8:00，品種選擇哌拉西林舒巴坦5gbid×10d，未見感染指征。分析：哌拉西林舒巴坦為針對G-菌青霉素類，增加預防用藥費用。腹股溝疝（普外）3/3（100%）1.品種選擇2例：頭孢米諾1、依替米星12.術后換藥1例：頭孢克肟（3代）3.術前未用術后用藥1例4.出院帶藥3例：頭孢克肟2例，左氧氟沙星1例5.平均療程：2.7天（1-5天,>72h1例）病例524870：術前未用藥，術后選擇頭孢米諾2gq12h×1d，換用哌拉西林舒巴坦2.5gbid×4d，未見感染指征。分析：頭孢米諾為針對G-菌頭霉素類，抗菌性能與3代頭孢相近。增加預防用藥費用。冠脈搭橋術（心臟）?（75%）1.品種選擇1例：拉氧頭孢2.手術時間>3h未追加抗菌藥2例3.平均療程：12.5天（5-15天,3例可疑感染）病例522640：頭孢呋辛1.5gq8h×1d，換用拉氧頭孢2gbid×10d，術后引流4天。分析：拉氧頭孢為針對G-菌氧頭孢烯類，抗菌性能與3代頭孢相近。大大增加預防用藥費用。典型案例病種不合規定例次/抽查例次（%）主要問題典型案例與分典型案例病種（科室）不合規定例次/抽查例次（%）主要問題典型案例與分析三叉神經痛（FNS）4/6（%）1.用藥時機：術前未用術后用2例2.平均療程：4天（2-8天，>72h3例）病例525925；無感染指征使用頭孢呋辛1.5gbid×8d分析：清潔手術用藥應<48h三叉神經痛（疼痛）2/6（%）1.品種選擇1例：哌拉西林舒巴坦2.用藥時機1例：術前未用術后用3.平均療程：3天下肢靜脈曲張（血管外）4/7（%）1.品種選擇1例：美洛西林2.用藥時機：術前未用術后用3例3.平均療程：3天（2-9天，>72h1例）4.出院帶藥7例：頭孢呋辛5，頭孢克肟2病例524113：美洛西林3gq8h×9d，出院帶藥：頭孢呋辛0.5bid×6d分析：美洛西林為針對G-菌青霉素類硬膜下血腫（N外）1/1（%）用藥時間1例：術前未用術后用典型案例病種不合規定例次/抽查例次主要問題典型案例與分析三叉典型案例病種（科室）不合規定例次/抽查例次（%）主要問題典型案例與分析計劃性剖宮產（產科）3/11（%）1.品種選擇3例：左氧氟沙星2，頭孢他啶12.療程：3天病例524570：2.14行剖宮產術，術后選擇頭孢他啶1gbid×3d，WBC13.49×109/L,體溫36.5-37℃分析：1.頭孢他啶為3代頭孢，主要用于銅綠假單胞菌等G-菌的嚴重感染；2.左氧氟沙星停藥后5-7個半衰期（30-42h）約2天后方可哺乳聲帶息肉（耳鼻喉科）4/6（%）1.品種選擇1例：左氧氟沙星2.用藥時間3例：術前未用術后用3.療程：3天4.出院帶藥：頭孢克肟4例分析：1.患者頭孢呋辛過敏，應換用克林霉素；2.3例均住院使用頭孢呋辛，出院帶頭孢克肟（3代）子宮平滑肌瘤（婦科）2/6（%）1.品種選擇1例：頭孢他啶2.用藥時間：術前未用術后用1例3.療程：4天（3-6天，>72h2例）4.出院帶藥6例：頭孢呋辛2，莫西沙星2，左氧氟沙星1，頭孢克肟1例分析：出院帶莫西沙星主要適用于嚴重呼吸系統感染典型案例病種不合規定例次/抽查例次（%）主要問題典型案例與分處方點評體現醫療質量

的持續改進

是安全用藥的基本保證謝謝！處方點評體現醫療質量

的持續改進

是安全用藥的基本保證謝謝！處方點評工作的開展處方點評工作的開展處方點評——依據《處方管理辦法》2007.2《醫院處方點評管理規范》（試行）2010.2抗菌藥物臨床應用管理2009.3抗菌藥物臨床應用專項整治2011.5衛生部三級綜合醫院質量管理與控制指標北京地區《三級綜合醫院評審標準》（試用版）藥學專業知識和理論診療規范處方點評——依據《處方管理辦法》2007.2“處方點評”依據

處方點評是根據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》的規定《處方管理辦法》第四十四條規定：醫療機構應建立處方點評制度，對處方實行動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預《處方管理辦法》第四十五條規定了對“超常處方”的監管處罰辦法：

無正當理由出現超常處方3次提出警告，限止其處方權；仍連續2次以上超常處方，取消其處方權“處方點評”依據《處方管理辦法》規定了“處方標準”：規定了：處方書寫規則處方內容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；“麻、精一”：淡紅色規定了“處方評價表”以及處方評價與填表說明《處方管理辦法》規定了“處方標準”：處方點評工作的開展課件抗菌藥物專項活動重點內容使用率和使用強度控制在合理范圍（1）住院患者抗菌藥物使用率：<60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例：<20%（3）I類切口手術預防使用抗菌藥物比例：<30%（4）I、II類手術預防使用抗菌藥物：術前30min至2h（5）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間:<24h（6）抗菌藥物使用強度：<40DDD（7）應用抗菌藥物患者微生物檢驗樣本送檢率>30%；抗菌藥物專項活動重點內容使用率和使用強度控制在合理范圍落實抗菌藥物點評制度專項點評抗菌藥物處方、醫囑：

25%醫師，每位50份處方、醫囑，對使用量、使用率、使用強度檢查。不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，誡勉談話，在全院范圍內進行通報點評結果作為績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。落實抗菌藥物點評制度專項點評抗菌藥物處方、醫囑：抗菌藥物的合理使用抗菌藥物品種、品規限定抗菌藥物的分級管理I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理氟喹諾酮類藥物的合理用藥門診、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度處方醫囑點評，作為績效考核重要依據抗菌藥物的合理使用抗菌藥物品種、品規限定抗菌藥物使用的監督與管理嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，定期抽查各科門診使用比情況，分析其合理性及時反饋。分析臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對我院抗菌藥物使用的趨勢進行分析研究，對抗菌藥物不合理使用現象應當及時采取有效的干預措施。

每月統計藥品購入、藥物使用情況，并上報衛生局。

抗菌藥物使用的監督與管理嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物實施處方點評的目的發現處方或用藥醫囑中存在的問題、實施干預措施、達到改進與提高的目的，概括為以下四點：為了規范醫師處方和藥師調劑醫療行為，提高處方質量為了促進合理用藥，保障患者的用藥權益要逐步解決從“事后點評”提升到“事前認真審核處方”最終目的：提高醫療質量，保障醫療安全。為此，應規范處方點評，規定點評組織、程序與方法，提高點評質量實施處方點評的目的發現處方或用藥醫囑中存在的問題、實施干預措處方點評——意義提高患者用藥安全規范醫師的處方行為明確藥師的審方責任實施持續醫療質量改進

從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核，及時發現不適宜處方，進行干預和糾正處方點評——意義提高患者用藥安全處方點評——理解處方：是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方：門診處方、病區用藥醫囑單處方點評——理解處方：是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診處方點評——理解點評：評論

圈點：數據（適宜、問題）評語：標準（法規、藥學理論、診療規范）處方點評——理解點評：評論處方點評對象與責任“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫院，重點：是三級和二級醫院處方點評：是“醫療質量”和“藥品臨床應用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施規定：醫院要建立“處方點評制度”，并應有組織實施措施強調醫院領導重視和支持處方點評對象與責任“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫院，完成工作主要由調劑藥師技術水平：系統藥學專業知識；較豐富藥物合理應用知識具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉、并掌握相關的藥事法律法規和規章制度有一定交流溝通技能實踐經驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經驗藥學專業技術職務任職資格：二級以上醫院主管藥師以上；其他醫療機構藥師以上醫師也參加處方點評小組完成工作主要由調劑藥師技術水平：系統藥學專業知識；較豐富藥物處方點評的實施處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據：本醫院實際情況：診療科目、臨床科設置、診療量門急診抽樣量：總處方量的＞1‰，點評總處方數＞100張／月病區抽樣量：按出院患者病歷數，抽醫囑單＞1％，點評病例數＞30份病歷具體抽樣方案：藥學部門與醫療管理部門決定處方點評的實施處方點評抽樣方法和抽樣率：處方點評結果分析處方點評結果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規范；用藥不適宜；超常，等三類處方①不規范處方，主要是指：未執行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規定”的有關事項未按《處方管理辦法》附件1：“處方標準”執行：規范書寫前紀、正文、后記有關內容調劑不規范，未按調劑流程進行操作處方點評結果分析處方點評結果分為：合理與不合理處方②用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯合用藥等不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復給藥等藥師未對處方進行適宜性審核，未進行用藥交待與指導，特別是弱勢群體和重點患者的用藥臨床藥師未對臨床用藥實施監護和安全用藥教育②用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：③超常處方的含義與范圍主要是指：無正當理由、超出一般常規性用藥的不正常用藥現象包括：無適應證；無正當理由開高價藥或開大處方；無權威性循征醫學依據嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經濟利益掛鉤的未審核處方或雖發現超常處方，但未進行干預，造成患者較嚴重受傷害；未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴重傷害③超常處方的含義與范圍“專項處方點評”目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規律性的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質量，促進藥物合理應用，節省衛生資源。其實質是臨床用藥研究專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進行調研與專項點評要重視超藥品說明書用藥問題，應有規定規定三級醫院要實行“專項點評”，建議二級醫院也應學會和開展“專項處方點評”“專項處方點評”目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規律專項點評內容：以國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發現的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風險高或有潛在用藥風險的藥品較易發生用藥問題的特殊人群專項點評內容：以國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養重點監控項目抗菌藥物血液制品單獨使用的靜脈營養制劑中藥注射輔助治療藥物激素類圍手術期用藥腫瘤患者超說明書用藥重點監控項目抗菌藥物容易發生問題的高風險藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴重ADR發生率高的藥物治療窗窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預防、治療）高風險藥品高危患者的用藥中藥靜脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復方制劑容易發生問題的高風險藥物使用頻率高、用量大的藥物關注容易發生問題的特殊人群老年患者兒童特別是新生兒、幼兒孕婦哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高危患者的用藥器官移植患者抗凝治療的患者高過敏患者其它關注容易發生問題的特殊人群老年患者不規范處方的十五種情況■處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認；■醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致；藥師未對處方進行適宜性審核；■新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；■未使用藥品規范名稱開具處方；藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚■用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；不規范處方的十五種情況■處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫■處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；■開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全■單張門急診處方超過五種藥品；■無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由；■開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定；■醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方；■處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和用藥不適宜處方的九種情況■適應證不適宜；■遴選的藥品不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；■無正當理由不首選國家基本藥物；■用法、用量不適宜；聯合用藥不適宜；重復給藥；有配伍禁忌或者不良相互作用；其他用藥不適宜情況。用藥不適宜處方的九種情況■適應證不適宜；超常處方的四種情況■無適應證用藥；■無正當理由開具高價藥的；■無正當理由超說明書用藥；■無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。超常處方的四種情況■無適應證用藥；建立處方點評要達到的5個目的：掌握本院醫師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監測、干預、制約的機制；糾正不合理用藥，提升醫院合理用藥水平；節約醫療衛生資源；構建和諧社會，以利于改善醫患關系。建立處方點評要達到的5個目的：掌握本院醫師臨床用藥合理性的信

臨床藥師的角度來看，開展處方點評就是要解決兩方面的問題：一方面是宏觀方面的問題，即指導、規范醫院用藥，避免、防止不規范用藥；另一方面是微觀方面的問題，即建立醫院合理用藥環境、規范醫生合理使用藥品、保證患者用藥安全。臨床藥師的角度來看，開展處方點評就是要解決兩方面的問題：處方點評制度是一個對醫院、醫生、藥師和患者都有利的制度。處方點評是藥師從規范處方書寫與合理用藥的角度出發，對處方（包括醫囑單）的不合理用藥現象進行分析和評價；醫療機構應建立可行的點評制度，用制度來對處方用藥進行管理。處方點評制度是一個對醫院、醫生、藥師和患者都有利的制度。處方點評——標準數據WHO合理用藥的評價系統

（一）處方指標

（1）處方平均用藥品種數：考查用藥過多的程度

（2）處方抗生素或針劑使用百分率：從總體水平考察兩種重要而通常使用過多，并且費用昂貴的藥物的使用情況（3）處方國家基本藥物使用百分率：考查單位在醫療實踐中遵從國家藥物政策的程度處方點評——標準數據WHO合理用藥的評價系統（一）處方指標處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》處方指標

（1）每次就診人均用藥品種（2）每次就診人均藥費（3）就診使用抗菌藥物的百分率（4）就診使用注射藥物的百分率處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》處方指標

（二）抗菌藥物用藥指標1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數/費用2.住院患者使用抗菌藥物的百分率3.抗菌藥物使用強度---DDD處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》處方指標

（二）抗菌藥物用藥指標4.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率5.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率6.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率

處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》（三）外科清潔手術預防用藥指標1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率重點外科手術：髖關節置換術、膝關節手術、子宮肌瘤切除術處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與2011年第一季度處方點評結果比較

——數據提取宣武醫院2011年1、2月宣武醫院2011年3月北京市2011年1、2月平均處方品種數2.62.42.1平均處方金額（元）321.89258.2272.9抗菌藥百分率24.1%20%22.2%血液制品百分率00.6%0.3%中藥注射劑百分率9.1%5.9%3.0%激素百分率0.9%3.5%2.7%注射劑百分率35.6%31.2%27.9%使用通用名百分率93.7%94.6%98.6%發現問題，查找原因2011年第一季度處方點評結果比較

第一季度門急診處方點評情況

——數據分解2011年1月2011年2月2011年3月門診急診門診急診門診急診平均處方品種數2.33.82.03.32.22.8平均處方金額（元）359.8322.6305.2270.3304.7146.5抗菌藥處方百分率15.0%34.0%19.2%48.0%13.3%36.0%血液制品百分率000002.0%中藥注射劑百分率0.8%36.0%4.2%14.0%1.7%16.0%激素處方百分率0.8%4.0%002.5%6.0%注射劑處方百分率10.0%86.0%15.0%96.0%10.8%80.0%使用通用名百分率100%84.2%100%84.8%100%85.6%注：急診處方的品種數、抗菌藥物比例、注射劑比例均高于門診第一季度門急診處方點評情況

第一季度處方常見問題比例(友誼醫院）處方常見問題1月2月3月總計比例無醫師簽章1137212%超過常用劑量無注明理由3135212%診斷名稱不規范714121%藥品量超規定927410827428%違反抗菌藥物有關規定69394515316%適應癥不適宜1139515236037%用法用量不適宜60581112913%其他04481%總計345297336978100%第一季度處方常見問題比例(友誼醫院）處方常見問題1月2月3月處方存在的典型問題1、處方沒有醫師的簽章，或者用法用量涂改處沒有簽章。2、處方診斷名稱不規范，影響處方用藥合理性判斷，如：體檢、取藥、感染。3、一般門診處方超15天量，慢性病門診處方超30天量。如：高血壓，氨氯地平5盒，5mgqd。4、處方違反抗菌藥物相關規定。如主治醫師及以下開具美平超過1天量；診斷為“盆腔炎”或皮膚感染開具喹諾酮類藥物。處方存在的典型問題1、處方沒有醫師的簽章，或者用法用量涂改處5、患者開具多種藥物，但缺少相應的診斷，如開具還原型谷胱甘肽，沒有肝功能損害的診斷。6、用法用量不合理，如克林霉素qd（應為bid），拜新同bid（應為qd）。7、個別醫師開具大處方，如治療丹毒或皮膚感染采用2種抗菌藥物注射劑聯合用藥，再加口服抗菌藥，費用達2000元。5、患者開具多種藥物，但缺少相應的診斷，如開具還原型谷胱甘肽第一季度處方抽查結果科室急診血液內分泌胸外泌尿肝病神外婦產科神內呼吸口腔骨科耳鼻喉腎內平均合格率排名63.04%176.77%287.07%386.05%489.78%590.73%695.83%1491.09%791.20%892.88%1091.87%993.73%1194.15%1294.55%13檢查處方總數不合格處方數441163631111615436103710615111723685611511133125089123101212766153645925第一季度處方抽查結果科室急診血液內分泌胸外泌尿肝病神外婦產科普外25313風濕1439核醫學131感染312眼科2016中醫2092皮科3349心臟77613職工保健49812消化2191兒科7183綜合科500麻醉210康復80血管外科20總計624234394.65%1595.48%1697.44%1797.85%1898.02%1998.03%2098.13%2198.13%2298.15%2398.51%2499.59%25100.00%26100.00%27100.00%28100.00%2994.68%

普外25313風濕1439核醫學131感染312眼科201外部原因北京市醫療保險事務管理中心已開始使用《北京市醫療保險費用審核結算信息系統》對參保人員就診信息進行實時監控近期嚴查重復開藥、超量開藥、超醫保適用范圍開藥情況的發生對超量費用不與定點醫療機構溝通核查，直接進行拒付外部原因北京市醫療保險事務管理中心已開始使用《北京市醫療保險關于超量開藥跟據北京市醫療保險相關規定，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病屬于醫療保險認定的十種慢性病患此十類疾病且病情穩定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量其他疾病如骨質疏松等疾病不屬于十種慢性病范圍，如開取先靈骨葆膠囊、骨化三醇等治療骨質疏松的藥物，則只能按照相關規定開取7天藥量，行動不便者可放寬至2周藥量，否則醫保中心將視為超量開藥直接予以拒付注意慢病患者同一張處方非慢病用藥關于超量開藥跟據北京市醫療保險相關規定，高血壓、糖尿病、冠心了解醫保政策

——醫保報銷限制的藥品舉例阿侖磷酸鈉片：[適]1、癌癥骨轉移；2、絕經期婦女的嚴重骨質疏松癥；限工傷保險；維生素E膠丸：限職工生育保險；輔酶Q10片：限學生兒童大病醫療保險適用，限14周歲以下參保人員使用；鹽酸硫必利片：限學生兒童大病醫療保險適用，限14周歲以下參保人員使用；醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑：[適]前列腺癌；塞來昔布膠囊：[適]有嚴重胃腸道潰瘍或胃腸道出血史的慢性關節炎。內部原因了解醫保政策

——醫保報銷限制的藥品舉例阿侖磷酸鈉片：[適]特殊案例分析重復開藥：不同科室，開具同一品種博蘇—康忻（富馬酸比索洛爾片）解決：1.信息系統提示2.醫師開處方前，主動系統查詢3.藥師審方特殊案例分析重復開藥：圍術期預防用抗菌藥物應用原則衛生部指導原則：清潔手術，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器；（3）異物植入手術；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：需預防用抗菌藥物。給藥方法：清潔手術，術前0.5~2h內給藥，手術時間超過3h，或失血量大(>1500ml)，可術中給予第2劑。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。與標準對照圍術期預防用抗菌藥物應用原則衛生部指導原則：與標準對照衛生部辦公廳關于抗菌藥物

臨床應用管理有關問題的通知

衛辦醫政發〔2009〕38號抗菌藥物選擇手術名稱第一代頭孢菌素頸部外科、乳腺、腹外疝、一般骨科手術、剖宮產

第一、二代頭孢菌素周圍血管外科、心臟大血管手術

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松顱腦手術、胸外科手術(食管、肺)、應用人工植入物的骨科手術、婦科手術（涉及陰道時可加用甲硝唑）衛生部辦公廳關于抗菌藥物

臨床應用管理有關問題的通知

衛辦醫預防應用抗菌藥物評估標準

（北京地區18所三級綜合醫院評審標準）MQI.6.5.2[c級]

1）預防應用抗菌