惡性室律失常治療的現狀蘇州大學附屬第一醫院蔣文平2004年7月1.定義：惡性室律失常符合下列特征

①無脈搏VT

②230次/分以上的VT

③進行性加速的VT

④多形性VT

⑤VF2.病因(1)特發性室速：(IVT)界定為起源于心臟無結構異常的室速分類：根據程序刺激、腺苷、異搏定、心得安反應，分為腺苷敏感性VT、異搏定敏感性VT、心得安敏感性VT(2)通道疾病引起VT界定為通道分子結構異常引起的室速分類：①

LQTS1-2、4-6，鉀通道編碼異常，Ikr、Iks降低LQTS3為SCN5A突變，INa.s增強

②Brugada綜合征，鈉通道基因SCN5A突變，INa.S降低

③兒茶酚胺依賴多形性VT：肌漿網RYR2基因突變，細胞內鈣超負荷，引起DAD

④短QT綜合征：遺傳性疾病，猝死高危，AF高發QT≦300ms，T波高尖HERG基因錯義突變，Ikr增強對選擇性Ikr阻滯劑無反應奎尼丁能延長QT間期

(3)心臟結構異常引起的VT

①冠心病MI：

ⅰ.梗死基質、裂隙功能障礙，95%由折返引起；ⅱ.EF<0.3，QRS波>0.12秒，電刺激誘發出VT/VF者為高危患者

②擴張型心肌病(DCM)

③肥厚性心肌病：

ⅰ.遺傳性心臟病，有多種臨床表現；

ⅱ.短陣快速VT，SCD8倍于無non-SVT

④心室肥厚＋心衰：

ⅰ.LVH伴舒張期心衰，SCD是主要死亡形式；ⅱ.LVH伴收縮期心衰，只有在EF<30%，SCD發生率才上升

⑤心律失常源性右室心肌病①家族性孤立性心律失常源性②局限右室擴大右室發育不良右室發育不良③常見LBBB型VT，少見RBBB型VT①右室擴大，羊皮紙樣改變Uhl’s右室發育不良②首先表現右心衰③右心衰伴或不伴VT右室心肌病①雙心室擴大左室受累的右室②LV室被脂肪、纖維組織代替發育不良③LV、RV室纖維組織間大量炎癥細胞浸潤④臨床表現心衰伴VT①早期僅室早、二聯律，發展成non-SVT,SVTRV流出道VT伴②心電圖呈LBBB+RAD，起源于漏斗部良性室早③漏斗部脂肪、纖維組織浸潤伴炎癥細胞④VT呈不間斷，伴碎裂電位①由鈣通道蛋白的相關的基因編碼突變引起Ryanodine右室心肌病②組織學特征與右室發育不良相似，包括炎癥細胞浸潤③臨床表現與兒茶酚胺依賴多形性VT相似非缺血性右室ST抬高（Brugada綜合征）3.用于惡性室律失常的評估指標(1)病因可逆不可逆(2)心功能：EF(3)單形、多形(4)QRS波寬(5)QT間期(6)血液動力學(7)程序電刺激誘發出VT/VF

(4)心速治療建議

①一個AAD用足量，不中止心速，寧可采用電復律，不要加用第二個抗心律失常藥物

②二個AAD合用，易產生促心律失常、低血壓、心動過緩

③左心功能不全(LVD)、或充血性心衰(CHF)者應用AAD要十分小心，很多AAD使LVD、CHF惡化

④LVD、CHF者選用胺碘酮，如不能中止者，及早電轉復

6.AHA推薦中止穩定性持續性VT治療

(2000年心肺復蘇指南)穩定性VT單形性或多形性？單形性VT電復律多形性VT心功能是否正常？QT是否延長？心功能正常EF↓QT正常QT延長(TdP)給藥任一個給藥治療缺血糾正異常電解質procainamideAmiodarone糾正電解質給藥Sotalol150mg/10min給藥Mg2+也可接受的LidocaineBB超速起搏Amiodarone0.5-0.75mg/kgLidacaine異丙腎上腺素Lidocaine同步電復律AmiodaronePhenytoinProcainamideLidacaineSotalol心功能受損8.MI病人惡性室律不齊(MVA)一級預防(藥物)(1)

BBBHAT—心得安NMS—Timolol均提示降低SCDMERIT—HFMetoprolol(p<0.05-0.001)US—Carvedilol(2)

ACEIV-HeFTEnalaprilTRACETrandolapril降低總死亡率AIRERamipril降低SCDSOLVDEnalapril降低總死亡率CONSENSUSEnalapril未提示降低SCD9.MI猝死一級預防MADIT—II試驗(ICD)

ICD指征:(1)MI后合并左心功能不全(EF≦0.3)，植入ICD，降低死亡率31％(p=0.016)(2)如伴有QRS波>0.12秒，則ICD植入率減少80％10.非缺血性DCM的MVA一級預防(1)

GESICA，CHF-STAT試驗分別表明胺碘酮能降低重癥HF(EF<0.35)和DCM的死亡率(2)

BBs、ACEIs除改善DCM心功能外，還能作為AAD，降低SCD(3)AVID試驗證明DCM者植入ICD3年后死亡率下降31％，但CardiomyopathyTrial，因未能顯示DCM者從ICD中獲益而停止試驗(4)DCM是否能從ICD中獲益，需等待更多臨床試驗結果(SCD-HeFT，AMIOVIRT、DEFNITE、DEBUT、PRIDE、CAT)11.LVH+HF患者SCD防治(1)HF猝死占40－50％，猝死發生與心功能有關NYHAII級猝死80％NYHAIII級猝死50％NHYAⅣ級猝死20－25％(2)LVH舒張期HF猝死率高于收縮期HF無可靠預測指標

(3)AAD預防

①HF中應用胺碘酮、索他洛爾可降低心律失常發生率，但并不降低死亡率

②MI后應用胺碘酮，未顯示降低死亡率

③非缺血性心臟病伴non-SVT，胺碘酮可降低死亡率因此并不建議在HF中常規使用胺碘酮(5)ICD用于HF二級預防

①HF伴SVT或VF者植入ICD，死亡率降低30％

②NYHAIII－Ⅳ級，EF<0.35，年齡>70者得益更多

③AVID、CIDS、CASH試驗證明缺血性HF植入ICD得益遠大于非缺血性HF12.MVA二級預防持續性單形性VT缺血性非缺血性PCI，CABG治療基礎心臟病不耐受VT耐受VT不耐受VT耐受VTICDEF≦40%EF>40%ICDICDICD+AMICD+AM雜合治療ICD+消融/手術ICDICD?ICD+消融/手術拒絕ICD者AM雜合？消融/手術？藥物？

可見：二級預防中主要應用ICD，拒絕ICD者選AM

14.室速消融治療

(1)病因選擇：

①

起源右室流出道室速，成功率90％

②

缺血性心肌病隨訪1－2年，VT控制率70％

③

心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40％

④

束枝折返型VT(2)消融指征：

①ICD放電次數太多

②VT呈不間斷性

③頻發慢頻率的VT

④服藥依賴性差15.抗室律不齊藥物評價(1)Lidocaine

①適用于血液動力學穩定VT(IIb)影響血液動力學的室早(未定過級別)電擊后仍為無脈搏VT/VF(未定過級別)

②不用于AMI的VF預防

③初始負荷量1.0-1.5mg/kg，總量不超過3mg.kg(1h內200-300mg)，維持量1-4mg/min，VT復發追加0.5mg/kgiv

④下列情況要減少用量靜滴已24h以上低排狀態(AMI后休克、心衰)老年人70歲以上肝功能障礙者

⑤毒性反應、語言不清、神智改變、肌肉抽動、眩暈、心動過緩(3)Propafenone

①IC類，室內阻滯、負性肌力作用強，非選擇性BB

②美國FDA批準口服用于無器質性心臟病的室性、室上性心律不齊，靜脈劑未批準應用

③靜注1-2mg/kg10mg/min，一般不靜脈維持

④副作用心動過緩、低血壓、胃腸道癥狀(4)胺碘酮

①

推薦指征(胺碘酮應用指南)

ⅰ.危及生命復發性室律不齊VF和血流動力學不穩定VT用于器質性心臟病、MI后，尤其左心功能不全、室內傳導阻滯者

ⅱ.非持續性室速，伴左心功能不全ⅲ.AF維持竇律治療，也用于控制室率

②

推薦理由：

ⅰ.2年內降低心律失常事件60%

ⅱ.2年內能維持竇律60%以上ⅲ.很小負性肌力影響ⅳ.極低的促心律失常發生率ⅴ.使用安全性較大

ⅵ.按經驗給藥，無需電生理指導④胺碘酮急性作用

ⅰ.阻滯INa(失活狀態),呈電壓、使用依賴，IC503.6M近似IB作用

ⅱ.阻滯ICa-L(失活狀態)呈電壓、使用依賴IC50

~0.25Mⅲ.阻滯鉀通道

a.Ikr、Iks輕微

b.Ito結果不一致IC504.9Mc.Ik1只在高濃度(10-20M)才能顯示內向(-120mV)，外向(-50mV)電流降低，分別減少14%、12%d.IkNaIC501M，糾正洋地黃激發心律失常e.Ik.Ach、IC50~2M，有利于AF復律和預防

⑤

急性作用電生理效應

ⅰ.降低Vmax

ⅱ.降低4相斜率，抑制自律性

ⅲ.減慢AVN傳導

ⅳ.對APD基本無影響⑥

靜注不良反應(低血壓):

ⅰ.胺碘酮本身具擴血管作用，降低血壓

ⅱ.

胺碘酮靜注的血壓下降主要來自溶劑多聚山梨醇80和苯乙醇

ⅲ.

靜注胺碘酮的負性肌力影響1/2來自溶劑，靜注速度宜限在15mg/min

ⅳ.

現改用Amio-Aqueous劑型，溶劑中不含多聚山梨醇80和苯乙醇，150-300mg/5min內靜推，無低血壓反應ⅴ.靜脈炎⑦

胺碘酮慢性作用ⅰ.

基本不顯I類作用ⅱ.

降低ICa-L13-43%

ⅲ.

抑制鉀流Ikr降低61%Iks降低45%Ik1降低44%Ito降低23-44%⑧

慢性作用電生理效應

ⅰ.延長房、室心肌APD

ⅱ.延長ERP

ⅲ.

Em和APA無影響⑨Ikr、Iks阻滯區別ⅰ.

純Ikr的阻滯(Ikr心動過緩復極電流)

a.代表藥物多非利特、依布利特

b.心率越慢作用越強(反轉使用依賴)c.誘發TdP發生率高

ⅱ.

Ikr、Iks混合阻滯劑(Iks心動過速復極電流)

a.代表藥物：胺碘酮、Azimilideb.心率加快時，作用不減弱(帶使用依賴性質)c.TdP發生率低⑩心臟不良反應ⅰ.竇緩和AVB，尤其原有竇房結、房室結功能障礙者

ⅱ.促心律失常發生率極低(TdP)，CAMIAT報告0.3%而安慰劑組有3%ⅲ.當有TdP發生，要檢查低血鉀、心