局麻藥

LocalAnesthetics北京大學人民醫院麻醉科馮藝局麻藥的臨床應用區域麻醉和鎮痛靜脈局部麻醉外周神經阻滯表面麻醉（黏膜、皮膚）防止氣管插管反應抗心律失常(利多卡因)靜脈全身麻醉局麻藥應用的相關問題局麻藥結構特點作用機制效能、起效、維持時間吸收代謝毒性反應藥物相互作用臨床應用常用局麻藥分子結構特點基本結構:

NH-CCH2N:CH2CH2H3CH3CH3CH3COC---OCH2CH2N:CH2CH2H3CH3COH2N酰胺類Lidocaine酯類Procaine芳香族環疏水端胺基團親水端中間鏈局麻藥應用的相關問題局麻藥結構特點作用機制效能、起效、維持時間吸收代謝毒性反應藥物相互作用臨床應用局麻藥應用的相關問題局麻藥結構特點作用機制效能、起效、維持時間吸收代謝毒性反應藥物相互作用臨床應用1.判定標準：

Cm—阻滯神經沖動傳導的最低有效局麻藥濃度

2.脂溶性：胺基團上的烷基大小,芳香環上總碳原子多少

3.

Tetra中加入低分子右旋糖苷影響局麻藥作用因素1N:CH2CH2H3CH3C中間鏈影響麻醉效能的因素:酯類酰胺類氯普魯卡因Chlopro-普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine丙胺卡因prilocaine布比卡因（左旋bupivacaine羅哌卡因ropivacaine脂溶性

+

++++

++++++++++相對效能1182287-8各種局麻共同點 R≡NH+

R≡N+H+

pKa:離子化與非離子化堿基達到平衡時的pH值pKa=pH-log（R≡N/R≡NH+）→log（R≡N/R≡NH+）

=pH-

pKa常用局麻藥均為弱堿性，pKa7.8~9.0

back

酯類酰胺類氯普魯卡因Chlopro-普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine丙胺卡因prilocaine布比卡因(左旋）Bupivacaine羅哌卡因ropivacainePka8.7*8.98.47.87.78.1（8.1）8.1起效時間快*慢中快快中（中）中分型直徑髓鞘傳導速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉關節傳入傳出神經運動A-β本體感覺A-γ3-6+15-35傳出至肌梭神經肌肉張力A-δ1-4+5-25感覺傳入神經痛、溫、觸B<3+3-15節前交感神經自主神經功能C0.3-1.3-0.7-1.3節后交感神經感覺傳入神經痛、溫神經纖維特點SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒縮軀體痛內臟痛熱麻木沉例：硬膜外麻醉例：肌間溝臂叢，外層神經最先阻滯—近端痛覺先消退back市場銷售的成品為鹽酸鹽(pH:6~7):R≡N+HCl→R≡NH+·Clback常用局麻藥酯類酰胺類氯普魯卡因Chlopro-普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine丙胺卡因prilocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacaine蛋白結合率+5.%+75.6%+++

64%++55％++95%+++

+94%++++

作用時間（Epi,h）0.5-10.5-12-31-22-52-6最大限量（mg）800-10000mg

1000m80

4006mg/kg175-225200-

250back局麻藥應用的相關問題局麻藥結構特點作用機制效能、起效、維持時間吸收代謝毒性反應藥物相互作用臨床應用局麻藥應用的相關問題局麻藥結構特點作用機制效能、起效、維持時間吸收代謝毒性反應藥物相互作用臨床應用脊髓上中樞神經系統脊髓中樞神經系統心血管系統免疫反應局麻藥不良反應局麻藥中毒的癥狀和體征輕度口周麻木口中出現金屬味耳鳴視力模糊言語不清中度意識不清驚厥昏迷重度（致死性）呼吸停止心律失常心血管虛脫中樞神經毒性強度Bupivacaine4.0Levo-Bupivacaine2.9Ropivacaine2.9Tetracaine2.0Mepivacaine1.4Lidocaine1.0Chloroprocaine0.3不同局麻藥中樞神經毒性比較back局麻藥的吸收靜脈（min）1氣管（min）2硬膜（min）3達峰時間1~28~910~15SeifenABAnesth

Analg，1979，85：382趙志丹馮藝中華麻醉雜志1993，13：86馮藝中華麻醉雜志1994，14：192注射部位血運：靜脈>氣管內>肋間神經>骶管>宮頸旁>硬膜外>臂叢>坐骨神經>皮下劑量：單次超過最大劑量血管收縮藥:對中短效局麻藥作用明顯,對脂溶性強、蛋白結合率高局麻藥效果差局麻藥本身特性：Lido擴血管，levo－Bupi

、Cocaine縮血管back心臟毒性反應

(CardiovascularToxicity)

1.

機制：阻斷Na離子通道影響心臟傳導；植物神經阻滯；動脈血管擴張 2.臨床表現：低血壓，房室傳導阻滯，室性心律失常（室顫） 3.易感危險因素：妊娠，低氧血癥，呼酸4.脂溶性低、效能低心臟毒性低 5.局麻藥中以Bupi心臟毒性最強過敏反應（allergyreaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑羥苯甲酯臨床表現：皮疹、結膜、氣管黏膜水腫，嚴重時喉頭水腫痙攣治療：常規抗過敏治療，必要時腎上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常規皮試？不推薦腎上腺素減少局麻藥全身吸收約33%增加神經周圍局麻藥濃度延長神經阻滯作用時間約50%腎上腺素不良反應

心血管反應

動脈末梢組織壞死:耳、鼻、指、趾、陰莖局麻藥應用的相關問題局麻藥結構特點作用機制效能、起效、維持時間吸收代謝毒性反應藥物相互作用臨床應用藥物相互作用司可林---競爭假性膽堿酯酶，使兩者藥效增強肌無力患者---應用酯類局麻醉藥時，作用時間延長膽堿酯酶抑制劑碳酸氫鈉提高溶液的pH，增加非離子化的局麻，加快藥物起效速度。當10ml局麻藥中含有>1ml的8.4%的NaHCO3時可能出現沉淀。腎上腺素減少血管重吸收，使更多藥物發揮作用，從而延長藥效。降低藥物的血漿峰濃度（利多卡因、甲哌卡因）。有效濃度為5ug/ml，即20ml局麻藥中加入0.1mg腎上腺素。總量不宜超過200ug，吸入氟烷時還應減少50%。苯賴加壓素血管加壓素的合成衍生物。增強所有平滑肌的收縮。與3%丙胺卡因伍用。可樂定作用于脊髓α2腎上腺素能受體，可延長感覺和運動阻滯的時間。協同鎮痛作用。在硬膜外、骶管、腰麻中均有效。產生低血壓、鎮靜，限制了其在硬膜外/腰麻中的應用。劑量：骶管麻醉1ug/kg，外周神經阻滯0.3ug/kg。氯胺酮NMDA受體激動劑，兼有弱的局麻藥性質。用于兒科骶管麻醉（0.5mg/kg，無防腐劑），可增強鎮痛效果。只能用不含防腐劑的配制品，禁止使用標準的氯胺酮溶液。阿片類藥物與椎管內局麻藥有協同作用。阿片類用于周圍神經阻滯，其價值還有爭議。關節內2mg-5mg嗎啡有鎮痛作用，但效果視局部炎癥狀況而變。局麻藥應用的相關問題局麻藥結構特點作用機制效能、起效、維持時間吸收代謝毒性反應藥物相互作用臨床應用臨床應用1表面麻醉：鼻、口、食道、氣管、泌尿生殖道 常用局麻藥：2-4%Lido，1-2%Tetra

EMILA：5%Lido-2.5％Prilo，用于皮膚穿刺前、取皮瓣止痛，1-5h前使用。副作用為熱燙感和血管收縮。不可涂于破損的皮膚粘膜或用于1歲以下的嬰兒。

Ametop：4%的丁卡因，穿刺前30-45min使用。副作用為局部紅斑、水腫、瘙癢。貼后1小時揭去。

1個月以下嬰兒不宜使用。局部浸潤：淺表手術 常用局麻藥：1%Lido，0.5-1%Pro，0.25%Ropi，0.25%Bupi臨床應用2神經阻滯：臂叢、股神經、坐骨神經支配區 常用局麻藥：1%Lid，0.5%Ropi，

0.5%Bupi局部靜脈麻醉Bier’s

：常用局麻藥：0.5%Lido，0.5%Prilo硬膜外麻醉：常用局麻藥：

1.5-2%Lido，0.5-0.75%Ropi，0.5-0.75%Bupi，0.3-0.5%Tetra，6%chlopro新型局麻藥強效且心、腦毒性低---羅哌卡因、左旋布比采用微囊緩釋技術---延長作用時間，用于疼痛治療局部麻醉

LocalandRegionalAnesthesia北京大學人民醫院麻醉科馮藝局部麻醉（阻滯）分類表面麻醉(TopicalAnesthesia)：局部浸潤麻醉(infiltration)：外周神經（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經、坐骨神經、頸、臂、腰叢

椎管內麻醉（spinalanesthesia）

硬膜外、蛛網膜下腔、骶管

LocalRegional硬膜外麻醉應用范圍手術麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：單獨使用與全麻聯合術后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛癌痛鎮痛Analgesia硬膜外麻醉管理、平面調節---注藥部位最先阻滯，然后向兩側（上下、左右）擴散。試驗劑量：先注入小劑量局麻藥，除外局麻藥注入蛛網膜下腔、血管。然后確定追加劑量劑量：劑量大，擴散廣注藥方式：一次足量分次少量容量：容量大，擴散廣年齡：年齡大，擴散廣注藥速度、比重、體位：關系不大局麻藥ＰＨ值(堿化)：加快