常用血栓與止血檢測的臨床應用1常用血栓與止血檢測1一、初期止血的特殊檢測2一、初期止血的特殊檢測2凝血機制FactorVIIIandvWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下膠原（collagen）血管內皮細胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集3凝血機制FactorVIIIandvWFPLTPLT出血時間延長血小板計數減少血小板計數正常血小板減少血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏血小板增多血管性血友病低（無）纖維蛋白原血癥血小板計數升高原發性繼發性原發性繼發性遺傳性遺傳性遺傳性獲得性獲得性獲得性初期止血缺陷的診斷篩選試驗特殊檢測4出血時間延長血小板計數減少血小板計數正常血小板減少血小板功能篩選試驗血小板計數出血時間（測定器法）5篩選試驗血小板計數5特殊檢測血小板聚集功能檢測血小板膜特異糖蛋白檢測vonWillebrandFactor相關檢測6特殊檢測血小板聚集功能檢測6PlateletaggregationFibrinclotfacillitatedbyFVIIIonactivatedplateletFactorVIIIPlateletVWFAdherentplateletVWF與生理性止血7PlateletaggregationFibrinclo血管性血友病分型

1型,VWF量部分缺乏(75%)

2型,VWF質異常(25%)

3型,VWF完全缺乏(《5%)◆2A型,血漿中缺乏大中分子量VWF多聚物 ◆2B型,血漿中缺乏大分子量VWF多聚物，與血小板GPIb的 結合能力增強 ◆2M型,血漿中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 ◆2N型,血漿中VWF多聚物分布正常，與因子VIII結合能力 明顯下降90%以上漏診8血管性血友病分型1型,VWF量部分缺乏(75%)血管性血友病實驗室診斷出血篩查

PLT;PTT;PT;FibrinogenorTT

VWD初步診斷

VWF:Ag;VWF:Rco;FVIII確診和分型VWF:Rco/VWF:Ag比值

多聚物檢測

膠原結合試驗RIPAFVIII結合試驗DNA測序費時經驗設備9血管性血友病實驗室診斷出血篩查VWD初步診斷確診和分型費時

快速診斷

vonWillebrandFactorAntigen

vonWillebrandFactorActivityvWD診斷、分型

VWD1——三者至少有1項減低VWFActivity/VWFAg；FVIII/VWFAg比值近1VWD2A、2B、2M——VWFActivity/VWFAg；比值小于0.7VWD2N&血友病A——FVIII/VWFAg比值小于0.7VWD3——VWFAg極低或者檢測不到血栓前狀態VWF變化——血管內皮損傷VWFAg增高+FⅧ:C10快速診斷

vonWillebrandFactor類型VWF:RCoVWFAgRatiovWF:RCotovWFAgFVIII:C(clotting)RatioFVIIItovWFAg1減低減低>0.7低到正常>0.72A顯著減低稍低到正常<0.7低到正常>0.72B減低稍低到正常<0.7低到正常>0.72M減低稍低到正常<0.7低到正常>0.72N稍低到正常稍低到正常>0.7低<0.73顯著低近于零顯著低近于零不能監測非常低Undetectable不同類型vWD的特異性試驗*Thecutoffof0.7issuggestedintableinVeyradieretal.,Int.J.Clin.Lab.Res.,1998.

11類型VWF:RCoVWFAgRatiovWF:RCoF檢測結果12檢測結果12二、二期止血的特殊檢測13二、二期止血的特殊檢測13

凝血因子VII缺陷癥（遺傳性、獲得性）外源途徑缺陷APTT(N)

PT(A)APTT(N)

PT(N)APTT(A)

PT(N)APTT(A)

PT(A)共同途徑缺陷

凝血因子I、II、V、X缺陷癥（遺傳性、獲得性）因子XIII定性實驗陽性內源途徑缺陷有出血癥狀無出血癥狀

凝血因子VIII、IX、XI缺陷癥（遺傳性、獲得性）

凝血因子XII、PK、HMWK缺陷癥（遺傳性、獲得性）

凝血因子XIIII缺陷癥（遺傳性、獲得性）出血病的診斷14凝血因子VII缺陷癥外源途徑缺陷APTT(N)PT特殊檢測凝血因子II、V、VII、X凝血因子VIII、IX、XI、XII凝血因子XIII、Fg15特殊檢測凝血因子II、V、VII、X15Fg演算問題PT正常范圍Fg正常范圍16Fg演算問題PT正常范圍16臨床意義遺傳性出血病的診斷、鑒別診斷遺傳性出血病預后判斷遺傳性出血病療效監測特殊價值17臨床意義遺傳性出血病的診斷、鑒別診斷17出血病圍手術期療效監測

（1）達到止血的要求；（2）節省血漿制品用量1/2-1/3（3）減少經濟負擔；（4）減少抗體產生和輸血傳染病18出血病圍手術期療效監測（1）達到止血的要求；18肝病并發DIC的實驗室診斷標準（1）plt<50×109/L或進行性↓，或以下指標有二項以上異常：β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；（2）Fg<1.0g/L或進行性↓；（3）FⅧ：C<50%（4）PT↑>5s,APTT↑>10S；（5）3P（+），FDP>60mg/L或D-D↑；（6）凝血因子標志物↑：TAT、FPA、sFMC、F1+2必備19肝病并發DIC的實驗室診斷標準必備19纖溶啟動因子的檢測與應用20纖溶啟動因子的檢測與應用20圖5纖溶啟動因子的作用及調節注：sct（tct）-PA：單鏈（雙鏈）組織型纖溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：單鏈（雙鏈）尿激酶型纖溶酶原激活物；PAI1、2：纖溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纖溶抑制物；α2-AT：α2-抗纖溶酶；HMWK：高分子量激肽原內皮細胞內皮細胞sct-PAscu-PAtct-PAtcu-PAPAI1PAI2纖溶酶原纖溶酶降解纖維蛋白（原）激肽釋放酶（K）激肽釋放酶原（PK）

FⅫ

表面接觸

HMWKFⅫaα2-APFDP,DD21圖5纖溶啟動因子的作用及調節注：sct（tct）-PA：單纖維蛋白原的構造StructuresofFibrinogenα-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainYangZ,etal.PNAS2000;97:3907-3912.22纖維蛋白原的構造StructuresofFibrinog纖維蛋白原的模型圖凝血酶的作用凝血酶的作用D碎片Ｄ碎片分子量３４０,０００E碎片23纖維蛋白原的模型圖凝血酶的作用凝血酶的作用D碎片Ｄ碎片分子量由纖維蛋白原生成的纖維蛋白單體

(Fibrinogen→FibrinmonomerFormation)α-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainThrombinFibrinogenα-chainDEDα-chainFpBFpBFpAFpAFibrinmonomerFibrinopeptides24由纖維蛋白原生成的纖維蛋白單體

(Fibrinogen→F由纖維蛋白單體生成的穩定型纖維蛋白

(Fibrinmonomer→FibrinFormation)DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEXIIIaCaDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDE穩定型纖維蛋白

(Crosslinkedfibrin)25由纖維蛋白單體生成的穩定型纖維蛋白(FibrinmonoDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDEDDEDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXD纖維蛋白（fibrin）Plasminfdp(源于纖維蛋白)

DDDD纖維蛋白的分解

(Fibrinolysis)D-D是混合物中的最小片段EE交聯纖維蛋白降解混合物26DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEFgDP

(源于纖維蛋白原)纖維蛋白原α-chainα-chainFpBFpBDDEFpAFpADDEＸ碎片X

fragmentDD碎片DfragmentDEＹ碎片YfragmentEE碎片EfragmentDD碎片DfragmentPlasminPlasminPlasmin纖維蛋白原的分解

(Fibrinogenolysis)27FgDP(源于纖維蛋白原)纖維蛋白原α-chainα-ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解產物）DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯纖維蛋白EDＹ碎片DＤ碎片Ｘ碎片ＦＤＰD二聚體纖溶酶纖維蛋白ＤED凝血酶EDＥ碎片Ｄ碎片ⅩⅢ因子、Ｃａ2+ＤＤ/Ｅ碎片ＤＹ/ＹＤ碎片ＹＹ/ＤＸＤ碎片ＤＤ碎片DEDDEDDEDDEDDEDDED28ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解產物）DEDDEDDED纖維蛋白原代表性的凝血?纖溶系統分子標志物FⅩⅢ+Ca纖溶系標志血凝系標志纖維蛋白原交聯纖維蛋白（血栓）D二聚體/fdp（繼發性纖溶）FgDP（原發性纖溶）總FDP＋纖維蛋白單體（FM）FXa凝血酶原凝血酶ＡＴTAT（抗凝血酶作用）α2-PIPIC（抗纖溶酶作用）纖溶酶原纖溶酶t-PA纖維蛋白多聚體（不溶性）可溶性纖維蛋白（SF）FM-纖維蛋白原FM-FDPFM-纖維粘連蛋白29代表性的凝血?纖溶系統分子標志物FⅩⅢ+Ca纖溶系標志血凝系篩選試驗纖維蛋白（原）降解產物測定（FDP）和D-二聚體測定（D-D）

1）FDP正常，D-D正常：多數為正常人，提示無纖溶過度現象。

2）FDP陽性，D-D正常：多數為FDP的假陽性或原發性纖溶癥。

3）FDP正常，D-D陽性：多數為FDP假陰性

4）FDP陽性，D-D陽性：多數為繼發性纖溶癥，常見于DIC30篩選試驗纖維蛋白（原）降解產物測定（FDP）和D-二聚臨床意義纖溶狀態的判斷原發（繼發）纖溶的鑒別診斷血栓病的排除診斷31臨床意義纖溶狀態的判斷31深靜脈血栓癥與肺栓塞癥深靜脈血栓癥（Deepveinthrombosis,DVT）等靜脈中的血栓游離脫落后堵塞肺動脈，導致急性或慢性肺循環障礙病癥稱為肺栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）。二者總稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)美國每年有200人以上患DVT，60萬人患PTE，其中約6萬人死亡。隨著生活習慣日趨歐美化，近年來有增長的傾向32深靜脈血栓癥與肺栓塞癥深靜脈血栓癥（Deepveinth靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥活化蛋白C低效性凝血酶原20210變異抗磷脂抗體癥候群惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術、妊娠、多血癥、脫水等長期臥床長途旅行（經濟艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝固功能亢進靜脈血淤積先天性后天性靜脈壁損傷手術引起的損傷（整形外科、婦產科、一般外來外科）各種導管檢查、處理靜脈炎等33靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥長期臥床凝固功能亢進靜

D-Dimer:血栓溶解的直接依據主要ExclusionDVT

深靜脈栓塞其次DIC

彌散性血管內凝血DiagnosisMonitoring惡性腫瘤的轉移預后危險因素動脈血栓&血管成形術后監測纖溶治療ExclusionPE

肺栓塞34

D-Dimer:血栓溶解的直接依據主要ExclusionD侵入性靜脈栓塞的臨床診斷非侵入性125I腿部掃描125I超聲波檢查SOUND阻抗式體積描記靜脈造影術X-Ray35侵入性靜脈栓塞的臨床診斷非侵入性125I腿部掃描125I侵入性非侵入性肺部血管造影(參考標準)肺部閃爍掃描

Albumin99mTC肺灌注掃描通氣掃描127Xe/8lmKrNormalLungPulmonaryEmboli肺栓塞的臨床診斷36侵入性非侵入性肺部血管造影肺部閃爍掃描Albumin99m使用造影CT診斷肺血栓栓塞癥的操作例D二聚體根據癥狀、檢測結果、危險因子、發病情況、篩查來判斷疑似肺血栓栓塞癥下肢靜脈超聲CTA肺部掃描肺動脈造影基準值以下ＤＶＴＰＥ基本正常臨床確率低不治療實施治療陰性高確率結果陽性37使用造影CT診斷肺血栓栓塞癥的操作例D二聚體根據癥狀、疑似肺

排除DVTandPE:D-DimerD-Dimer

-凝固和纖溶系統激活標志物D-Dimer的升高?動脈粥樣硬化 ?腫瘤?DIC ?血液透析

?創傷 ?懷孕?外科手術后 ?年齡增高

因此:D-Dimer的測定價值在于排除DVT/PE

38排除DVTandPE:D-DimerD-Dimer D二聚體的優勢（整形外科）D-dimer呈現高值時無法診斷為DVT，但在正常值（1.0μg/mL）以下的話則可排除DVT可能（排除診斷）有報告顯示，大腿骨頸部骨折術后1周的D-dimer值超過10μg/mL，DVT的發生可能性很高，在DVT篩查中，D-dimer的Cutoff值使用的是10和20μg/mL（整形外科領域）有無外傷、手術侵襲的程度不同會引起D-dimer的變動,有必要根據手術的種類對D-dimer測定的時間、cutoff值設定進行調整39D二聚體的優勢（整形外科）D-dimer呈現高值時無法診斷為

抗凝啟動因子的檢測與應用40抗凝啟動因子的檢測與應用40XIaIXIXaXXaIIIIaFibrinogenFibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombininhibition41XIaIXIXaXIIaThrombinAnti-coagulanteffectsthrombomodulinIIaVIIIaVaProteinCActivatedProteinCProteinSProteinCAnticoagulantPathway42IIaAnti-coagulantthrombomodulXIIXIIaXIXIaIXIXaXXaTF/VIIaIIIIa

FibrinogenFibrinVIIIa+Ca+PlVa+Ca+PlIIa/Thrombomodulin

interactionTFPIProteinCProteinSProteinSFibrinolysis43XIIXIIaXI抗凝因子活性/抗原含量減低，意味著凝血活性增強，可導致血栓形成常見于遺傳性抗凝因子缺陷癥和獲得性血栓病，如靜脈血栓、動脈血栓和微血栓等TAFI水平增高，可導致纖溶活性減低，也可引起血栓性疾病應用

44抗凝因子活性/抗原含量減低，意味著凝血活性增強，可導致血栓形抗凝溶栓治療的監測45抗凝溶栓治療的監測45Warfarin作用機制46Warfarin作用機制46Warfarin適應證預防and/or治療:靜脈血栓形成肺栓塞房顫合并血栓形成、心臟瓣膜置換心肌梗死后減低死亡風險復發性心梗and血栓栓塞事件預防和治療心臟栓塞47Warfarin適應證預防and/or治療:47Warfarin主要副作用出血影響出血危險的因素抗凝強度臨床合并其他疾病合并使用其他藥物處理水平48Warfarin主要副作用出血影響出血危險的因素48

MeanWarfarinDailyDose(mg)PatientAge <50 50–59 60–69 70–79 >80Gurwitz,etal,1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND(n=530patientstotalstudy)James,etal,1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5(n=2,305patientstotalstudy)年齡增加對warfarin敏感性增加GurwitzJH,etal.AnnIntMed1992;116(11):901-904.JamesAH,etal.JClinPath1992;45:704-706.Warfarin老年人使用劑量49 MeanWarfarinDailyDose(m()Patient’sPTinSecondsMeanNormalPTinSecondsINR=ISIINR=InternationalNormalizedRatio

ISI=InternationalSensitivityIndexINREquation50()Patient’sPTinSecondsINR=問題MNPT平均正常人PT何值？16sVs11.5sINR1.2Vs3.2算術均值(AM)Vs幾何均值(GM)AM＝X1＋X2＋X3…＋XnnGM=X1X2X3…Xnn51問題MNPT平均正常人PT何值？n51MNPT的獲取計算檢測試劑盒自制、購買52MNPT的獲取計算52*Effectivebelow2.5INR和安全性和有效性的關系低抗凝治療強度:belowINR2.0*，抗凝效果迅速下降belowINR1.5無效高抗凝治療強度:aboveINR4出血風險大大增加53*Effectivebelow2.5INR和安全性Hylek,etal,studiedtheriskofintracranialhemorrhageinoutpatientstreatedwithwarfarin.Theydeterminedthatanintensityofanticoagulationexpressedasaprothrombintimeratio(PTR)above2.0(roughlycorrespondingtoanINRof3.7to4.3)resultedinanincreaseintheriskofbleeding.Adaptedfrom:HylekEM,SingerDE,AnnIntMed1994;120:897-902門診患者的顱內出血危險54Hylek,etal,studiedtheriskHylekEM,etal.NEJM1996;335:540-546.INRbelow2.0resultsinahigherriskofstroke服用Warfarin患者房顫中風預防的低有效性

55HylekEM,etal.NEJM1996;335MeanNormal(Seconds)PTRISIINR1212131114.51.31.51.62.22.6ABCDEBloodfromasinglepatientPatient’sPT(Seconds)1618212438Thromboplastin

ReagentHowDifferentThromboplastins

InfluencethePTRatioandINR56MeanPTRISIINR1212131114.51.31.MeanNormal(Seconds)PTRISIINR1212131114.51.31.51.62.22.63.22.42.01.21.02.62.62.62.62.6ABCDEBloodfromasinglepatientPatient’sPT(Seconds)1618212438Thromboplastin

reagentHowDifferentThromboplastins

InfluencethePTRatioandINR57MeanPTRISIINR1212131114.51.31.問題高ISI試劑準確性下降制造商ISI標定不準確正常人PT值的誤用導致PT比值異常，影響INR值的計算解決方法選用低ISI試劑(﹤1.5)用已知INR血漿校正ISI用MNPT（meannormal”PT）校準每批試劑58問題解決方法58Indication INRRange TargetProphylaxisofvenousthrombosis(high-risksurgery) 2.0–3.0 2.5TreatmentofvenousthrombosisTreatmentofPEPreventionofsystemicembolismTissueheartvalvesAMI(topreventsystemicembolism)ValvularheartdiseaseAtrialfibrillationMechanicalprostheticvalves(highrisk) 2.5–3.5 3.0CertainpatientswiththrombosisandtheantiphospholipidsyndromeAMI(topreventrecurrentAMI)Bileafletmechanicalvalveinaorticposition,NSR 2.0–3.0 2.5Warfarin:適應證和治療強度59Indication INRRange TargetWarMechanicalProstheticHeartValvesPatientCharacteristics RecommendationBileafletmechanicalvalveintheaorticposition, GoalINR2.5;range,2.0–3.0

leftatriumofnormalsize,NSR,normalejectionfractionTiltingdiskvalveorbileafletmechanicalvalvein GoalINR3.0;range,2.5–3.5*

themitralpositionBileafletmechanicalaorticvalveandAF GoalINR3.0;range,2.5–3.5*Cagedballorcageddiskvalves GoalINR3.0;range,2.5–3.5;

andaspirintherapy(80–100mg/d)Additionalriskfactors GoalINR3.0;range,2.5–3.5;

andaspirintherapy(81mg/d)Systemicembolism,despiteadequatetherapy GoalINR3.0;range,2.5–3.5;

withoralanticoagulants andaspirintherapy(81mg/d)*Alternative:goalINR2.5;range,2.0–3.0;andaspirintherapy(80–100mg/d)60MechanicalProstheticHeartVa口服抗凝劑治療的監測范圍疾病INR范圍預防深靜脈血栓形成1.5~2.5腰部、股骨骨折手術2.0~2.5治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發作2.0~2.8反復性深靜脈血栓形成和反復性肺栓塞2.5~3.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5~3.061口服抗凝劑治療的監測范圍疾病INR范圍預防深靜脈血栓

肝素治療的監測6262OOOOHOCOOOHOOOOHOOHHNSO3HNSO3OCOO-OSO3OSO3OSO3HNSO3OSO3OSO3OOHUFH&LMWH活性中心

:5糖結構

AnticoagulantactivityofATisthenenhancedby~1000ATbindsthroughthepentasaccharideAT-Heparincomplexinhibitsserineproteases(Xa&IIa)63OOOOHOCOOOOOOHOOHHNSO3HNSO3OCOMW<5400Da

ATPentaXaMW>5400Da

ATPentaIIaATXaPenta

<18saccharideunits(MW<5400Da)anti-Xaactivity

>18saccharideunits(MW>5400Da)anti-Xa&anti-IIaactivitiesAnti-IIaetanti-Xaactivities:

dependonmolecularweight64MW<5400DaATPentaXaMW>540UFH監測所有患者需要主要副作用抗凝效果延遲:增加栓塞的進展和復發過度抗凝:增加出血風險UFH治療期間嚴重出血的機率:5%肝素導致的血小板減少癥WHY？65UFH監測所有患者需要WHY？65LMWH監測預防給藥:不需要治療給藥:首次給藥48小時后的劑量調整特殊情況:體重過輕或過重(<50or>160Kg)腎功能損害(creatinineclearance<30mL/min)妊娠(3rdquarter)長期治療新生兒(<2months)or兒童出血者效果不佳者66LMWH監測預防給藥:不需要66Whichtests?UFH LMWH

Plateletcount Plateletcount

APTT APTT

Anti-Xaactivity Anti-Xaactivity

AT:incaseof?

heparinresistance

?

;todetectanyATdeficiency67Whichtests?UFH LMWH

AT:HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)LastPageofFlipChartWhitepage68HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHepaHeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)65.0110.0Flip1stclearsheet69HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHepaHeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)65.0110.0PTTTherapeuticRangeFlip2ndclearsheet70HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHepaHeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)65.0110.0PTTTherapeuticRangeAntiXaTherapeuticRangeFlip3rdclearsheet71HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHepaHeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeAPTT(seconds)65.0110.0APTTTherapeuticRangeAnti-XaTherapeuticRangePatientissupratherapeuticPatientinrange–noneedtoadjustheparinPatientissubtherapeutic–increaseheparinFliplastsheet72HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHepaAnti-Xaassay最佳選擇直接、準確反映肝素活性干擾少biologicalvariables:LupusAnticoagulants,Factorslevelsoracutephaseproteins…..analyticalvariables:therapeuticrangenotreagent-lot&instrumentdependantbothUFH&LMWH73Anti-Xaassay最佳選擇直接、準確反映肝素Anti-Xaassay優點UFHTherapeuticrange6hpostinjectionorchangeindose0.3-0.7IU/mL*Prophylacticrange0.1-0.2IU/mL*Chest2001;119:64S-94SLMWHTherapeuticrangetwiceadaydosing0.6-1.1IU/mL3-4hrsafterinjectiononceadaydosing1.0-2.0IU/mL4-6hrsafterinjectionProphylacticrange0.05-0.5IU/mL74Anti-Xaassay優點UFHLMWH74案例女性，55歲，因雙下肢深靜脈血栓形成行低分子量肝素抗凝治療，劑量5000AXaUQ12h，每天監測肝素濃度兩次。用藥3天，肝素濃度極不穩定，AXa從0～2.5U/ml75案例女性，55歲，因雙下肢深靜脈血栓形成行低分子量肝素抗凝伴隨疾病、治療、給藥方式慢性肝病、腎病治療過程中曾經使用200ml血漿每天腹部皮下給藥2次每天抽血2次確定？76伴隨疾病、治療、給藥方式慢性肝病、腎病確定？76大劑量肝素治療的監測用藥劑量給藥方式采血時間預期結果400~800(IU/kg.24h)持續靜滴隨時APTT：正常對照的2~3倍肝素：0.4~0.6IU/ml間歇靜注下次靜注前1hAPTT：正常對照的1.5~2倍肝素：0.15~0.30IU/ml每天2~3次皮下注射下次注射前1hAPTT：正常對照的1.5~2倍肝素：0.15~0.30IU/ml2次注射間中點（峰值）APTT：正常對照的2~3倍肝素：0.4~0.6IU/ml77大劑量肝素治療的監測給藥方式采血時間預期結果400~800(大劑量低相對分子質量肝素治療的監測用藥劑量(anti-XaIU/kg.12h)給藥方式(d)采血時間(h)低相對分子質量肝素預期結果(anti-XaIU/ml)Fragmin100~120皮下注射2次注射后3~40.5~1.0

Fraxiparin225CIanti-XaU/kg/12hLovenoxClaxane1mg/kg/12h皮下注射2次皮下注射2次注射后3~4注射后3~40.5~1.0

0.5~1.0

78大劑量低相對分子質量肝素治療的監測給藥方式采血時間低相對分子小劑量肝素治療的監測

用藥劑量及給藥方式采血時間預期結果200IU/kg.24h內分2~3次皮下注射下次注射前1h2次注射間中點（峰值）APTT：無變化肝素：≤0.1IU/mlAPTT：延長在正常對照12s內，檢測值與正常對照值的比例≤1.4肝素：0.10~0.15IU/ml79小劑量肝素治療的監測采血時間預期結果200IU/kg.24小劑量低相對分子質量肝素治療的監測

用藥劑量及給藥方式采血時間預期結果Fragmin皮下注射（1次/d）2500anti-XaIU（中度危險）5000anti-XaIU（高度危險）注射后3~4h（峰值時）APTT：無明顯改變LMWH:≈0.2anti-XaIU/mlLMWH:≈0.4anti-XaIU/mlFraxiparin皮下注射（1次/d）

7500CIanti-XaU（中度危險）100~150CIanti-XaU/kg（高度危險）LovenoxClaxane

皮下注射（1次/d）20mg/kg(中度危險)40mg/kg(高度危險)注射后3~4h（峰值時）注射后3~4h（峰值時）APTT：無明顯改變LMWH:≈0.2anti-XaIU/mlLMWH:≈0.4anti-XaIU/mlAPTT：無明顯改變LMWH:≈0.2anti-XaIU/mlLMWH:≈0.4anti-XaIU/ml80小劑量低相對分子質量肝素治療的監測采血時間預期結果Frag溶血栓藥的監測81溶血栓藥的監測81 目的是溶解已形成的血栓 藥物主要有鏈激酶(SK)﹑尿激酶（UK）和組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等

82 目的是溶解已形成的血栓82纖溶酶原纖溶酶t-PAu-PASKPAI纖維蛋白(原)其它凝血因子FDPD-D凝血因子碎片+a2-PIPIC83纖溶酶原纖溶酶t-PAPAI纖維蛋白(原)FDP+a2-PI 出血發生率：輕度出血為5%～30%，重度出血為1%～2%。必須作實驗室監測84 出血發生率：輕度出血為5%～30%，重度出血為1%～

1.提示溶栓治療可能會發生出血的指標

（1）治療開始數小時后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L； （2）治療3日后，血小板計數低于50×109/L；（3）APTT延長到正常對照值的2.0倍以上851.提示溶栓治療可能會發生出血的指標

（1）治療開始數小2.提示溶栓治療有效的指標 （1）纖維蛋白原（Fg）為1.2～1.5g/L;

（2）凝血酶時間（TT）是正常對照的1.5～2.5倍、纖維蛋白（原）降解產物（FDP）為300～400mg/L、D-二聚體（DD）增高、α2-抗纖溶酶活性（α2-AP:A）降低到參考值的30%以下為宜862.提示溶栓治療有效的指標 （1）纖維蛋白原（Fg）為1.抗血小板功能藥監測87抗血小板功能藥監測87 抗血小板功能藥常用的有阿司匹林（Aspirin）、噻氯匹定（ticlopidine）和潘生丁（dipyridamole）等。出血發生率因藥物的不同而異。一般用以下指標監測：88 抗血小板功能藥常用的有阿司匹林（Aspirin）、噻蛇毒類藥物的監測89蛇毒類藥物的監測891.出血時間（BT）推薦用出血時間檢測器法。維持BT檢測值是參考值（6.9±2.1分鐘）的1.5～2.0倍為宜。2.血小板聚集試驗（PAgT）應用抗血小板功能藥后使PAgT的抑制率維持在參考值的30%～50%。3.血小板計數（BPC）BPC減低是參考值低限（100×109/L）的50%～60%（即50～60×109/L）為宜901.出血時間（BT）推薦用出血時間檢測器法。維持BT檢測值9191常用血栓與止血檢測的臨床應用92常用血栓與止血檢測1一、初期止血的特殊檢測93一、初期止血的特殊檢測2凝血機制FactorVIIIandvWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下膠原（collagen）血管內皮細胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集94凝血機制FactorVIIIandvWFPLTPLT出血時間延長血小板計數減少血小板計數正常血小板減少血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏血小板增多血管性血友病低（無）纖維蛋白原血癥血小板計數升高原發性繼發性原發性繼發性遺傳性遺傳性遺傳性獲得性獲得性獲得性初期止血缺陷的診斷篩選試驗特殊檢測95出血時間延長血小板計數減少血小板計數正常血小板減少血小板功能篩選試驗血小板計數出血時間（測定器法）96篩選試驗血小板計數5特殊檢測血小板聚集功能檢測血小板膜特異糖蛋白檢測vonWillebrandFactor相關檢測97特殊檢測血小板聚集功能檢測6PlateletaggregationFibrinclotfacillitatedbyFVIIIonactivatedplateletFactorVIIIPlateletVWFAdherentplateletVWF與生理性止血98PlateletaggregationFibrinclo血管性血友病分型

1型,VWF量部分缺乏(75%)

2型,VWF質異常(25%)

3型,VWF完全缺乏(《5%)◆2A型,血漿中缺乏大中分子量VWF多聚物 ◆2B型,血漿中缺乏大分子量VWF多聚物，與血小板GPIb的 結合能力增強 ◆2M型,血漿中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 ◆2N型,血漿中VWF多聚物分布正常，與因子VIII結合能力 明顯下降90%以上漏診99血管性血友病分型1型,VWF量部分缺乏(75%)血管性血友病實驗室診斷出血篩查

PLT;PTT;PT;FibrinogenorTT

VWD初步診斷

VWF:Ag;VWF:Rco;FVIII確診和分型VWF:Rco/VWF:Ag比值

多聚物檢測

膠原結合試驗RIPAFVIII結合試驗DNA測序費時經驗設備100血管性血友病實驗室診斷出血篩查VWD初步診斷確診和分型費時

快速診斷

vonWillebrandFactorAntigen

vonWillebrandFactorActivityvWD診斷、分型

VWD1——三者至少有1項減低VWFActivity/VWFAg；FVIII/VWFAg比值近1VWD2A、2B、2M——VWFActivity/VWFAg；比值小于0.7VWD2N&血友病A——FVIII/VWFAg比值小于0.7VWD3——VWFAg極低或者檢測不到血栓前狀態VWF變化——血管內皮損傷VWFAg增高+FⅧ:C101快速診斷

vonWillebrandFactor類型VWF:RCoVWFAgRatiovWF:RCotovWFAgFVIII:C(clotting)RatioFVIIItovWFAg1減低減低>0.7低到正常>0.72A顯著減低稍低到正常<0.7低到正常>0.72B減低稍低到正常<0.7低到正常>0.72M減低稍低到正常<0.7低到正常>0.72N稍低到正常稍低到正常>0.7低<0.73顯著低近于零顯著低近于零不能監測非常低Undetectable不同類型vWD的特異性試驗*Thecutoffof0.7issuggestedintableinVeyradieretal.,Int.J.Clin.Lab.Res.,1998.

102類型VWF:RCoVWFAgRatiovWF:RCoF檢測結果103檢測結果12二、二期止血的特殊檢測104二、二期止血的特殊檢測13

凝血因子VII缺陷癥（遺傳性、獲得性）外源途徑缺陷APTT(N)

PT(A)APTT(N)

PT(N)APTT(A)

PT(N)APTT(A)

PT(A)共同途徑缺陷

凝血因子I、II、V、X缺陷癥（遺傳性、獲得性）因子XIII定性實驗陽性內源途徑缺陷有出血癥狀無出血癥狀

凝血因子VIII、IX、XI缺陷癥（遺傳性、獲得性）

凝血因子XII、PK、HMWK缺陷癥（遺傳性、獲得性）

凝血因子XIIII缺陷癥（遺傳性、獲得性）出血病的診斷105凝血因子VII缺陷癥外源途徑缺陷APTT(N)PT特殊檢測凝血因子II、V、VII、X凝血因子VIII、IX、XI、XII凝血因子XIII、Fg106特殊檢測凝血因子II、V、VII、X15Fg演算問題PT正常范圍Fg正常范圍107Fg演算問題PT正常范圍16臨床意義遺傳性出血病的診斷、鑒別診斷遺傳性出血病預后判斷遺傳性出血病療效監測特殊價值108臨床意義遺傳性出血病的診斷、鑒別診斷17出血病圍手術期療效監測

（1）達到止血的要求；（2）節省血漿制品用量1/2-1/3（3）減少經濟負擔；（4）減少抗體產生和輸血傳染病109出血病圍手術期療效監測（1）達到止血的要求；18肝病并發DIC的實驗室診斷標準（1）plt<50×109/L或進行性↓，或以下指標有二項以上異常：β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；（2）Fg<1.0g/L或進行性↓；（3）FⅧ：C<50%（4）PT↑>5s,APTT↑>10S；（5）3P（+），FDP>60mg/L或D-D↑；（6）凝血因子標志物↑：TAT、FPA、sFMC、F1+2必備110肝病并發DIC的實驗室診斷標準必備19纖溶啟動因子的檢測與應用111纖溶啟動因子的檢測與應用20圖5纖溶啟動因子的作用及調節注：sct（tct）-PA：單鏈（雙鏈）組織型纖溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：單鏈（雙鏈）尿激酶型纖溶酶原激活物；PAI1、2：纖溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纖溶抑制物；α2-AT：α2-抗纖溶酶；HMWK：高分子量激肽原內皮細胞內皮細胞sct-PAscu-PAtct-PAtcu-PAPAI1PAI2纖溶酶原纖溶酶降解纖維蛋白（原）激肽釋放酶（K）激肽釋放酶原（PK）

FⅫ

表面接觸

HMWKFⅫaα2-APFDP,DD112圖5纖溶啟動因子的作用及調節注：sct（tct）-PA：單纖維蛋白原的構造StructuresofFibrinogenα-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainYangZ,etal.PNAS2000;97:3907-3912.113纖維蛋白原的構造StructuresofFibrinog纖維蛋白原的模型圖凝血酶的作用凝血酶的作用D碎片Ｄ碎片分子量３４０,０００E碎片114纖維蛋白原的模型圖凝血酶的作用凝血酶的作用D碎片Ｄ碎片分子量由纖維蛋白原生成的纖維蛋白單體

(Fibrinogen→FibrinmonomerFormation)α-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainThrombinFibrinogenα-chainDEDα-chainFpBFpBFpAFpAFibrinmonomerFibrinopeptides115由纖維蛋白原生成的纖維蛋白單體

(Fibrinogen→F由纖維蛋白單體生成的穩定型纖維蛋白

(Fibrinmonomer→FibrinFormation)DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEXIIIaCaDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDE穩定型纖維蛋白

(Crosslinkedfibrin)116由纖維蛋白單體生成的穩定型纖維蛋白(FibrinmonoDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDEDDEDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXD纖維蛋白（fibrin）Plasminfdp(源于纖維蛋白)

DDDD纖維蛋白的分解

(Fibrinolysis)D-D是混合物中的最小片段EE交聯纖維蛋白降解混合物117DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEFgDP

(源于纖維蛋白原)纖維蛋白原α-chainα-chainFpBFpBDDEFpAFpADDEＸ碎片X

fragmentDD碎片DfragmentDEＹ碎片YfragmentEE碎片EfragmentDD碎片DfragmentPlasminPlasminPlasmin纖維蛋白原的分解

(Fibrinogenolysis)118FgDP(源于纖維蛋白原)纖維蛋白原α-chainα-ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解產物）DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯纖維蛋白EDＹ碎片DＤ碎片Ｘ碎片ＦＤＰD二聚體纖溶酶纖維蛋白ＤED凝血酶EDＥ碎片Ｄ碎片ⅩⅢ因子、Ｃａ2+ＤＤ/Ｅ碎片ＤＹ/ＹＤ碎片ＹＹ/ＤＸＤ碎片ＤＤ碎片DEDDEDDEDDEDDEDDED119ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解產物）DEDDEDDED纖維蛋白原代表性的凝血?纖溶系統分子標志物FⅩⅢ+Ca纖溶系標志血凝系標志纖維蛋白原交聯纖維蛋白（血栓）D二聚體/fdp（繼發性纖溶）FgDP（原發性纖溶）總FDP＋纖維蛋白單體（FM）FXa凝血酶原凝血酶ＡＴTAT（抗凝血酶作用）α2-PIPIC（抗纖溶酶作用）纖溶酶原纖溶酶t-PA纖維蛋白多聚體（不溶性）可溶性纖維蛋白（SF）FM-纖維蛋白原FM-FDPFM-纖維粘連蛋白120代表性的凝血?纖溶系統分子標志物FⅩⅢ+Ca纖溶系標志血凝系篩選試驗纖維蛋白（原）降解產物測定（FDP）和D-二聚體測定（D-D）

1）FDP正常，D-D正常：多數為正常人，提示無纖溶過度現象。

2）FDP陽性，D-D正常：多數為FDP的假陽性或原發性纖溶癥。

3）FDP正常，D-D陽性：多數為FDP假陰性

4）FDP陽性，D-D陽性：多數為繼發性纖溶癥，常見于DIC121篩選試驗纖維蛋白（原）降解產物測定（FDP）和D-二聚臨床意義纖溶狀態的判斷原發（繼發）纖溶的鑒別診斷血栓病的排除診斷122臨床意義纖溶狀態的判斷31深靜脈血栓癥與肺栓塞癥深靜脈血栓癥（Deepveinthrombosis,DVT）等靜脈中的血栓游離脫落后堵塞肺動脈，導致急性或慢性肺循環障礙病癥稱為肺栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）。二者總稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)美國每年有200人以上患DVT，60萬人患PTE，其中約6萬人死亡。隨著生活習慣日趨歐美化，近年來有增長的傾向123深靜脈血栓癥與肺栓塞癥深靜脈血栓癥（Deepveinth靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥活化蛋白C低效性凝血酶原20210變異抗磷脂抗體癥候群惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術、妊娠、多血癥、脫水等長期臥床長途旅行（經濟艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝固功能亢進靜脈血淤積先天性后天性靜脈壁損傷手術引起的損傷（整形外科、婦產科、一般外來外科）各種導管檢查、處理靜脈炎等124靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥長期臥床凝固功能亢進靜

D-Dimer:血栓溶解的直接依據主要ExclusionDVT

深靜脈栓塞其次DIC

彌散性血管內凝血DiagnosisMonitoring惡性腫瘤的轉移預后危險因素動脈血栓&血管成形術后監測纖溶治療ExclusionPE

肺栓塞125

D-Dimer:血栓溶解的直接依據主要ExclusionD侵入性靜脈栓塞的臨床診斷非侵入性125I腿部掃描125I超聲波檢查SOUND阻抗式體積描記靜脈造影術X-Ray126侵入性靜脈栓塞的臨床診斷非侵入性125I腿部掃描125I侵入性非侵入性肺部血管造影(參考標準)肺部閃爍掃描

Albumin99mTC肺灌注掃描通氣掃描127Xe/8lmKrNormalLungPulmonaryEmboli肺栓塞的臨床診斷127侵入性非侵入性肺部血管造影肺部閃爍掃描Albumin99m使用造影CT診斷肺血栓栓塞癥的操作例D二聚體根據癥狀、檢測結果、危險因子、發病情況、篩查來判斷疑似肺血栓栓塞癥下肢靜脈超聲CTA肺部掃描肺動脈造影基準值以下ＤＶＴＰＥ基本正常臨床確率低不治療實施治療陰性高確率結果陽性128使用造影CT診斷肺血栓栓塞癥的操作例D二聚體根據癥狀、疑似肺

排除DVTandPE:D-DimerD-Dimer

-凝固和纖溶系統激活標志物D-Dimer的升高?動脈粥樣硬化 ?腫瘤?DIC ?血液透析

?創傷 ?懷孕?外科手術后 ?年齡增高

因此:D-Dimer的測定價值在于排除DVT/PE

129排除DVTandPE:D-DimerD-Dimer D二聚體的優勢（整形外科）D-dimer呈現高值時無法診斷為DVT，但在正常值（1.0μg/mL）以下的話則可排除DVT可能（排除診斷）有報告顯示，大腿骨頸部骨折術后1周的D-dimer值超過10μg/mL，DVT的發生可能性很高，在DVT篩查中，D-dimer的Cutoff值使用的是10和20μg/mL（整形外科領域）有無外傷、手術侵襲的程度不同會引起D-dimer的變動,有必要根據手術的種類對D-dimer測定的時間、cutoff值設定進行調整130D二聚體的優勢（整形外科）D-dimer呈現高值時無法診斷為

抗凝啟動因子的檢測與應用131抗凝啟動因子的檢測與應用40XIaIXIXaXXaIIIIaFibrinogenFibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombininhibition132XIaIXIXaXIIaThrombinAnti-coagulanteffectsthrombomodulinIIaVIIIaVaProteinCActivatedProteinCProteinSProteinCAnticoagulantPathway133IIaAnti-coagulantthrombomodulXIIXIIaXIXIaIXIXaXXaTF/VIIaIIIIa

FibrinogenFibrinVIIIa+Ca+PlVa+Ca+PlIIa/Thrombomodulin

interactionTFPIProteinCProteinSProteinSFibrinolysis134XIIXIIaXI抗凝因子活性/抗原含量減低，意味著凝血活性增強，可導致血栓形成常見于遺傳性抗凝因子缺陷癥和獲得性血栓病，如靜脈血栓、動脈血栓和微血栓等TAFI水平增高，可導致纖溶活性減低，也可引起血栓性疾病應用

135抗凝因子活性/抗原含量減低，意味著凝血活性增強，可導致血栓形抗凝溶栓治療的監測136抗凝溶栓治療的監測45Warfarin作用機制137Warfarin作用機制46Warfarin適應證預防and/or治療:靜脈血栓形成肺栓塞房顫合并血栓形成、心臟瓣膜置換心肌梗死后減低死亡風險復發性心梗and血栓栓塞事件預防和治療心臟栓塞138Warfarin適應證預防and/or治療:47Warfarin主要副作用出血影響出血危險的因素抗凝強度臨床合并其他疾病合并使用其他藥物處理水平139Warfarin主要副作用出血影響出血危險的因素48

MeanWarfarinDailyDose(mg)PatientAge <50 50–59 60–69 70–79 >80Gurwitz,etal,1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND(n=530patientstotalstudy)James,etal,1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5(n=2,305patientstotalstudy)年齡增加對warfarin敏感性增加GurwitzJH,etal.AnnIntMed1992;116(11):901-904.JamesAH,etal.JClinPath1992;45:704-706.Warfarin老年人使用劑量140 MeanWarfarinDailyDose(m()Patient’sPTinSecondsMeanNormalPTinSecondsINR=ISIINR=InternationalNormalizedRatio

ISI=InternationalSensitivityIndexINREquation141()Patient’sPTinSecondsINR=問題MNPT平均正常人PT何值？16sVs11.5sINR1.2Vs3.2算術均值(AM)Vs幾何均值(GM)AM＝X1＋X2＋X3…＋XnnGM=X1X2X3…Xnn142問題MNPT平均正常人PT何值？n51MNPT的獲取計算檢測試劑盒自制、購買143MNPT的獲取計算52*Effectivebelow2.5INR和安全性和有效性的關系低抗凝治療強度:belowINR2.0*，抗凝效果迅速下降belowINR1.5無效高抗凝治療強度:aboveINR4出