實驗室生物安全管理案例提供機構：湖北省黃石市中心醫院機構級別：三級甲等主題：臨床實驗室生物安全指南實驗室生物安全管理案例主題：臨床實驗室生物安全指南目錄執行標準背景0102執行標準計劃03執行標準過程執行標準成效04執行標準總結05目錄執行標準背景0102執行標準計劃03執行標準過程執行標準執行標準背景01PARTONE執行標準背景01PARTONE醫院概況：歷史與榮譽

三級甲等優秀醫院，率先通過JCI及HIMSS6級認證湖北理工學院附屬醫院11個省級臨床重點專科國家住院醫生規范化培訓基地

國家臨床藥物試驗基地建院于1914年（百年歷史）

國家臨床藥師培訓基地湖北省中醫住院醫師規范化培訓基地

湖北省博士后創新實踐基地

腎臟疾病發生與干預省重點實驗室院士專家工作站

湖北省全科醫生培訓基地

4執行標準背景——醫院簡介醫院概況：歷史與榮譽三級甲等優秀醫院，建院于1914年（百實際開放床位1637張，核定床位1910張在崗人員2679人，其中衛生技術人員數2294人，占總人數的86%副高以上專家448名，醫學博士、碩士365名。享受國務院特殊津貼專家4人、省有突出貢獻專家2人、湖北省政府特殊津貼專家3人、湖北省醫學領軍人才1人、湖北省“楚天學者”2人，湖北省“百人計劃”1人。博士生導師2人、兼職碩士生導師7人。5執行標準背景——醫院簡介實際開放床位1637張，核定床位1910張5執行標準背景——教學科研培訓預防保健臨床檢驗湖北理工學院醫學檢驗系（本科）開放式區域化醫學檢驗中心科室使用面積：2429.94m2腎臟疾病的發生與干預湖北省重點實驗室國家住院醫師規范化培訓基地醫學檢驗基地國家臨床藥師培訓基地臨床微生物學教研室參與健康管理及公共衛生工作具備突發公共衛生事件應急檢測能力6執行標準背景——執行標準的基礎條件教學科研培訓預防臨床湖北理工學院開放式區域化醫學檢驗中心腎臟執行標準背景——執行標準的基礎條件執行標準背景——執行標準的基礎條件執行標準計劃02PARTTWO執行標準計劃02PARTTWO執行標準計劃——執行標準的目標、策略改造設施和環境安全設備與個人防護實驗室風險評估建立生物安全體系人員生物安全培訓率達100%應急處置醫療廢棄物的管理執行標準計劃——執行標準的目標、策略改造設施和環境執行標準過程03PARTTHREE執行標準過程03PARTTHREE醫學檢驗科面積2429.94m2，實驗室設計符合《臨床實驗室生物安全指南》、《實驗室生物安全通用要求》和《生物安全實驗室建筑技術規范》要求，建筑布局與流程安全、合理，功能分區明確11執行標準過程——改造設施和環境

醫學檢驗科面積2429.94m2，實驗室設計符合《臨床實驗室各區通道互相分隔，嚴格區分清潔通道和污染通道。實驗室入口有生物危害警告標志。12執行標準過程——改造設施和環境

各區通道互相分隔，嚴格區分清潔通道和污染通道。實驗室入口有生標本轉運使用標本轉運箱實驗室物流、人流分開公共及實驗區域均放置手消洗手池標準配置感應水龍頭洗手流程圖洗手液擦手紙生活垃圾桶執行標準過程——改造設施和環境標本轉運使用標本轉運箱實驗室物流、人流分開公共及實驗區域均放

實驗室配備有樣本傳遞窗、污物傳遞窗，將清潔通道與污染通道合理分開14執行標準過程——改造設施和環境實驗室配備有樣本傳遞窗、污物傳遞窗，將清有獨立的休息室、更衣室及存放私人物品的衣櫥15執行標準過程——改造設施和環境有獨立的休息室、更衣室及存放私人物品的衣櫥15執行標準過程—消防通道暢通無阻，逃生路線標識醒目，可在黑暗中明確辨認備有滅火器等消防器材，安裝煙霧報警器及及自動噴淋設施16執行標準過程——改造設施和環境消防通道暢通無阻，逃生路線標識醒目，可在黑暗中明確辨認16執實驗室擁有萬元以上設備100余臺套，建立設備檔案、設備卡，定期對儀器設備進行校準17執行標準過程——安全設備與個人防護實驗室擁有萬元以上設備100余臺套，建立設備檔案、設備卡，定在實驗室內配備有四臺高壓蒸汽滅菌器；對實驗室感染性廢物實施高壓滅菌處理操作人員均取得了相關資質18執行標準過程——安全設備與個人防護在實驗室內配備有四臺高壓蒸汽滅菌器；對實驗室感染性廢物實施高實驗室配備有生物安全柜，與實驗室中央換氣系統相對應，保證了使用效果所有可能使致病微生物濺出或產生氣溶膠的操作都在生物安全柜內進行19執行標準過程——安全設備與個人防護實驗室配備有生物安全柜，與實驗室中央換氣系統相對應，保證了使實驗室配有移動式紫外循環消毒機，每天工作完成后對實驗室空氣進行消毒20執行標準過程——安全設備與個人防護實驗室配有移動式紫外循環消毒機，每天工作完成后對實驗室空氣進個人安全防護用品定位管理，專人清點抽血臺和前處理均備有急救箱嚴格按照醫院感染管理及感染性材料管理制度要求，正確做好個人防護21執行標準過程——安全設備與個人防護個人安全防護用品定位管理，專人清點21執行標準過程——安全設門診采血使用一次性采血包，嚴格做到1人1巾1管1針1人1次手消毒，5人1次更換手套并流水洗手將洗手依從率、正確率作為PDCA監測指標，持續監測時間科室觀察數洗手數正確數依從率(%)正確率（%）2016年1月檢驗科門診15141293.3385.712016年2月檢驗科門診159660.0066.672016年3月檢驗科門診151513100.0086.672016年4月檢驗科門診15131286.6792.31執行標準過程——安全設備與個人防護門診采血使用一次性采血包，嚴格做到1人1巾1管1針將洗手依從緊急噴淋裝置緊急洗眼裝置洗眼噴淋定期檢查表每周檢測洗眼與噴淋裝置使用狀況23執行標準過程——安全設備與個人防護緊急噴淋裝置緊急洗眼裝置洗眼噴淋定期檢查表每周檢測洗眼與規范化學品標簽制作有害物質安全技術說明書防燃防爆柜上鎖管理化學品管理：24執行標準過程——安全設備與個人防護規范化學品標簽制作有害物質防燃防爆柜上鎖管理化學品管理：24使用登記、定期自查化學品潑灑包物品齊全、流程清晰化學品管理：25執行標準過程——安全設備與個人防護使用登記、定期自查化學品潑灑包化學品管理：25執行標準過程—實驗室生物安全風險評估實驗室按《臨床實驗室生物安全指南》WS/T442-2014的規定建立了風險評估和風險控制程序（SMF-SOP-0015《生物安全風險評估及風險控制》），及時有效地控制風險的發生，保證實驗人員安全每年對實驗室安全進行風險評估，并上報醫院生物安全管理委員會批準，經院長簽字確認后存檔執行標準過程——實驗室風險評估實驗室生物安全風險評估實驗室按《臨床實驗室生物安全指南》WS生物安全管理委員會醫院負責人實驗室負責人科教部人員檢驗技術人員醫學顧問感染控制人員27生物安全管理委員會

醫院設有科教辦公室，專人負責生物安全管理工作執行標準過程——建立安全管理體系生物安全醫院負責人實驗室負責人科教部人員檢驗技術人員醫學顧問實驗室設立安全管理小組，分工明確，責任到人；定期自查，對不符合項安排責任人進行PDCA，及時整改落實

實驗室安全管理小組分工組長：汪宏良負責實驗室各項安全管理工作組員：柯俊、袁曉華

負責生物安全培訓及實驗室感染控制

張利紅、王倩雯

負責化學危險品、廢棄物管理楊浩

、張偉

負責消防、水電安全、網絡安全管理

28生物安全管理小組執行標準過程——建立安全管理體系實驗室設立安全管理小組，分工明確，責任到人；定期自查，對不建立了完善的生物安全管理體系，制定了各項生物安全管理規章制度，能滿足工作需要，并在實際工作中持續改進，不斷完善29生物安全管理體系執行標準過程——建立安全管理體系建立了完善的生物安全管理體系，制定了各項生物安全管理規章制度生物安全管理體系文件目錄執行標準過程——建立安全管理體系生物安全管理體系文件目錄執行標準過程——建立安全管理體系制定年度安全計劃執行標準過程——建立安全管理體系檢查項目具體內容檢查頻次檢查人員檢查地點實驗室風險評估醫學檢驗科各組實驗活動風險評估報告每年1次科主任醫學檢驗科安全用電實驗室UPS年檢及安全用電年檢每季度1次每年1次院保障部醫學檢驗科儀器年檢實驗室大型儀器年檢保養維護年底廠家工程師醫學檢驗科消防演練消防安全知識培訓及逃生疏散演練每年1次院綜治辦醫學檢驗科院感監測每月不定期對檢驗科各組輪流抽查采樣監測每月1次院感質控員醫學檢驗科安全檢查實驗室用水、用電，個人防護、化學品管理、廢棄物管理等每月1次蘭衛工程師生物安全管理小組成員醫學檢驗科院感核查、質量持續改進科室管理、隔離防護措施、院感監測、院內感染每月1次院感質控員醫學檢驗科生物安全演練模擬生物安全突發事件（如標本潑灑、化學品潑灑、職業暴露等）每年至少1次生物安全管理員醫學檢驗科生物安全知識培訓實驗室醫療廢物管理、手衛生、生物安全知識等培訓每年至少2次安全管理小組醫學檢驗科學術報告廳院感知識培訓院感知識培訓每月1次安全管理小組醫學檢驗科學術報告廳制定年度安全計劃執行標準過程——建立安全管理體系檢查項目具安全檢查執行標準過程——建立安全管理體系安全檢查執行標準過程——建立安全管理體系內部審核執行標準過程——建立安全管理體系每年根據安全管理體系的規定對所有管理要素和技術要素定期進行內部審核，以證實管理體系的運作持續符合要求內部審核由安全負責人負責策劃、組織并實施審核安全負責人將內部審核的結果提交臨床實驗室管理層評審黃石市中心醫院醫學檢驗科內部審核報告審核目的審核現行質量管理體系，證實體系運行持續符合質量管理體系的要求，確定本科室質量管理體系運行情況。審核范圍質量管理體系所有管理要素和技術要素審核依據CNAS-CL02:2012醫學實驗室質量和能力認可準則；CNAS-CL35～CL43；本科室質量管理體系文件，適用于組織的法律法規及其他要求。被審核部門/負責人臨床基礎檢驗實驗室/龔永啟、門診常規實驗室/楊浩、標本前處理組/畢紅琳、管理層/左芳、臨床化學檢驗實驗室/馮琴、臨床免疫學檢驗實驗室/薛曉婕、臨床微生物學檢驗實驗室/柯俊、急診檢驗中心實驗室/吳琴、臨床基因擴增檢驗實驗室/朱中梁審核組組長：戴海英組員：胡芳、左芳、戴海英、柯俊、黃艷、楊浩、陶俊、徐水亮、朱中梁、杜黎黎等審核日期2016年11月8日～11日編制人戴海英編制日期11月12日內部審核執行標準過程——建立安全管理體系每年根據安全管理體管理評審執行標準過程——建立安全管理體系實驗室管理層每年對實驗室安全管理體系及其全部活動進行一次評審，包括安全設施設備的狀態、人員安全狀態、實驗室相關的安全活動、事件、事故等。管理評審執行標準過程——建立安全管理體系實驗室管理層每年對建立實驗室員工技術檔案，有相關授權、科研能力、培訓、技能、教育和專業資格記錄35實驗室員工技術檔案執行標準過程——人員生物安全培訓建立實驗室員工技術檔案，有相關授權、科研能力、培訓、技能、教培訓與考核制定了SMF-SOP-0014《實驗人員生物安全培訓、考核》制度，每年進行了兩次安全培訓，考核合格持證上崗培訓現場培訓制度人員簽到培訓講義考核記錄執行標準過程——人員生物安全培訓培訓與考核制定了SMF-SOP-0014《實驗人員生物安實驗室人員每年進行一次體檢，建立了個人健康檔案，制定免疫計劃，并進行相應的免疫接種，保存免疫接種記錄37健康體檢執行標準過程——人員生物安全培訓實驗室人員每年進行一次體檢，建立了個人健康檔案，制定免疫計劃實驗室制定有生物安全緊急預案文件及職業暴露應急預案SOP文件：SMF-SOP-0011《應急系統及職業暴露處理措施》一旦有生物安全事故或職業暴露個案發生，啟動預案并填寫相關記錄應急系統及職業暴露處理措施個案登記表執行標準過程——應急處置實驗室制定有生物安全緊急預案文件及職業暴露應急預案SOP文件員工銳器傷追蹤處理流程科室

姓名

性別

年齡

電話號碼

職業

暴露時間：

年

月

日

時

分暴露方式：

（1）銳器傷

（2）破損皮膚接觸

（3）黏膜接觸暴露源情況：（1）艾滋病（2）乙肝（3）丙肝（4）梅毒（5）無傳染性（局部處理：

（1）擠血（2）沖洗（3）消毒（4）未處理職業暴露經過

科室負責人簽名

：

當事人簽名：年

月

日感染性疾病門診處置意見

簽名：年

月

日預防接種

簽名：年

月

日黃石市中心醫院醫務人員職業暴露報告處置單39員工銳器傷追蹤處理流程：一擠，二洗，三消毒，四上報執行標準過程——應急處置員工銳器傷追蹤處理流程科室姓名性別年齡電話號碼職業血液、體液分泌物潑灑處理流程40執行標準過程——應急處置血液、體液分泌物潑灑處理流程40執行標準過程——應急處置化學品潑灑演練：

不慎將化學品潑灑貼上警戒標識穿上防護服利用化學吸附棉條包圍住溢出的周圍吸干溢出液放置醫療廢棄物垃圾袋中41執行標準過程——應急處置化學品潑灑演練：不慎將化學品潑灑繪制醫學檢驗科消防安全疏散示意圖將工作人員進行消防自衛編組通過培訓、考核、演練、公示欄、廣播等方式，達到知曉國際通行消防緊急應變程序（RACE）消防培訓：逃生路線執行標準過程——應急處置繪制醫學檢驗科消防安全疏散示意圖消防培訓：逃生路線執行標準過演練前講解發現火情呼救報警疏散救火演練后總結執行標準過程——應急處置演練前講解發現火情呼救報警疏散救火演練后總結執行標準過程——實驗室制定了SOP文件：SMF-SOP-0013《醫療廢物處理措施》執行標準過程——醫療廢棄物的管理實驗室制定了SOP文件：SMF-SOP-0013《醫療廢物垃圾分類存放垃圾集中暫存處生活垃圾黑袋與醫療廢物黃袋（帶有生物安全標識）分開存放醫療廢物放在指定的地點，每日由醫院統一進行無害化處理損傷性利器棄于利器盒內，利器盒置于固定架上，防止傾倒利器盒固定執行標準過程——醫療廢棄物的管理垃圾分類存放垃圾集中暫存處生活垃圾黑袋與醫療廢物黃袋（帶有生微生物實驗室醫療廢物和各室血液樣本高壓蒸汽滅菌無害化處理，每次均有交接登記交接內容：來源、重量、雙簽字執行標準過程——醫療廢棄物的管理微生物實驗室醫療廢物和各室血液樣本高壓蒸汽滅菌無害化處理，每執行標準成效04PARTFOUR執行標準成效04PARTFOUR執行標準成效——執行標準的目標完成情況2016年5月被評為湖北省衛生計生實驗室生物安全管理工作先進單位執行標準成效——執行標準的目標完成情況2016年5月被評為湖執行標準成效——執行標準的目標完成情況對設施和環境進行了改造添置了安全設備與個人防護用品對實驗室進行了風險評估建立了生物安全體系人員生物安全培訓率達100%對應急處置流程進行了培訓規范了醫療廢棄物的處置流程執行標準成效——執行標準的目標完成情況對設施和環境進行了改造執行標準成效——執行標準前后的變化洗手依從率、正確率逐漸提高2017年手衛生依從性與正確率時

間科

室觀察數洗手數正確數依從率(%)正確率（%）2017年1月檢驗科門診1515151001002017年2月檢驗科門診1515151001002017年3月檢驗科門672017年4月檢驗科門診1515151001002017年5月檢驗科門診1515151001002017年6月檢驗科門診1515151001002017年7月檢驗科門診1515151001002017年8月檢驗科門診15141493.331002017年9月檢驗科門診151515100100執行標準成效——執行標準前后的變化洗手依從率、正確率逐漸提高改善前改善后利器盒未定位擺放利器盒固定底座，防止傾倒執行標準成效——執行標準前后的變化改善前改善后利器盒未定位擺放利器盒固定底座，改善前改善后檢驗科走廊懸掛工作服

工作服掛到更衣柜內執行標準成效——執行標準前后的變化改善前改善后檢驗科走廊懸掛工作服改善前改善后垃圾桶滿未及時清理要求保潔人員及時清理執行標準成效——執行標準前后的變化改善前改善后垃圾桶滿改善前改善后

洗眼器不能出水執行標準成效——執行標準前后的變化每周對洗眼器進行檢查改善前改善后洗眼器不改善前改善后冰箱內檢驗后的標本保存未加蓋

由前處理儀進行歸檔存放執行標準成效——執行標準前后的變化改善前改善后冰箱內檢驗后的標本保存未加蓋改善前改善后

拖把未分區使用

拖把分開懸掛執行標準成效——執行標準前后的變化改善前改善后拖把執行標準總結05PARTFIVE執行標準總結05PARTFIVE執行標準總結——執行標準過程中的困難與對策1.所有員工養成良好的工作習慣2.完善安全設施，建立應急預案，預防安全事故發生3.每月督查手衛生、個人防護等的執行情況，并進行通報4.風險的識別執行標準總結——執行標準過程中的困難與對策1.所有員工養成執行標準總結——管理/執行的經驗等1.樹立生物安全防護意識，防患于未然2.進行生物安全培訓，并評估培訓效果3.完善生物安全各項制度，并落實到位4.針對實施情況進行定期督查5.提出持續改進的措施執行標準總結——管理/執行的經驗等1.樹立生物安全防護意識60

60實驗室生物安全管理案例提供機構：湖北省黃石市中心醫院機構級別：三級甲等主題：臨床實驗室生物安全指南實驗室生物安全管理案例主題：臨床實驗室生物安全指南目錄執行標準背景0102執行標準計劃03執行標準過程執行標準成效04執行標準總結05目錄執行標準背景0102執行標準計劃03執行標準過程執行標準執行標準背景01PARTONE執行標準背景01PARTONE醫院概況：歷史與榮譽

三級甲等優秀醫院，率先通過JCI及HIMSS6級認證湖北理工學院附屬醫院11個省級臨床重點專科國家住院醫生規范化培訓基地

國家臨床藥物試驗基地建院于1914年（百年歷史）

國家臨床藥師培訓基地湖北省中醫住院醫師規范化培訓基地

湖北省博士后創新實踐基地

腎臟疾病發生與干預省重點實驗室院士專家工作站

湖北省全科醫生培訓基地

64執行標準背景——醫院簡介醫院概況：歷史與榮譽三級甲等優秀醫院，建院于1914年（百實際開放床位1637張，核定床位1910張在崗人員2679人，其中衛生技術人員數2294人，占總人數的86%副高以上專家448名，醫學博士、碩士365名。享受國務院特殊津貼專家4人、省有突出貢獻專家2人、湖北省政府特殊津貼專家3人、湖北省醫學領軍人才1人、湖北省“楚天學者”2人，湖北省“百人計劃”1人。博士生導師2人、兼職碩士生導師7人。65執行標準背景——醫院簡介實際開放床位1637張，核定床位1910張5執行標準背景——教學科研培訓預防保健臨床檢驗湖北理工學院醫學檢驗系（本科）開放式區域化醫學檢驗中心科室使用面積：2429.94m2腎臟疾病的發生與干預湖北省重點實驗室國家住院醫師規范化培訓基地醫學檢驗基地國家臨床藥師培訓基地臨床微生物學教研室參與健康管理及公共衛生工作具備突發公共衛生事件應急檢測能力66執行標準背景——執行標準的基礎條件教學科研培訓預防臨床湖北理工學院開放式區域化醫學檢驗中心腎臟執行標準背景——執行標準的基礎條件執行標準背景——執行標準的基礎條件執行標準計劃02PARTTWO執行標準計劃02PARTTWO執行標準計劃——執行標準的目標、策略改造設施和環境安全設備與個人防護實驗室風險評估建立生物安全體系人員生物安全培訓率達100%應急處置醫療廢棄物的管理執行標準計劃——執行標準的目標、策略改造設施和環境執行標準過程03PARTTHREE執行標準過程03PARTTHREE醫學檢驗科面積2429.94m2，實驗室設計符合《臨床實驗室生物安全指南》、《實驗室生物安全通用要求》和《生物安全實驗室建筑技術規范》要求，建筑布局與流程安全、合理，功能分區明確71執行標準過程——改造設施和環境

醫學檢驗科面積2429.94m2，實驗室設計符合《臨床實驗室各區通道互相分隔，嚴格區分清潔通道和污染通道。實驗室入口有生物危害警告標志。72執行標準過程——改造設施和環境

各區通道互相分隔，嚴格區分清潔通道和污染通道。實驗室入口有生標本轉運使用標本轉運箱實驗室物流、人流分開公共及實驗區域均放置手消洗手池標準配置感應水龍頭洗手流程圖洗手液擦手紙生活垃圾桶執行標準過程——改造設施和環境標本轉運使用標本轉運箱實驗室物流、人流分開公共及實驗區域均放

實驗室配備有樣本傳遞窗、污物傳遞窗，將清潔通道與污染通道合理分開74執行標準過程——改造設施和環境實驗室配備有樣本傳遞窗、污物傳遞窗，將清有獨立的休息室、更衣室及存放私人物品的衣櫥75執行標準過程——改造設施和環境有獨立的休息室、更衣室及存放私人物品的衣櫥15執行標準過程—消防通道暢通無阻，逃生路線標識醒目，可在黑暗中明確辨認備有滅火器等消防器材，安裝煙霧報警器及及自動噴淋設施76執行標準過程——改造設施和環境消防通道暢通無阻，逃生路線標識醒目，可在黑暗中明確辨認16執實驗室擁有萬元以上設備100余臺套，建立設備檔案、設備卡，定期對儀器設備進行校準77執行標準過程——安全設備與個人防護實驗室擁有萬元以上設備100余臺套，建立設備檔案、設備卡，定在實驗室內配備有四臺高壓蒸汽滅菌器；對實驗室感染性廢物實施高壓滅菌處理操作人員均取得了相關資質78執行標準過程——安全設備與個人防護在實驗室內配備有四臺高壓蒸汽滅菌器；對實驗室感染性廢物實施高實驗室配備有生物安全柜，與實驗室中央換氣系統相對應，保證了使用效果所有可能使致病微生物濺出或產生氣溶膠的操作都在生物安全柜內進行79執行標準過程——安全設備與個人防護實驗室配備有生物安全柜，與實驗室中央換氣系統相對應，保證了使實驗室配有移動式紫外循環消毒機，每天工作完成后對實驗室空氣進行消毒80執行標準過程——安全設備與個人防護實驗室配有移動式紫外循環消毒機，每天工作完成后對實驗室空氣進個人安全防護用品定位管理，專人清點抽血臺和前處理均備有急救箱嚴格按照醫院感染管理及感染性材料管理制度要求，正確做好個人防護81執行標準過程——安全設備與個人防護個人安全防護用品定位管理，專人清點21執行標準過程——安全設門診采血使用一次性采血包，嚴格做到1人1巾1管1針1人1次手消毒，5人1次更換手套并流水洗手將洗手依從率、正確率作為PDCA監測指標，持續監測時間科室觀察數洗手數正確數依從率(%)正確率（%）2016年1月檢驗科門診15141293.3385.712016年2月檢驗科門診159660.0066.672016年3月檢驗科門診151513100.0086.672016年4月檢驗科門診15131286.6792.31執行標準過程——安全設備與個人防護門診采血使用一次性采血包，嚴格做到1人1巾1管1針將洗手依從緊急噴淋裝置緊急洗眼裝置洗眼噴淋定期檢查表每周檢測洗眼與噴淋裝置使用狀況83執行標準過程——安全設備與個人防護緊急噴淋裝置緊急洗眼裝置洗眼噴淋定期檢查表每周檢測洗眼與規范化學品標簽制作有害物質安全技術說明書防燃防爆柜上鎖管理化學品管理：84執行標準過程——安全設備與個人防護規范化學品標簽制作有害物質防燃防爆柜上鎖管理化學品管理：24使用登記、定期自查化學品潑灑包物品齊全、流程清晰化學品管理：85執行標準過程——安全設備與個人防護使用登記、定期自查化學品潑灑包化學品管理：25執行標準過程—實驗室生物安全風險評估實驗室按《臨床實驗室生物安全指南》WS/T442-2014的規定建立了風險評估和風險控制程序（SMF-SOP-0015《生物安全風險評估及風險控制》），及時有效地控制風險的發生，保證實驗人員安全每年對實驗室安全進行風險評估，并上報醫院生物安全管理委員會批準，經院長簽字確認后存檔執行標準過程——實驗室風險評估實驗室生物安全風險評估實驗室按《臨床實驗室生物安全指南》WS生物安全管理委員會醫院負責人實驗室負責人科教部人員檢驗技術人員醫學顧問感染控制人員87生物安全管理委員會

醫院設有科教辦公室，專人負責生物安全管理工作執行標準過程——建立安全管理體系生物安全醫院負責人實驗室負責人科教部人員檢驗技術人員醫學顧問實驗室設立安全管理小組，分工明確，責任到人；定期自查，對不符合項安排責任人進行PDCA，及時整改落實

實驗室安全管理小組分工組長：汪宏良負責實驗室各項安全管理工作組員：柯俊、袁曉華

負責生物安全培訓及實驗室感染控制

張利紅、王倩雯

負責化學危險品、廢棄物管理楊浩

、張偉

負責消防、水電安全、網絡安全管理

88生物安全管理小組執行標準過程——建立安全管理體系實驗室設立安全管理小組，分工明確，責任到人；定期自查，對不建立了完善的生物安全管理體系，制定了各項生物安全管理規章制度，能滿足工作需要，并在實際工作中持續改進，不斷完善89生物安全管理體系執行標準過程——建立安全管理體系建立了完善的生物安全管理體系，制定了各項生物安全管理規章制度生物安全管理體系文件目錄執行標準過程——建立安全管理體系生物安全管理體系文件目錄執行標準過程——建立安全管理體系制定年度安全計劃執行標準過程——建立安全管理體系檢查項目具體內容檢查頻次檢查人員檢查地點實驗室風險評估醫學檢驗科各組實驗活動風險評估報告每年1次科主任醫學檢驗科安全用電實驗室UPS年檢及安全用電年檢每季度1次每年1次院保障部醫學檢驗科儀器年檢實驗室大型儀器年檢保養維護年底廠家工程師醫學檢驗科消防演練消防安全知識培訓及逃生疏散演練每年1次院綜治辦醫學檢驗科院感監測每月不定期對檢驗科各組輪流抽查采樣監測每月1次院感質控員醫學檢驗科安全檢查實驗室用水、用電，個人防護、化學品管理、廢棄物管理等每月1次蘭衛工程師生物安全管理小組成員醫學檢驗科院感核查、質量持續改進科室管理、隔離防護措施、院感監測、院內感染每月1次院感質控員醫學檢驗科生物安全演練模擬生物安全突發事件（如標本潑灑、化學品潑灑、職業暴露等）每年至少1次生物安全管理員醫學檢驗科生物安全知識培訓實驗室醫療廢物管理、手衛生、生物安全知識等培訓每年至少2次安全管理小組醫學檢驗科學術報告廳院感知識培訓院感知識培訓每月1次安全管理小組醫學檢驗科學術報告廳制定年度安全計劃執行標準過程——建立安全管理體系檢查項目具安全檢查執行標準過程——建立安全管理體系安全檢查執行標準過程——建立安全管理體系內部審核執行標準過程——建立安全管理體系每年根據安全管理體系的規定對所有管理要素和技術要素定期進行內部審核，以證實管理體系的運作持續符合要求內部審核由安全負責人負責策劃、組織并實施審核安全負責人將內部審核的結果提交臨床實驗室管理層評審黃石市中心醫院醫學檢驗科內部審核報告審核目的審核現行質量管理體系，證實體系運行持續符合質量管理體系的要求，確定本科室質量管理體系運行情況。審核范圍質量管理體系所有管理要素和技術要素審核依據CNAS-CL02:2012醫學實驗室質量和能力認可準則；CNAS-CL35～CL43；本科室質量管理體系文件，適用于組織的法律法規及其他要求。被審核部門/負責人臨床基礎檢驗實驗室/龔永啟、門診常規實驗室/楊浩、標本前處理組/畢紅琳、管理層/左芳、臨床化學檢驗實驗室/馮琴、臨床免疫學檢驗實驗室/薛曉婕、臨床微生物學檢驗實驗室/柯俊、急診檢驗中心實驗室/吳琴、臨床基因擴增檢驗實驗室/朱中梁審核組組長：戴海英組員：胡芳、左芳、戴海英、柯俊、黃艷、楊浩、陶俊、徐水亮、朱中梁、杜黎黎等審核日期2016年11月8日～11日編制人戴海英編制日期11月12日內部審核執行標準過程——建立安全管理體系每年根據安全管理體管理評審執行標準過程——建立安全管理體系實驗室管理層每年對實驗室安全管理體系及其全部活動進行一次評審，包括安全設施設備的狀態、人員安全狀態、實驗室相關的安全活動、事件、事故等。管理評審執行標準過程——建立安全管理體系實驗室管理層每年對建立實驗室員工技術檔案，有相關授權、科研能力、培訓、技能、教育和專業資格記錄95實驗室員工技術檔案執行標準過程——人員生物安全培訓建立實驗室員工技術檔案，有相關授權、科研能力、培訓、技能、教培訓與考核制定了SMF-SOP-0014《實驗人員生物安全培訓、考核》制度，每年進行了兩次安全培訓，考核合格持證上崗培訓現場培訓制度人員簽到培訓講義考核記錄執行標準過程——人員生物安全培訓培訓與考核制定了SMF-SOP-0014《實驗人員生物安實驗室人員每年進行一次體檢，建立了個人健康檔案，制定免疫計劃，并進行相應的免疫接種，保存免疫接種記錄97健康體檢執行標準過程——人員生物安全培訓實驗室人員每年進行一次體檢，建立了個人健康檔案，制定免疫計劃實驗室制定有生物安全緊急預案文件及職業暴露應急預案SOP文件：SMF-SOP-0011《應急系統及職業暴露處理措施》一旦有生物安全事故或職業暴露個案發生，啟動預案并填寫相關記錄應急系統及職業暴露處理措施個案登記表執行標準過程——應急處置實驗室制定有生物安全緊急預案文件及職業暴露應急預案SOP文件員工銳器傷追蹤處理流程科室

姓名

性別

年齡

電話號碼

職業

暴露時間：

年

月

日

時

分暴露方式：

（1）銳器傷

（2）破損皮膚接觸

（3）黏膜接觸暴露源情況：（1）艾滋病（2）乙肝（3）丙肝（4）梅毒（5）無傳染性（局部處理：

（1）擠血（2）沖洗（3）消毒（4）未處理職業暴露經過

科室負責人簽名

：

當事人簽名：年

月

日感染性疾病門診處置意見

簽名：年

月

日預防接種

簽名：年

月

日黃石市中心醫院醫務人員職業暴露報告處置單99員工銳器傷追蹤處理流程：一擠，二洗，三消毒，四上報執行標準過程——應急處置員工銳器傷追蹤處理流程科室姓名性別年齡電話號碼職業血液、體液分泌物潑灑處理流程100執行標準過程——應急處置血液、體液分泌物潑灑處理流程40執行標準過程——應急處置化學品潑灑演練：

不慎將化學品潑灑貼上警戒標識穿上防護服利用化學吸附棉條包圍住溢出的周圍吸干溢出液放置醫療廢棄物垃圾袋中101執行標準過程——應急處置化學品潑灑演練：不慎將化學品潑灑繪制醫學檢驗科消防安全疏散示意圖將工作人員進行消防自衛編組通過培訓、考核、演練、公示欄、廣播等方式，達到知曉國際通行消防緊急應變程序（RACE）消防培訓：逃生路線執行標準過程——應急處置繪制醫學檢驗科消防安全疏散示意圖消防培訓：逃生路線執行標準過演練前講解發現火情呼救報警疏散救火演練后總結執行標準過程——應急處置演練前講解發現火情呼救報警疏散救火演練后總結執行標準過程——實驗室制定了SOP文件：SMF-SOP-0013《醫療廢物處理措施》執行標準過程——醫療廢棄物的管理實驗室制定了SOP文件：SMF-SOP-0013《醫療廢物垃圾分類存放垃圾集中暫存處生活垃圾黑袋與醫療廢物黃袋（帶有生物安全標識）分開存放醫療廢物放在指定的地點，每日由醫院統一進行無害化處理損傷性利器棄于利器盒內，利器盒置于固定架上，防止傾倒利器盒固定執行標準過程——醫療廢棄物的管理垃圾分類存放垃圾集中暫存處生活垃圾黑袋與醫療廢物黃