醫務科工作制度醫務科工作制度醫務科工作制度資料僅供參考文件編號：2022年4月醫務科工作制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：醫務科工作制度1.醫務科負責院內、外醫療行政管理工作，完成各項醫療任務，提高醫療質量，保證醫療安全。2.根據醫院要求擬定年度醫療和科研工作計劃，下達至各科室醫療指標和質量控制標準，經常深入科室檢查實施情況。3.做好醫療差錯事故的防范工作，正確處理醫療糾紛和醫療事故。4.及時組織完成院內、外搶救任務，完成上級下達的指令性工作。5.根據質控標準，每月進行檢查、質控、追蹤、反饋及時發現問題，并制定改進措施。6.定期組織醫務人員“三基訓練”考核。7.協助院長、分管院長組織科主任例會；每年至少組織一次臨床、醫技科室及各質量管理委員會聯席會會議。8.定期向分管院長匯報醫療工作運行情況，請示工作安排問題。醫務科科長工作職責1．在院長的領導下，具體組織實施全院的醫療、預防工作。2．擬定有關業務計劃，經院長、副院長批準后，組織實施。經常督查檢查，按時總結匯報。3．深入各科室，了解和掌握情況，組織重大搶救和院內外會診。督查各種制度和常規的執行，定期檢查，采取措施，嚴防差錯事故。4．對重大醫療差錯或事故進行調查，及時向院長、副院長提出處理意見，必要時交醫療損害責任鑒定小組鑒定。5．負責全院醫療技術人員的業務訓練和技術考核，不斷提高業務和技術水平。協助人事科做好衛生技術人員的晉升、獎懲、調配工作。6．負責組織實施臨時性院外醫療任務和對基層醫療技術指導工作。7．組織科室之間的協助，改進門診、急診工作。8．督促檢查藥品、醫療器械的供應和管理工作。9．副科長協助科長負責相應的工作。醫務科干事工作職責1．在醫務科科長的領導下，協助組織實施全院的醫療、預防工作。2．擬定醫療文件、業務工作計劃、總結、設計印發各種醫療報表，匯總上報材料，做好醫療文秘工作。3．經常深入科室了解醫療、科研、檢查、督促各種醫療質量制度、技術操作常規的執行情況，和藥品、醫療器械的供應及管理工作，及時向科長提供管理信息。4．協助組織重大搶救和院外會診任務，負責聯系院外工作，了解對基層的醫療技術指導工作情況。5．負責完成院長、副院長及醫務科科長臨時交辦任務。醫療質量管理制度1．醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。2．醫院要建立和健全醫療質量保障體系，即建立院科兩級質量管理體系，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。3．醫院設置的質量管理與改進組織〈例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等〉要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。4．院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能，其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。5．醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。6．臨床、醫技等科室部門負責人全面負責本科室醫療質量管理工作。7．各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。8．院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。9．醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。10．質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。11．健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。12．核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、手術分級制度、臨床用血審核制度、醫療事故追究制度等。13．對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理.14．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。15．質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。16．建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。17．加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用“診療常規”指導對患者診療工作，用“臨床路徑”規范對患者診療行為。18．逐步建立不以處罰為目的，針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告體系，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作19．建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。對口支援工作制度為進一步加強和規范城鄉醫療衛生對口支援工作，提高轄區內鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心技術水平和服務能力，根據衛生部《關于印發〈城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）〉的通知》（衛醫管發〔2009〕72號）四川省衛生廳《關于印發〈關于進一步加強城鄉醫療衛生對口支援工作的意見〉的通知》廣醫發（2010）16號文件精神，結合我院實際情況，制定我院對口支援工作制度。1.成立對口支援領導小組，制定對口支援轄區內鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心實施方案，精心組織，積極推進，確保城鄉醫療衛生對口支援工作順利進行，取得實效。2.通過全方位的對口支援，提高基層醫療水平和服務能力，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務。3.每年選派醫德醫風好、敬業精神強、業務水平較高、工作五年以上、具備一定指導帶教能力的醫務人員對口幫扶醫院，幫助完善管理制度，指導臨床診療服務，推廣適宜技術，培訓業務技術骨干。免費接受受援醫院選派的一定數量的進修人員。4.選派高年資主治醫師以上的臨床技術骨干輪流到受援醫院駐點服務，直接參與門診、會診、巡回醫療、慢性病管理和健康教育等衛生服務，幫助做好適宜技術的引進、推廣和應用，指導建立健全各項規章制度，免費接受受援醫院人員進修培訓，適當給予必要的物資援助。5.將城鄉醫療衛生對口支援工作納入目標考核、評優評先、衛生專業技術人員職稱晉升等項目。6.醫務科制定切實可行的對口支援實施方案和年度計劃，明確支援目標、項目內容、支援方式、工作任務和保障措施；組織對口支援雙方簽訂協議書，明確雙方職責，保證任務落實。領導帶隊到受援單位進行考察、協商和簽訂協議，從自身專業優勢、派駐人員資質、受援單位專業需要、受援地居民醫療需求等方面綜合考慮，選準專業，派出骨干，確保對口支援工作收到實效。7.將對口支援工作作為職稱晉升的必備條件，并切實加強考核。8.建立按期輪換機制，確保受援鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心在一定時間內主要學科分別接受派駐人員和技術支持。建立派駐人員管理制度，加強對派駐人員支援績效的考核，考核結果如實記入個人檔案，并納入醫師定期考核范圍。派駐人員要自覺接受所在受援單位的管理，遵守受援單位的規章制度。醫療糾紛處理制度1.為了加強醫療安全，避免醫療糾紛處理隨意性，使醫療糾紛處理制度化、程序化和規范化。為了處理醫療糾紛責任明晰，獎罰有據到位，以警示全院工作人員依法執業，特制定本制度。2.醫療糾紛范疇界定醫療糾紛是醫患之間糾紛的一種，它是醫患關系的雙方針對醫療活動而發生的爭議，它的本質特點就是醫患雙方對醫療后果的認識有分歧，而分歧的焦點又在于不良后果產生的原因。醫療糾紛的特點應符合這以下三個方面：糾紛的主體是醫患雙方。醫療糾紛是產生于醫患之間的糾紛，其他人不能成為醫療糾紛的主體。糾紛的客體是患者的生命權或健康權。醫療糾紛一般都是患者認為自己的生命權或健康權受到了侵害。糾紛必須與診療護理工作有關。醫療糾紛必須是針對診療護理所產生的不良后果而提出的，除此之外的醫患糾紛不屬于醫療糾紛。3.全院各醫療科室、各職能科室加強醫療質量管理，加強醫療安全意識，堅持依法執業，嚴格執行醫療操作規范和醫院各項醫療制度。醫療糾紛（事故）高危科室，要針對本科醫療糾紛發生實際情況，制定相應切實可行的本科室醫療糾紛防范預案，并報醫務科備案。4.職責分工醫療安全工作實行領導負責制。醫院各主管領導、各臨床科室主任、各職能科室科主任在各自分管職能范圍內，承擔相應行政責任。醫務科為全院處理醫療糾紛（事故）的主管、指導、協調部門，并直接負責處理復雜、重大的醫療糾紛的調查、核實、調解、談判和處理工作，主管和協調醫療糾紛鑒定、尸檢、訴訟等工作。保衛科負責維護醫院正常醫療秩序。遇有暴力傾向苗頭時，負責向警方及時報告。當醫患雙方談判時，應醫務科要求指派保衛人員全程陪同醫院談判代表，不得離開談判現場，確保談判代表人身安全。對于破壞醫院正常工作秩序的暴力行為以及侵害醫務人員人身安全和醫院財產安全的行為，保衛科要果斷制止，并負責現場取證，向警方和醫務科提供證據。當患方在醫院科室惡意鬧事時，當事科室應立即通知保衛科，保衛科應立即到達當事科室（最多不超過5分鐘），并在鬧事平息之前保衛科不得離開現場，保衛科應保證當事科室的醫務人員的安全，并配合醫務科、責任科室積極創造醫患談判的條件，以便醫務科盡快、有效介入解決糾紛。一般醫療糾紛原則上由責任科室負責人負責處理，門診各科室醫療糾紛由門診部負責處理，急診科由其科主任負責處理，由藥品引起的醫療糾紛由藥劑科主任負責處理，由醫療設備、醫用材料引起的糾紛由設備科科主任負責處理，收費引起的醫療糾紛由財務科科長負責處理，由后勤保障引起的醫療糾紛由總務科主任負責處理。涉及多部門的醫療糾紛由醫務科牽頭協調各部門共同處理。對于案件復雜、醫患矛盾激烈的醫療糾紛由醫務科直接介入處理，其他任何科室、任何人無解釋的權利和義務，統一由醫務科向患方解釋。5.處理程序醫務科接受委托或投訴后，應及時對醫療糾紛進行調查核實，責任科室負責人和責任人及其他醫務人員應配合醫務科工作，否則承擔相應行政和法律責任。醫務科應盡快做出初步調查意見及處理方案，向主管院長報告，向患方家屬通報和解釋。醫療糾紛，責任科室4小時內組織全科討論，一天內向醫務科提交書面報告。醫療糾紛的鑒定和訴訟由醫務科、法律顧問、責任科室共同組成協調處理小組，由醫務科承擔組織領導工作，法律顧問和責任科室對醫務科負責，醫務科對分管院長負責，分管院長對院長負責。醫療糾紛（事故）處理結束后三天內，責任科室組織全科討論，并寫出教訓總結報告，一周內交醫務科。6.糾紛的評估醫務科組織成立醫療糾紛責任評估委員會，醫療糾紛責任評估委員會由醫療各專業帶頭人、骨干，醫政資深專職人員、醫療糾紛專職人員、醫學法律顧問組成。由分管院長和醫務科組織選擇對醫療糾紛有針對性的專業人員參加評估會議，評估會議由分管院長或醫務科主持。評估會議后，由醫療糾紛責任評估委員會寫出書面評估報告。對于復雜的、重大的、醫患矛盾激烈影響較大的案件，必要時可考慮臨時邀請外院或上級醫院醫療技術專家，衛生行政部門醫療事故專家、法律專家召開聯席評估會議。評估內容⑴醫療糾紛（事故）的原因，包括業務技術缺陷，設備和醫用材料缺陷，責任心缺陷，醫德醫風缺陷等；⑵醫方有那些過錯；包括主觀過錯、客觀過錯。⑶醫方過錯的性質，包括可以避免的醫療糾紛（事故），不能避免的醫療糾紛（事故），瀆職行為的醫療糾紛（事故）；⑷醫方責任大小，包括完全責任，主要責任，次要責任，輕微責任；⑸認定醫療糾紛（事故）的主要責任人和次要責任人。評估委員會評估后應寫出書面評估報告，評估報告應包括醫療糾紛經過概要，評估意見和評估結果。評估結果包括醫方過錯的性質和大小。評估結果應采取少數服從多數的表決方式，評估結果反對意見應如實紀錄評估報告。評估報告應有全體參加評估會議的人員簽名。醫務科針對醫療糾紛的評估結果，根據事件的性質，責任大小依據法律、法規、規章及《醫療事故責任追究制度》相關賠償條款進行賠償預算，向分管院長提出賠償方案。7性質的認定醫療糾紛（事故）的性質分為：可以避免的醫療糾紛（事故）；難以避免的醫療糾紛（事故）；瀆職引發的醫療糾紛（事故）。符合下列條件的為難以避免的醫療糾紛（事故）：⑴《侵權責任法》第六十條所規定的；⑵《醫療事故處理條例》第33條規定的六種不屬于醫療事故的情形；⑶醫務人員在診療過程中無醫療行為過錯，糾紛是由于難以預見，或者雖在意料之中，也采取了積極防范措施，但終因困難難以完全防范而導致的醫療糾紛（事故）；⑷開展有醫院批準的新業務、新技術，在充分履行告知義務，積極采取防范措施，不違反相關法律、法規、規章，不違反醫療操作規范和醫院各項醫療制度的前提下而導致的醫療糾紛（事故）；⑸其他無醫療行為過錯的醫療糾紛（事故）。符合下列條件應認定為可以避免的醫療糾紛技術事件（事故）：⑴《侵權責任法》第五十八條所規定的；⑵省、市醫療事故鑒定部門作出鑒定屬于醫療事故的；⑶人民法院判定有醫療行為過錯導致醫院賠償的；⑷雖未經醫療事故鑒定，未進入訴訟程序，但醫務人員在診療、護理過程中有違反法律、法規、規章，違反醫療操作規范和醫院各項醫療制度的行為，其行為與病人損害有因果關系，導致醫院給患方賠償的。⑸由于溝通不到位所引起的醫療糾紛；⑹其他可避免醫療糾紛。符合下列情形之一的，應認定為可以避免的醫療糾紛責任事件（事故）：⑴醫德醫風敗壞導致的醫療糾紛（事故）；⑵擅離職守、上班飲酒或其他違反醫院紀律造成的醫療糾紛（事故）；⑶進行超專業、超范圍的診療活動導致的醫療糾紛（事故）；⑷多收費、亂收費導致的醫療糾紛（事故）。⑸其他可避免醫療糾紛。符合下列情形之一的，應認定為瀆職行為導致的醫療糾紛（事故）：⑴私自賣藥導致的醫療糾紛（事故）；⑵私自購置醫療器材、衛生材料導致的醫療糾紛（事故）；⑶私自收費導致的醫療糾紛（事故）；⑷故意使處方外流導致的醫療糾紛（事故）；⑸私自外出進行診療活動而導致的醫療糾紛（事故）；⑹其他違法、違紀導致的醫療糾紛（事故）。8經濟罰則符合規定的范圍，經醫療糾紛責任評估委員會認定，由于瀆職行為導致的醫療糾紛（事故），扣發三個月全科績效工資，并責任人扣發三個月工資。符合規定的范圍，經醫療糾紛責任評估委員會認定，屬于難以避免的醫療糾紛（事故），責任科室和責任人不承擔醫療賠償責任。符合規定的技術事件（事故）或所規定的責任事件（事故），責任科室和責任人按下列比例承擔賠償數額：事故等級個人承擔部分科室承擔部分醫院承擔部分一級醫療事故20﹪25﹪55﹪二級醫療事故15﹪20﹪65﹪三級醫療事故15﹪20﹪65﹪四級醫療事故10﹪15﹪75﹪實習生、進修生因帶教老師指導不力，管理不嚴導致醫療糾紛（事故）賠償的，由帶教老師承擔賠償。9行政罰則醫院將醫療安全指標納入年終考評指標，作為先進科室、先進個人重要評比依據。凡經相關評定出現主要責任醫療事故或有醫療過錯的重大醫療糾紛（個案賠償2萬元以上），不得參加年終科室、個人評先。對瀆職行為導致的醫療糾紛責任人，根據瀆職情節、醫療事故等級和糾紛責任程度，及給醫院造成的危害程度，參照相關規定分別給予全院批評通報、警告、嚴重警告、記過、記大過、降級、降職、開除留用、開除行政處分。當年不晉升專業技術職務，年終考核為不稱職。一年連續二次發生醫療事故或有醫療過錯的重大醫療糾紛（個案賠償2萬元以上）重要責任人，按進行行政處分。符合屬于難以避免的醫療糾紛（事故）責任人行政免責。10處分程序行政處罰由醫務科參照評估委員會評估意見和依據本制度規定，提出對責任科室、責任人的處罰意見，經主管院長審核后報院長辦公會議審批，提交相關職能科室進行處罰。。11醫患雙方對醫療后果及其他原因產生的爭議，未經醫療事故技術鑒定為醫療事故的，均屬醫療糾紛。醫療風險預警機制及處理程序1.目的：為及早發現醫療風險，加強預警監控，防止醫療事故，確保醫療安全，制定本預警機制。2.范圍：醫療技術風險是指醫療服務過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬預警監控范圍。3.醫療風險預警分級：根據醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將醫療風險預警分為三級。一級預警項目指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，但尚未給患者或醫院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。違反工作紀律上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；為患者進行診療服務過程中，不遵守職業禮儀，聊天、打手機；違反職業道德和醫療保護原則，不負責任地透露或散布有關患者的情況；不負責任地解釋醫院規定和其他科室、其他醫務人員的工作，造成患方誤會或不滿；診療工作中違反醫療保險有關規定；3..違反醫德規范，以醫謀私，吃拿卡要，收受紅包。3..違反診療規范3..違反首診負責制有關規定；3..危重患者來院后，未立即開始搶救；3..門急診醫師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫師復診；3..門診、急診或住院醫師會診時，未在規定時限內到達，或未診查患者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；3..門急診醫師不見病人即開具“入院證”；3..病房醫師不查病人即開立醫囑；3..三級醫師查房不及時、不認真，記錄、簽名不規范、不及時；3..住院患者病情惡化、治療效果不佳時，未及時請上級醫師會診指導；3..疑難病例未及時提請科內、院內或院外會診；未正確執行醫囑，對需要立即執行的醫囑，護理人員執行延遲；3..對危重患者未進行床頭交接班，或未按規定書寫交班記錄；臨床醫師發現傳染病未按要求進行報告，出現遲報、漏報；3..麻醉醫師對手術患者術前未訪視，或術后24小時內未隨訪；3..重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續；手術醫師在術后未及時診查患者，術后3日內無上級醫師查房；錯發、漏發藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；對擇期手術準備不足，延誤手術進行；第一臺手術未在上午8時30分準時開展；供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；違反處方管理規定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現錯誤，尚未造成不良后果；發生重大事故、傳染病暴發流行等突發事件時，未及時上報；患者轉科治療過程中，轉出科室未提前聯系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。醫療保障缺陷搶救藥品、器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用；醫技科室對儀器設備疏于維護，違規操作，導致結果失真；醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；遺失檢查檢驗標本；特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規定；檢查、檢驗結果出現可疑、矛盾資料或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查；藥劑科未能及時發現處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規超量等風險；調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；調配中草藥不使用計量器具；營養餐內有異物或質量、衛生達不到規定要求；劃價收費錯誤，導致患方投訴；計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常作。診療記錄缺陷門急診醫師未及時、規范書寫門急診病歷；門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史；未在規定時限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及應當記錄的其他資料；對轉科轉院患者，未書寫轉科、轉院記錄；對意外死亡病例，未及時報告醫務部或總值班；大中型手術未按手術分級管理規定進行術前討論并完成討論記錄；未認真履行知情同意手續，未及時、規范、嚴密地簽訂知情同意文書；診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規范，造成安全隱患；出具各種虛假診斷證明，或超越專業權限出具醫學證明；各種診療記錄和資料字跡潦草、簽名不正規、越權簽名或未進行審簽；以刮、涂、擦等違規方式修改病歷資料；診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規復印。.二級預警項目因發生一級風險預警引起患方投訴；由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額低于3000元人民幣。.三級預警項目由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額超過3000元人民幣；出現醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但責任者過失嚴重，情節惡劣，嚴重損害了醫院聲譽；發生嚴重違反醫德醫風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。4.醫療技術風險預警信息來源各級各類查房：醫師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫德醫風查房等；職能管理部門日常檢查、監督、考核、評價、分析、反饋；各級各類專業技術人員日常工作中的反映和積累；義務監督員提供；衛生行政部門監督檢查提示或通報；患方反映、投訴、舉報。5.醫療技術風險預警處置程序立案自查立案：醫務科、護理部、門診部、臨床科室、醫技科室、藥學部及其他有關部門日常工作中檢查發現預警項目內容，均有權利和義務立案處理。投訴立案：院辦、黨辦、紀檢、審計、醫務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風險預警內容時，應在24小時內立案。處理程序屬于自查立案的，應當限期整改并做好記錄。屬于投訴立案的，應在受理投訴后24小時內通知被投訴科室并限期整改，被二、三級醫療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在24小時內必須主動作出檢討或說明，根據情節、后果、態度和整改結果，10日內作出處理。經依法鑒定認定為醫療事故的，按照醫療事故處理條例的相關規定以及醫院有關規定處理。醫師外出會診管理制度YLGL-ZD-098-A/0醫師外出會診是指由醫師所在醫療機構批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。根據衛生部頒發的《醫師外出會診管理暫行規定》中，未經醫師所在醫療機構的批準，醫師不得擅自外出會診的規定，特制定本細則。1.允許外出會診醫師的資質和條件：主治職稱以上的醫師；具備一定的專業水平和技能；在不影響本科室、本醫療組正常工作并保證醫療安全的前提下。2.邀請會診的醫療機構須與我院醫務科電話聯系并發出書面邀請函，內容包括：患者姓名、病情摘要、擬邀請科室及邀請醫師姓名、會診目的、會診時間等。醫務科根據邀請函內容聯系相關科室及邀請醫師。被邀請的醫師在外出之前須到醫務科領取《醫師外出會診反饋表》，會診后由邀請醫療機構填寫并加蓋公章，由會診醫師帶回醫務科備案；如邀請醫療機構的條件有限不能發出傳真邀請或患者病情緊急等特殊情況，由醫務科批準的外出醫師可在會診后將邀請函和反饋表一同帶回醫務部備案。會診結束后，醫師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診反饋表及有關情況報告醫務部。3.外出會診的醫師在會診時，應詳細了解患者病情，親自診查患者，并嚴格執行有關衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，完成相應的會診工作，并按規定書寫醫療文書。4.外出會診的醫師在會診的過程中，如發現難以勝任的會診工作，應及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。5.如醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件等不適宜收治該患者或難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。6.醫師在外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由邀請醫療機構按相關規定處理。7.

醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。8.如醫師違反規定擅自外出會診的，將記錄醫師考核檔案；經教育仍不改正的，依法給予行政處分或紀律處分。9.如違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》的相關條例處理。10.

有下列情形之一的，邀請醫療機構不得提出會診邀請和醫療機構不得派出醫師外出會診：會診邀請超出本單位診療科目或本單位不具備相應資質的。本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障及不具備醫療救治條件的。會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。醫療質量管理獎懲辦法（試行）為加強醫療質量管理，促進醫院醫療質量穩步提高，現對醫療管理各環節質量控制實行獎懲制度，獎優罰劣，并制訂如下獎懲辦法：一、環節質量：1、門診留觀病歷：每月一次門診病歷檢查中，被評為乙級病歷的責任醫師扣10元，被評為丙級病歷的責任醫師扣50元（無寫病歷視為丙級病歷）。2、運行病歷：首次病程記錄未在8小時內完成、住院病歷未在24小時內完成扣責任醫師50元。根據醫療缺陷評定標準，檢查出重度缺陷（主要診斷錯誤、未實施關鍵性檢查、用藥完全錯誤等）罰責任醫師每項扣30元；中度缺陷（未及時會診、用藥不當、診斷依據不足等）罰責任醫師每項扣20元；如果病歷書寫質量達到95分，輕度缺陷不予以處罰。3、申請檢查單出現二處不規范或缺陷的，每張扣申請醫師10元。4、科室發生院內感染漏報每例扣50元。5、科室質控工作未按規范完成，每次每項扣科室20元。二、終未質量：1、入檔病案均要求甲級病案。查出乙級病歷罰主管醫師50元；丙級病歷罰責任人100元，上級醫師罰20元。2、醫技科室抽查中根據缺陷評定標準，發現重度缺陷（報告錯發、部位錯照等）罰責任人100元，科室罰50元；發現中度缺陷（填錯結果、報告結果未登等）罰責任人50元。獎勵：（1）檢查中每月運行及歸檔病歷書寫質量平均達到98分以上的科室和個人給予獎勵。（2）年終獎勵病歷書寫優勝科室。（3）臨床路徑按規范完成好的科室每季度評獎。（4）每季度未漏報院內感染的科室給予獎勵。（5）醫療質量檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。（6）所有罰金均由醫務科當月匯總，經由財務科從科室或個人相應的績效工資中扣除，留存在質控辦用于獎勵個人或科室。（7）本法經院務會討論下發各科室后即執行。與以往相關規定不一致的，以此辦法為準。質量安全管理協調制度為了保障醫療安全，提高醫療質量，醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，成員醫務科、護理部及主要臨床、醫技科室主任組成。本著加強各部門間在部署醫療質量安全管理工作時的統籌運作和協調聯動，醫院制定了此協調制度，具體內容如下：1、醫療質量安全管理工作在分管院長領導下、由醫務科統一協調負責全院醫療質量的監督控制和管理工作。2、醫務科以定期和不定期的形式對全院醫療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規范等重點環節加大質量管理，對質量檢查中發現的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。3、醫院每季度召開一次醫療質量管理會議，各部門對質量標準化管理的經驗進行交流總結，對醫療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。4、對醫院醫療質量工作要進行調查研究，質量分析，做好文字記錄，以醫療質量通訊的形式下發各科室。并負責做好質控工作中相關問題的答疑。5、各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。6、成立醫院醫療質量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。8、各職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。9、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。10、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。11、醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋，科室質控小組應根據整改建議制定整改措施并上報相關職能部門。醫療技術分級管理制度為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，結合我院實際，特制定本規定。1.本規定所稱醫療技術，是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。2.醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。3.根據《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，醫療技術分為三類：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，由省衛生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫療技術。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，目錄由衛生部制定，需要經衛生部進行嚴格控制管理的醫療技術：涉及重大倫理問題；高風險；安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；需要使用稀缺資源；衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。4.我院的醫療技術臨床應用管理由醫院醫務科負責。5.各科室不得在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。6.在開展第二類醫療技術或者第三類醫療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。經上級衛生行政部門審批通過后方可在我院實施。7.各科室在申請醫療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；本機構醫學倫理審查報告；其他需要說明的問題。8.醫療機構開展通過臨床應用能力技術審核的醫療技術，經相應的衛生行政部門審定后30日內到核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門辦理診療科目項下的醫療技術登記。經登記后醫療機構方可在臨床應用相應的醫療技術。9.醫療機構應當自準予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內，每年向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。10.醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術的臨床應用，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告：該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；該項醫療技術存在倫理缺陷；該項醫療技術臨床應用效果不確切；省級以上衛生行政部門規定的其他情形。醫院醫療風險管理方案在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。一、指導原則醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。二、醫療風險管理制度1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。5、科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至醫務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。7、院長每半年對醫療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報業務院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。三、醫療風險預警標準（以下情況應當預警）1、危重病人搶救及高風險病人。2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。3、輸液、藥物使用異常反應的。4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。5、對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。9、對一次性用品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。四、醫療風險識別方法（一）醫療風險分類1、管理風險①診療銜接管理制度不完善。如病人并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。③開展新技術（項目）風險。2、診療風險診療風險表現在如下幾個方面:①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）②并發癥。③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）④過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等）4、醫護人員自身風險①超常門診量。②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。③助理醫師或未經授權醫師承擔診療活動。④知識更新。門診醫護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內業務學習、醫學繼續教育不落實，知識老化。⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及患者者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）規避風險的措施1、增強風險意識，立足防范為主①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫政科上報。④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡特殊治療均需簽署知情同意書。2、監控環節質量，側重風險點①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、輸液、過敏試驗。③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。五、醫療風險預警程序對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫政科（病房科室）備案，必要時報院長。對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫政科（病房科室）。六、醫療風險預警響應對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫政科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。七、醫療風險處理對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。對可能發生難以控制的醫療風險，由醫政科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。基層醫療機構衛生技術人員培養規劃及實施方案為加強本區內基層醫療機構衛生技術人員指導和培養工作，促進本區基層衛生技術人員的診療水平的提高，規范我院各級進修、學習人員的日常生活和學習管理，充分發揮我院在本區域內衛生機構中的帶頭示范作用，努力培養高素質的基層衛生人才