1重性精神疾病患者規(guī)范化管理2概況重性精神疾病管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病管理治療項(xiàng)目簡介存在的主要問題3精神疾病主要是一組以表現(xiàn)在行為、心理活動(dòng)上的紊亂為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前研究認(rèn)為主要是由于家庭、社會(huì)環(huán)境等外在原因，和患者自身的生理遺傳因素、神經(jīng)生化因素等內(nèi)在原因相互作用所導(dǎo)致的心理活動(dòng)、行為、及其神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要特征的病癥。概況5重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。6

精神分裂癥(分裂癥)［F20］一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。

7【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：(1)反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；(4)被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；

8(5)原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；(6)思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；(7)情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；(9)明顯的意志減退或缺乏。10

分裂情感性精神病［F25分裂情感性精神障礙］指一組分裂癥狀和情感癥狀同時(shí)存在又同樣突出，常有反復(fù)發(fā)作的精神病。分裂癥狀為妄想、幻覺，及思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感性癥狀為躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作癥狀。【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙躁狂或抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。12

雙相障礙［F31］目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。14重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范--2011年版15

一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。16

二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理知情同意信息來源：家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息全面評估：建檔：一般居民健康檔案、個(gè)人信息補(bǔ)充表17編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會(huì)名稱：建檔單位：建檔人：責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年月日

居民健康檔案封面2022/11/271820填表說明1．在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2．監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3．監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4．初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。5．既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。2022/11/2721

6．既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。 7．目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。

239．關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。10．經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。11．專科醫(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神專科醫(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息則填寫“無”。24 （二）隨訪評估對應(yīng)管理的患者每年至少隨訪4次。每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。26填表說明1.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。

273.患病對家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。 5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。

287．此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。8．是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。9．用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。10．康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。11．下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。30

（三）分類干預(yù)分類原則：危險(xiǎn)性分級精神癥狀是否消失自知力是否完全恢復(fù)工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病311.病情不穩(wěn)定患者：危險(xiǎn)性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病。對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。322.病情基本穩(wěn)定患者：危險(xiǎn)性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。33采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周。趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。34

3.病情穩(wěn)定患者：危險(xiǎn)性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常。繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。354.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。36

（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容：一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖等。37

健康體檢不免費(fèi)的項(xiàng)目一般狀況：老年人健康狀態(tài)自我評估、老年人生活自理能力自我評估、老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)。查體：眼底、肛門指診、乳腺婦科。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、尿微量白蛋白、大便潛血、糖化血紅蛋白、乙型肝炎表面抗原、肝功能、腎功能、血脂、胸部X線片、B超、宮頸涂片。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等。其他：38

老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。39

三、服務(wù)流程40

四、服務(wù)要求（一）人員:接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職。（二）加強(qiáng)部門聯(lián)系，及時(shí)新發(fā)現(xiàn)患者，建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括：預(yù)約門診、電話追蹤、家庭訪視等。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。41

五、考核指標(biāo)（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。（二）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（三）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。42六、信息錄入衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟用國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)的通知（衛(wèi)辦疾控函【2011】722號）錄入網(wǎng)址：70/MH43重性精神疾病管理治療項(xiàng)目--686項(xiàng)目44依據(jù)：衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)2004年中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金項(xiàng)目管理方案的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2004]488號）。

截止目前全省，全省共有6個(gè)示范市22個(gè)項(xiàng)目縣區(qū)。根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》、《雅安市衛(wèi)生局關(guān)于按686項(xiàng)目管理模式開展重性精神病人管理工作的通知》雅市衛(wèi)辦[2012]483號文件精神，2013年全市積極推廣重性精神疾病管理治療項(xiàng)目（簡稱686項(xiàng)目）工作模式。45根據(jù)四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《四川省重性精神疾病患者摸底調(diào)查實(shí)施方案》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[2012]12號）精神，協(xié)助衛(wèi)生行政部門組織進(jìn)一步完成我市重性精神疾病患者摸底調(diào)查工作，通過摸底調(diào)查掌握雅安市（七縣一區(qū)）15歲及以上常住人口中重性精神疾病患者的基本情況，進(jìn)行診斷復(fù)核工作，從而提高我市重性精神疾病患者管理率及治療率，降低其危險(xiǎn)行為的發(fā)生率。重性精神疾病患者檢出率達(dá)3.2‰.46主要工作內(nèi)容 建立完善市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村