一、病例摘要二、問題

35歲初產婦，孕36周，妊娠前血壓125/75mmHg。因近一個月雙下肢浮腫及頭疼視物模糊來診，查血壓160/110mmHg，尿常規檢查蛋白（+++），未見顆粒管型及紅細胞。（1）該患者的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？返回治療1精品醫學一、病例摘要二、問題35歲初產婦，孕36妊娠期高血壓疾病Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy2精品醫學妊娠期高血壓疾病2精品醫學

１．熟悉本病的病因，基本病理生理變化。

２．掌握分類及臨床表現和診斷方法。

３．熟悉鑒別診斷及預防措施。

４．了解對母兒的主要并發癥。5．掌握本病的治療方法，解痙藥硫酸鎂的應用，重度子癇前期及并發癥的處理方法和產科處理原則等。__________________教學目標及基本要求3精品醫學

１．熟悉本病的病因，基本病理生理變化。

２．掌握分類及臨床妊娠期高血壓疾病——是妊娠期特有的疾病發病率國內為9.4%，國外為7%~12%。

本癥發生于妊娠期，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓，其中前三者以往統稱為妊娠高血壓綜合征。本癥常有高血壓、蛋白尿、浮腫三大表現，可影響心、腦、肺、腎的功能，以及血流動力學和血液流變學的改變。嚴重病例可出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。本癥可隨胎兒胎盤娩出后癥狀減輕，自然好轉。4精品醫學妊娠期高血壓疾病——是妊娠期特有的疾病發病率國內為9.4%，引起產婦死亡的四大原因：1.產后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產褥感染5精品醫學引起產婦死亡的四大原因：5精品醫學妊娠期高血壓疾病1、高危因素有哪些2、病因是什么？？6精品醫學妊娠期高血壓疾病1、高危因素有哪些2、病因是什么？？6精品醫高危因素

初產婦、年齡過小或過大、多胎妊娠、妊娠高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合癥、糖尿病、肥胖、營養不良、低社會經濟狀況7精品醫學高危因素初產婦、年齡過小或過大、多胎妊娠、妊娠病因（1）免疫機制妊娠被認為是成功的自然同種異體移植！當胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產生不足，蛻膜細胞對自然殺傷細胞的抑制作用減弱，母體內免疫抑制細胞和抑制物質的作用失衡，則可導致妊娠期高血壓疾病的發生。8精品醫學病因（1）免疫機制妊娠被認為是成功的自然同種異體移植！病因（2）胎盤淺著床孕早期母體和胎盤間免疫耐受發生改變導致子宮螺旋小動脈生理重鑄不良，胎盤灌注減少，滋養細胞浸潤能力受損和淺著床9精品醫學病因（2）胎盤淺著床孕早期母體和胎盤間免疫耐病因（3）血管內皮細胞受損血管內皮舒張因子一氧化氮（NO）和前列環素（PGI2）分泌減少，血管內皮收縮因子血栓素A2（TXA2）產生增加，收縮和舒張因子比例失調，致使血壓升高。10精品醫學病因（3）血管內皮細胞受損血管內皮舒張因子病因（4）遺傳因素（5）營養缺乏（6）胰島素抵抗11精品醫學病因（4）遺傳因素（5）營養缺乏（6）胰島素抵抗11精品醫病理生理變化

是妊娠高血壓疾病的基本病理生理變化全身小血管痙攣12精品醫學病理生理變化小動脈痙攣管腔狹窄周圍阻力增大血管內皮細胞損傷血壓升高體液和蛋白質滲漏血液濃縮血流緩慢Pt消耗增加凝血因子消耗蛋白尿、水腫全身各器官組織因缺血、缺氧而受到損害病理生理變化DIC13精品醫學小動脈痙攣周圍阻力增大血壓升高體液和蛋白質滲漏血液濃縮蛋1、腦2、腎臟3、肝臟4、心血管5、血液6、內分泌及代謝7、子宮胎盤病理生理變化及對母兒的影響14精品醫學1、腦病理生理變化及對母兒的影響14精品醫學腦血管痙攣，通透性增加，出現腦水腫甚至出血，個別發生腦疝。表現頭痛、視力下降、感覺遲鈍、嚴重者昏迷。15精品醫學腦血管痙攣，通透性增加，出現腦水腫甚至出血，個別發生腦疝。表腎小球擴張、內皮細胞腫脹、纖維素沉積、血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿；腎血流量及腎小球濾過量下降導致血尿酸增高，嚴重可致少尿及腎衰。16精品醫學腎小球擴張、內皮細胞腫脹、纖維素沉積、血漿蛋白自腎小球漏出形心血管系統處于低排高阻狀態，心室功能高動力狀態，心肌缺血、間質水腫、心肌點狀出血或壞死，甚至導致肺水腫、心衰。17精品醫學心血管系統處于低排高阻狀態，心室功能高動力狀態，心肌缺血、間血液的變化：

1、血液濃縮，血容量相對不足；2、凝血因子缺乏或變異，血液高凝狀態，嚴重時可發生微血管病性溶血。（HELLPsyndrome）3、彌漫性血管內凝血（DIC）

18精品醫學血液的變化：18精品醫學肝臟可出現肝細胞膜受損、肝酶由細胞內釋放，肝細胞腫脹、肝細胞膜通透性增加，嚴重者也可有肝包膜下血腫形成。19精品醫學肝臟可出現肝細胞膜受損、肝酶由細胞內釋放，肝細胞腫脹、肝細胞內分泌及代謝的變化：鈉潴留，低血漿滲透壓，組織間隙中的細胞外液增加，表現為水腫。抽搐病人可出現乳酸性酸中毒及呼吸代償性堿中毒。20精品醫學內分泌及代謝的變化：鈉潴留，低血漿滲透壓，組織間隙中的細胞眼底視網膜小動脈痙攣，組織缺血水腫，可出現視力障礙，視物不清，嚴重者視網膜脫落，突然失明21精品醫學眼底視網膜小動脈痙攣

子宮螺旋動脈管徑變小、胎盤供血不足，造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎，胎盤床血管破裂致胎盤早剝(圖）。胎盤組織缺氧，廣泛梗死，釋放組織凝血活酶，導致DIC。22精品醫學子宮螺旋動脈管徑變小、胎盤供血不足，造成胎兒生長受限23精品醫學23精品醫學24精品醫學24精品醫學25精品醫學25精品醫學妊娠期高血壓疾病的并發癥有哪些？心力衰竭腦出血肺水腫胎盤早剝產后出血凝血功能障礙HELLP綜合征急性腎功能衰竭胎兒窘迫胎兒宮內生長受限死胎死產26精品醫學妊娠期高血壓疾病的并發癥有哪些？心力衰竭胎兒窘迫26精品妊娠期高血壓疾病分類1、妊娠期高血壓2、子癇前期3、子癇4、慢性高血壓并發子癇前期5、妊娠合并慢性高血壓27精品醫學妊娠期高血壓疾病分類1、妊娠期高血壓27精品醫學妊娠期高血壓(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，為妊娠期首次出現，并在產后12周恢復正常；尿蛋白（—），可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。28精品醫學妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，為妊娠期首次出現，子癇前期（Pre-eclampsia）輕度：妊20周后出現BP≥140/90mmHg，尿蛋白（+）或≥300mg/24h或隨機尿蛋白（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：妊20周后出現BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血LDH升高、ALT或AST升高；持續性頭痛、視物模糊，上腹部不適。臨床癥狀和體征見表8-229精品醫學子癇前期輕度：妊20周后出現BP≥140/90mm子癇的臨床表現子癇前期出現抽搐，不能用其他原因解釋進展迅速，前驅期短暫，表現為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發展成典型的全身高張性陣攣驚厥、有節律的肌肉收縮和緊張，持續約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識恢復，但易激惹、煩躁。30精品醫學子癇的臨床表現子癇前期出現抽搐，不能用其他原因解釋30精慢性高血壓并發子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥300mg/24h；②原有高血壓及蛋白尿的孕婦孕20周后突然出現尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L31精品醫學慢性高血壓并發子癇前期①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，妊娠合并慢性高血壓（chronichypertension）妊娠前或妊娠20周前BP≥140/90mmHg

，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后總結：妊娠期高血壓疾病是一個從輕向重發展的過程，重度子癇尤其子癇并發癥多32精品醫學妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前BP≥140/90m診斷1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查（1）血液檢查（2）肝腎功能測定（3）尿液檢查（4）眼底檢查（5）其他33精品醫學診斷1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查（1）血1、病史：特別注意有無頭痛、視力改變、腹部不適等。2、血壓：高血壓定義：持續收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg其中舒張壓不受情緒變化而劇烈變化，是診斷和評估預后的一個重要指標。若間隔4小時或以上兩次測量舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓袖帶應環繞至少3/4，否則測量值偏高，若上臂直徑大于30cm則使用加寬袖帶34精品醫學1、病史：34精品醫學3尿蛋白：定義;24小時內尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小時的兩次隨機尿蛋白濃度為30mg/L（定性+）蛋白尿24小時內有明顯波動者應留取24小時尿做定量檢查避免陰道分泌物或羊水污染尿液泌尿系感染、心衰、嚴重貧血、難產均可導致蛋白尿。35精品醫學3尿蛋白：35精品醫學4、水腫首發癥狀：體重異常增加，≥0.9Kg/周或≥2.7Kg/4周是子癇前期的信號水腫特點：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，休息后不緩解。+：水腫局限于膝以下++：延及大腿+++：延及外陰及腹部++++：全身水腫或伴有腹水36精品醫學4、水腫36精品醫學輔助檢查1．血液檢查血常規、血液粘稠度、紅細胞壓積、血清電解質K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2結合力、肝腎功能及凝血功能（血小板計數，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，FDP等）。全血粘度>3.6，血漿粘度>1.6和（或）血細胞比容≥0.35提示血液粘稠度增加及血液濃縮

測定電解質、CO2結合力，可早期發現酸中毒37精品醫學輔助檢查1．血液檢查血常規、血液粘稠度、紅細胞壓積、血2．尿液檢查測尿常規、尿比重，尿比重≥1.020提示尿液和血液濃縮。

重點查尿蛋白，定量≥2.0g/24h或（++），表明病情嚴重。38精品醫學2．尿液檢查測尿常規、尿比重，尿比重≥1.020提示尿

3、肝腎功能測定

肝細胞功能受損：可致ALT、AST升高，可出現白/球比倒置，清蛋白缺乏為主的低蛋白血癥腎功能受損：肌酐、尿素氮、尿酸升高。其中肌酐與病情嚴重程度平行，尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢高鑒別。39精品醫學3、肝腎功能測定39精品醫學4．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴重程度的一個重要參數可發現小動脈痙攣，動靜脈比例失常，視網膜水腫、滲出、出血等改變。嚴重者視網膜剝離。

40精品醫學4．眼底檢查40精品醫學4．心電圖檢查重癥患者應作常規檢查，以了解心肌損害程度。

5．B超檢查一是了解胎兒發育情況，二是了解胎盤功能情況，對妊高征患者的產科處理具有重要參考價值。41精品醫學4．心電圖檢查41精品醫學鑒別診斷1、本病應與妊娠合并慢性腎炎相鑒別；2、子癇應與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲昏迷、低血糖昏迷等鑒別。42精品醫學鑒別診斷1、本病應與妊娠合并慢性腎炎相鑒別；2、子癇應與癲對孕產婦的影響1.胎盤早剝2.凝血功能障礙3.心力衰竭4.肝、腎功能衰竭5.產后出血6.HELLP綜合征43精品醫學對孕產婦的影響1.胎盤早剝43精品醫學對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退→胎兒窘迫，胎兒發育遲緩、死胎、死產或新生兒死亡。44精品醫學對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎如何預防妊娠期高血壓疾病？45精品醫學如何預防妊娠期高血壓疾病？45精品醫學治療1、妊娠期高血壓2、子癇前期3、子癇46精品醫學治療1、妊娠期高血壓46精品醫學妊娠期高血壓治療（1）保證休息，左側臥位，改善全身器官及胎盤血流灌注。（2）密切監護母兒狀況：監測血壓、體重、尿蛋白及胎兒發育狀況和胎盤功能，詢問孕婦是否出現頭痛、視力改變、上腹部不適等，病情加重應住院治療

47精品醫學妊娠期高血壓治療（1）保證休息，左側臥位，改善全身器官及（3）藥物：對精神緊張、夜間睡眠欠佳者，小量鎮靜劑如地西泮2.5-5mg口服，每日3次，或5mg臨睡前口服（4）間斷吸氧：改善氧供（5）終止妊娠：病情不重，胎兒已成熟，可在37周后考慮終止妊娠。48精品醫學（3）藥物：對精神緊張、夜間睡眠欠佳者，小量鎮靜劑如地西泮2子癇前期的治療原則解痙鎮靜降壓合理擴容必要時利尿適時終止妊娠休息49精品醫學子癇前期的治療原則解痙鎮靜降壓合理擴容必要時利尿適時休息4（1）解痙藥物首選硫酸鎂作用機制：1、抑制Ach的釋放，阻斷神經肌肉間的傳導，可使骨骼肌松弛。2、刺激血管內皮合成前列環素增多，降低機體對血管緊張素二的反應，緩解痙攣。3、提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。50精品醫學（1）解痙藥物首選硫酸鎂作用機制：50精品醫學用藥指征：

控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發展為子癇；子癇前期臨產前用藥預防抽搐。51精品醫學用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；51精品方案：

采取持續靜脈給藥結合間斷肌肉注射的方法。（1）靜脈給藥首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢靜推（5-10分鐘）接著用維持量25%硫酸鎂60ml加于10%葡萄糖液500ml靜脈滴注（滴注速度為每小時1-1.5g為宜)（2）肌肉注射：重度子癇前期可加用肌肉注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。52精品醫學方案：

采取持續靜脈給藥結合間斷肌肉注射的方法。硫酸鎂中毒反應大于3mmol/L——膝反射減弱或消失，隨著濃度增加可出現全身肌張力減退，呼吸抑制甚至心跳停止硫酸鎂應用注意事項1.正常濃度(0.75-1mmol/L)、血鎂治療有效濃度（1.7-3.0mmol/L)2.定期檢查膝反射3.呼吸不少于16次/分鐘4.尿量不少于600ml/24小時、25ml/小時5.使血鎂濃度維持在1.7-3.0mmol/L，治療時需備鈣劑作為解毒劑（立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml）53精品醫學硫酸鎂中毒反應大于3mmol/L——膝反射減弱或消失，隨

地西泮5mgtid或10mgim或10mgiv（每日＜20mg）冬眠I號合劑（氯丙嗪、哌替啶、異丙嗪）硫酸鎂治療效果不佳者（2）鎮靜藥物

注意鎮靜劑可通過胎盤，在胎兒腦組織積存，造成新生兒呼吸抑制。分娩4小時前應避免使用強鎮靜劑。54精品醫學地西泮5mgtid或10mgim（3）降壓藥物

降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。經硫酸鎂治療血壓仍≥160/110mmHg者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發癥，酌情選擇。

原則：對胎兒無毒副作用，不影響心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg。55精品醫學（3）降壓藥物降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要

肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應用。

酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。56精品醫學肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心血管負擔過重、肺水腫、腎功不全

（4）擴容治療（白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐、平衡液）指征

血細胞比容≥0.35血液濃縮：全血黏度比值≥3.6血漿黏度比值≥1.6尿比重＞1.020禁忌征原則是解痙基礎上擴容，擴容基礎上利尿。57精品醫學心血管負擔過重、肺水腫、腎功不全（4）擴容治療（白（5）利尿藥物

（注意電解質紊亂問題）

②20%甘露醇250ml快速靜滴（15-20分鐘內滴完）①速尿劑20mg加于25%葡萄糖20ml緩慢靜推。適用于降低顱內高壓，腎衰少尿、無尿者

僅用于全身性水腫、急性心衰，肺水腫，血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。58精品醫學（5）利尿藥物（注意電解質紊亂問題）②20%（6）適時終止妊娠指征①子癇前期經積極治療24-48小時無明顯好轉②子癇前期，孕齡超過34周，經治療好轉③子癇前期，孕齡雖不足34周，但胎盤功能減退，胎兒已成熟④子癇前期，孕齡雖不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，促胎肺成熟后⑤子癇控制后2小時59精品醫學（6）適時終止妊娠指征①子癇前期經積極治療24-48小①引產——適于宮頸條件成熟者先現行人工破膜，羊水清亮者，靜滴縮宮素引產，第一產程保持產婦安靜及充分休息，密切觀察產程進展，第二產程，應以會陰后側切開術、抬頭吸引、低位產鉗助產，縮短產程，第三產程，預防產后出血。一旦病情加重，立即剖宮產結束分娩②剖宮產——宮頸不成熟，或引產失敗，或胎盤功能減退胎兒宮內窘迫。方式60精品醫學①引產——適于宮頸條件成熟者方式60精品醫學延長妊娠的指征1、孕齡不足32周經治療癥狀好轉。2、孕齡32-34周,24小時尿蛋白定量小于5克，輕度胎兒生長受限，監測指標良好。產后子癇多發生在產后24小時至10日內，注意預防。61精品醫學延長妊娠的指征1、孕齡不足32周經治療癥狀好轉。61精品醫學

1）控制抽搐：①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢靜推（5-10分鐘），繼以2-3g/h靜脈滴注，或適當加用鎮靜藥物，有效控制抽搐

②降低顱內壓：20%甘露醇250ml快速靜滴2）血壓過高時給與降壓藥3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩或氣囊吸氧適時適量可給與4%碳酸氫鈉糾正酸中毒

4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠

子癇的處理（1）原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。62精品醫學1）控制抽搐：①25%硫酸鎂20ml加于25%

（2）

加強護理

子癇患者的護理和治療同樣重要。保持安靜，避免聲光刺激，抽搐發作時，加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布之壓舌板置于上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐，應及時清除，避免窒息或吸入性肺炎。嚴密觀察，防治并發癥，定時監測血壓，脈搏、呼吸、體溫，留置尿管、記出入量，勤聽胎心，注意有無產兆。

63精品醫學（2）加強護理63精品醫學

患者女，34歲，農民，孕3產1。孕41周重度妊高征合并嘔血，于1986年6月31日入院。孕30周前無異常感覺，平素無高血壓病和潰瘍病史。孕30周始血壓140/90mmHg。孕35周雙下肢水腫，未經系統治療。6月30日臨產后，血壓190/120mmHg，當地醫院曾靜滴硫酸鎂25g治療，而后出現牙齦出血，并嘔血約500ml，傍晚急轉入我院。病例個案HELLP綜合癥64精品醫學患者女，34歲，農民，孕3產1。孕41周重度查體：神志清，血壓210/140mmHg，心率120/min，律齊，肺聽診正常，雙胎妊娠一頭一臀，宮底達劍突下二橫指，胎心120/min、160/min，宮口開大5cm。

HELLP綜合癥化驗檢查：尿蛋白（++++），血紅蛋白80g/L，血小板85×109/L。末梢血涂片，紅細胞淡染區明顯，未見異形細胞。ALT231U/L，3P試驗陰性，凝血酶原時間15s，纖維蛋白原48g/L。診斷是什么？65精品醫學查體：神志清，血壓210/140mmHg，心率120/min

經積極解痙、擴容、降壓、強心、吸氧等治療。并請內科會診考慮肝臟疾病或胃潰瘍出血，內科醫師建議胃腸減壓，抽出不凝血210ml，肌注止血敏、維生素K1、止血環酸和口服云南白藥等止血藥，入院2h后抽搐1次，靜滴硫酸鎂11.2g加肌注哌替啶，使抽搐得以控制，7月1日晨分娩一男一女，體重分別為2800g和2450g。產后子宮收縮好，陰道出血少，牙齦及胃出血逐漸停止。產后當天復查血小板164×109/L，3P試驗（-），凝血酶原時間13s。HELLP綜合癥北京婦產醫院66精品醫學經積極解痙、擴容、降壓、強心、吸氧等治療。并

晨8時主任查房，根據病情分析重度妊高征，并發溶血性貧血，肝酶高，血小板減少，診斷為Hellp綜合癥，立即取除胃腸減壓管并進食，因患者纖維蛋白原在正常范圍，非凝血消耗性疾病微血栓形成（DIC）。Hellp綜合癥可發生在產前和產后，產前占85%，產后占15%。本病人產后6d血壓110/70mmHg，尿蛋白（-），產后8d血紅蛋白11g/L，產后11dALT值正常，母嬰平安出院。出院診斷（1）孕3產2，孕41周雙胎；（2）產時子癇；（3）Hellp綜合癥。HELLP綜合癥北京婦產醫院67精品醫學晨8時主任查房，根據病情分析重度妊高征，并發HELLP綜合癥(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplatetssyndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥特點：溶血、肝酶升高、血小板減少68精品醫學HELLP綜合癥是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥特點：溶血、病因與發病機制

可能與自身免疫機制有關。在全身小血管嚴重痙攣的基礎上，血小板激活聚集減少，并發微血管病溶血，導致組織缺血、缺氧，血管內皮損傷，前列環素產生減少，血栓素TXA2相對增加，血流緩慢，紅細胞變形能力下降，不能適應狹窄的微血管管腔，而沖撞血管壁，導致紅細胞破碎、變形和溶血。主要的病理改變為：血管痙攣、血管內皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等。69精品醫學病因與發病機制可能與自身免疫機制有關。在全身小主要臨床表現癥狀：右上腹疼痛、惡心、嘔吐、全身不適，少數可有輕度黃疸；嚴重可出現血尿、消化道出血。體征：右上腹或上腹肌緊張，體重顯著增加、水腫。多數患者有子癇前期的基本特征，也有血壓不高者。70精品醫學主要臨床表現癥狀：右上腹疼痛、惡心、嘔吐、全身不適，少數可有診斷

妊娠期高血壓疾病患者出現右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐，并出現血管內溶血、肝酶升高、血小板減少的實驗室檢查結果可做出診斷1、血管內溶血：Hb60-90g/L、裂片紅細胞、膽紅素＞20.5μmol/L、紅細胞比容＜0.30、網織紅細胞＞0.0152、肝酶升高：ALT、AST及LDH升高3、血小板減少：血小板＜100×109/L4、血小板計數與LDH水平與病情嚴重程度關系密切71精品醫學診斷妊娠期高血壓疾病患者出現右上腹或上腹部疼治療1、積極治療妊娠期高血壓疾病2、腎上腺皮質激素的應用3、輸注血小板，控制出血4、血漿析出療法5、產科處理①終止妊娠時機②分娩方式③麻醉選擇地塞米松10mg靜滴，q12h。當血小板＜20×109/L時以妊娠32周為界，并根據胎肺是否成熟，有無胎兒窘迫及病情穩定與否決定;應積極終止妊娠。麻醉時注意局部出血問題72精品醫學治療1、積極治療妊娠期高血壓疾病地塞米松10mg靜滴，q1病例報告

孕婦，白種人，初產婦27歲，妊娠20周出現右前額劇烈頭痛，視力模糊和鼻衄。入院時血壓160/110mmHg，血小板10×109/L，血尿素氮28U，血漿GPT81U，纖維蛋白原和凝血酶原時間正常，總膽紅素正常。尿比重1.020，尿蛋白（++++），滿視野的紅細胞和透明管型。用硫酸鎂和肼屈嗪注射，輸入血小板20單位和新鮮冰凍血漿2單位，此后血紅蛋白由112g/L降至91g/L，給輸入壓縮紅細胞2單位。73精品醫學病例報告孕婦，白種人，初產婦27歲，妊娠20周

入院7h后，在全麻下行子宮下段剖宮產術，出血不多，但在誘導麻醉時，孕婦發生了抽搐。娩出的女嬰780g，產后阿氏評分1min及5min均為5分，出現嚴重的呼吸窘迫綜合癥，但結局良好。患者術后反應靈敏、神志清楚，尿量正常，無發熱。術后第3天常規飲食。但其血小板由產前輸血后的173×109/L降至術后36h的28×109/L，再輸入10U的血小板，產后70h血小板降至16×109/L，又輸入10U的血小板，以后需更頻繁輸血小板才能維持血小板在20×109/L以上。74精品醫學入院7h后，在全麻下行子宮下段剖宮產術，出血

血紅蛋白也持續下降，必須輸入壓縮紅細胞來維持，網織紅細胞計數上升至10%，并在末梢血涂片可見到有核紅細胞和破碎的紅細胞。產后第4天血壓輕度升高，第5天更為增高需用多巴胺治療。并加用激素潑尼松70mg/d。血小板未見好轉。術后第8、9、11天用新鮮冷凍血漿交換療法，血漿用量依次為3500ml、3035ml和2750ml。血小板上升至33×109/L，以后又繼續新鮮冷凍血漿交換療法3d，血小板穩定回升，顯微鏡下血尿消失。微血管病性溶血消失，血壓正常，無蛋白尿。產后20d健康出院。75精品醫學血紅蛋白也持續下降，必須輸入壓縮紅細胞來維持休息！休息！76精品醫學休息！休息！76精品醫學課后思考題：

1、妊娠期高血壓疾病的病理生理變化是什么？2、妊娠期高血壓疾病導致胎盤早剝的機理是什么3、重度子癇前期的臨床癥狀和體征有哪些？4、子癇前期的治療原則是什么？5、妊娠期高血壓疾病治療應用硫酸鎂的注意事項有哪些？6、Hellp綜合癥如何診斷和鑒別診斷？

77精品醫學課后思考題：1、妊娠期高血壓疾病的病理生理變化是什么？7一、病例摘要二、問題

35歲初產婦，孕36周，妊娠前血壓125/75mmHg。因近一個月雙下肢浮腫及頭疼視物模糊來診，查血壓160/110mmHg，尿常規檢查蛋白（+++），未見顆粒管型及紅細胞。（1）該患者的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？返回治療78精品醫學一、病例摘要二、問題35歲初產婦，孕36妊娠期高血壓疾病Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy79精品醫學妊娠期高血壓疾病2精品醫學

１．熟悉本病的病因，基本病理生理變化。

２．掌握分類及臨床表現和診斷方法。

３．熟悉鑒別診斷及預防措施。

４．了解對母兒的主要并發癥。5．掌握本病的治療方法，解痙藥硫酸鎂的應用，重度子癇前期及并發癥的處理方法和產科處理原則等。__________________教學目標及基本要求80精品醫學

１．熟悉本病的病因，基本病理生理變化。

２．掌握分類及臨床妊娠期高血壓疾病——是妊娠期特有的疾病發病率國內為9.4%，國外為7%~12%。

本癥發生于妊娠期，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓，其中前三者以往統稱為妊娠高血壓綜合征。本癥常有高血壓、蛋白尿、浮腫三大表現，可影響心、腦、肺、腎的功能，以及血流動力學和血液流變學的改變。嚴重病例可出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。本癥可隨胎兒胎盤娩出后癥狀減輕，自然好轉。81精品醫學妊娠期高血壓疾病——是妊娠期特有的疾病發病率國內為9.4%，引起產婦死亡的四大原因：1.產后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產褥感染82精品醫學引起產婦死亡的四大原因：5精品醫學妊娠期高血壓疾病1、高危因素有哪些2、病因是什么？？83精品醫學妊娠期高血壓疾病1、高危因素有哪些2、病因是什么？？6精品醫高危因素

初產婦、年齡過小或過大、多胎妊娠、妊娠高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合癥、糖尿病、肥胖、營養不良、低社會經濟狀況84精品醫學高危因素初產婦、年齡過小或過大、多胎妊娠、妊娠病因（1）免疫機制妊娠被認為是成功的自然同種異體移植！當胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產生不足，蛻膜細胞對自然殺傷細胞的抑制作用減弱，母體內免疫抑制細胞和抑制物質的作用失衡，則可導致妊娠期高血壓疾病的發生。85精品醫學病因（1）免疫機制妊娠被認為是成功的自然同種異體移植！病因（2）胎盤淺著床孕早期母體和胎盤間免疫耐受發生改變導致子宮螺旋小動脈生理重鑄不良，胎盤灌注減少，滋養細胞浸潤能力受損和淺著床86精品醫學病因（2）胎盤淺著床孕早期母體和胎盤間免疫耐病因（3）血管內皮細胞受損血管內皮舒張因子一氧化氮（NO）和前列環素（PGI2）分泌減少，血管內皮收縮因子血栓素A2（TXA2）產生增加，收縮和舒張因子比例失調，致使血壓升高。87精品醫學病因（3）血管內皮細胞受損血管內皮舒張因子病因（4）遺傳因素（5）營養缺乏（6）胰島素抵抗88精品醫學病因（4）遺傳因素（5）營養缺乏（6）胰島素抵抗11精品醫病理生理變化

是妊娠高血壓疾病的基本病理生理變化全身小血管痙攣89精品醫學病理生理變化小動脈痙攣管腔狹窄周圍阻力增大血管內皮細胞損傷血壓升高體液和蛋白質滲漏血液濃縮血流緩慢Pt消耗增加凝血因子消耗蛋白尿、水腫全身各器官組織因缺血、缺氧而受到損害病理生理變化DIC90精品醫學小動脈痙攣周圍阻力增大血壓升高體液和蛋白質滲漏血液濃縮蛋1、腦2、腎臟3、肝臟4、心血管5、血液6、內分泌及代謝7、子宮胎盤病理生理變化及對母兒的影響91精品醫學1、腦病理生理變化及對母兒的影響14精品醫學腦血管痙攣，通透性增加，出現腦水腫甚至出血，個別發生腦疝。表現頭痛、視力下降、感覺遲鈍、嚴重者昏迷。92精品醫學腦血管痙攣，通透性增加，出現腦水腫甚至出血，個別發生腦疝。表腎小球擴張、內皮細胞腫脹、纖維素沉積、血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿；腎血流量及腎小球濾過量下降導致血尿酸增高，嚴重可致少尿及腎衰。93精品醫學腎小球擴張、內皮細胞腫脹、纖維素沉積、血漿蛋白自腎小球漏出形心血管系統處于低排高阻狀態，心室功能高動力狀態，心肌缺血、間質水腫、心肌點狀出血或壞死，甚至導致肺水腫、心衰。94精品醫學心血管系統處于低排高阻狀態，心室功能高動力狀態，心肌缺血、間血液的變化：

1、血液濃縮，血容量相對不足；2、凝血因子缺乏或變異，血液高凝狀態，嚴重時可發生微血管病性溶血。（HELLPsyndrome）3、彌漫性血管內凝血（DIC）

95精品醫學血液的變化：18精品醫學肝臟可出現肝細胞膜受損、肝酶由細胞內釋放，肝細胞腫脹、肝細胞膜通透性增加，嚴重者也可有肝包膜下血腫形成。96精品醫學肝臟可出現肝細胞膜受損、肝酶由細胞內釋放，肝細胞腫脹、肝細胞內分泌及代謝的變化：鈉潴留，低血漿滲透壓，組織間隙中的細胞外液增加，表現為水腫。抽搐病人可出現乳酸性酸中毒及呼吸代償性堿中毒。97精品醫學內分泌及代謝的變化：鈉潴留，低血漿滲透壓，組織間隙中的細胞眼底視網膜小動脈痙攣，組織缺血水腫，可出現視力障礙，視物不清，嚴重者視網膜脫落，突然失明98精品醫學眼底視網膜小動脈痙攣

子宮螺旋動脈管徑變小、胎盤供血不足，造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎，胎盤床血管破裂致胎盤早剝(圖）。胎盤組織缺氧，廣泛梗死，釋放組織凝血活酶，導致DIC。99精品醫學子宮螺旋動脈管徑變小、胎盤供血不足，造成胎兒生長受限100精品醫學23精品醫學101精品醫學24精品醫學102精品醫學25精品醫學妊娠期高血壓疾病的并發癥有哪些？心力衰竭腦出血肺水腫胎盤早剝產后出血凝血功能障礙HELLP綜合征急性腎功能衰竭胎兒窘迫胎兒宮內生長受限死胎死產103精品醫學妊娠期高血壓疾病的并發癥有哪些？心力衰竭胎兒窘迫26精品妊娠期高血壓疾病分類1、妊娠期高血壓2、子癇前期3、子癇4、慢性高血壓并發子癇前期5、妊娠合并慢性高血壓104精品醫學妊娠期高血壓疾病分類1、妊娠期高血壓27精品醫學妊娠期高血壓(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，為妊娠期首次出現，并在產后12周恢復正常；尿蛋白（—），可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。105精品醫學妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，為妊娠期首次出現，子癇前期（Pre-eclampsia）輕度：妊20周后出現BP≥140/90mmHg，尿蛋白（+）或≥300mg/24h或隨機尿蛋白（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：妊20周后出現BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血LDH升高、ALT或AST升高；持續性頭痛、視物模糊，上腹部不適。臨床癥狀和體征見表8-2106精品醫學子癇前期輕度：妊20周后出現BP≥140/90mm子癇的臨床表現子癇前期出現抽搐，不能用其他原因解釋進展迅速，前驅期短暫，表現為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發展成典型的全身高張性陣攣驚厥、有節律的肌肉收縮和緊張，持續約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識恢復，但易激惹、煩躁。107精品醫學子癇的臨床表現子癇前期出現抽搐，不能用其他原因解釋30精慢性高血壓并發子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥300mg/24h；②原有高血壓及蛋白尿的孕婦孕20周后突然出現尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L108精品醫學慢性高血壓并發子癇前期①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，妊娠合并慢性高血壓（chronichypertension）妊娠前或妊娠20周前BP≥140/90mmHg

，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后總結：妊娠期高血壓疾病是一個從輕向重發展的過程，重度子癇尤其子癇并發癥多109精品醫學妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前BP≥140/90m診斷1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查（1）血液檢查（2）肝腎功能測定（3）尿液檢查（4）眼底檢查（5）其他110精品醫學診斷1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查（1）血1、病史：特別注意有無頭痛、視力改變、腹部不適等。2、血壓：高血壓定義：持續收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg其中舒張壓不受情緒變化而劇烈變化，是診斷和評估預后的一個重要指標。若間隔4小時或以上兩次測量舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓袖帶應環繞至少3/4，否則測量值偏高，若上臂直徑大于30cm則使用加寬袖帶111精品醫學1、病史：34精品醫學3尿蛋白：定義;24小時內尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小時的兩次隨機尿蛋白濃度為30mg/L（定性+）蛋白尿24小時內有明顯波動者應留取24小時尿做定量檢查避免陰道分泌物或羊水污染尿液泌尿系感染、心衰、嚴重貧血、難產均可導致蛋白尿。112精品醫學3尿蛋白：35精品醫學4、水腫首發癥狀：體重異常增加，≥0.9Kg/周或≥2.7Kg/4周是子癇前期的信號水腫特點：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，休息后不緩解。+：水腫局限于膝以下++：延及大腿+++：延及外陰及腹部++++：全身水腫或伴有腹水113精品醫學4、水腫36精品醫學輔助檢查1．血液檢查血常規、血液粘稠度、紅細胞壓積、血清電解質K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2結合力、肝腎功能及凝血功能（血小板計數，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，FDP等）。全血粘度>3.6，血漿粘度>1.6和（或）血細胞比容≥0.35提示血液粘稠度增加及血液濃縮

測定電解質、CO2結合力，可早期發現酸中毒114精品醫學輔助檢查1．血液檢查血常規、血液粘稠度、紅細胞壓積、血2．尿液檢查測尿常規、尿比重，尿比重≥1.020提示尿液和血液濃縮。

重點查尿蛋白，定量≥2.0g/24h或（++），表明病情嚴重。115精品醫學2．尿液檢查測尿常規、尿比重，尿比重≥1.020提示尿

3、肝腎功能測定

肝細胞功能受損：可致ALT、AST升高，可出現白/球比倒置，清蛋白缺乏為主的低蛋白血癥腎功能受損：肌酐、尿素氮、尿酸升高。其中肌酐與病情嚴重程度平行，尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢高鑒別。116精品醫學3、肝腎功能測定39精品醫學4．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴重程度的一個重要參數可發現小動脈痙攣，動靜脈比例失常，視網膜水腫、滲出、出血等改變。嚴重者視網膜剝離。

117精品醫學4．眼底檢查40精品醫學4．心電圖檢查重癥患者應作常規檢查，以了解心肌損害程度。

5．B超檢查一是了解胎兒發育情況，二是了解胎盤功能情況，對妊高征患者的產科處理具有重要參考價值。118精品醫學4．心電圖檢查41精品醫學鑒別診斷1、本病應與妊娠合并慢性腎炎相鑒別；2、子癇應與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲昏迷、低血糖昏迷等鑒別。119精品醫學鑒別診斷1、本病應與妊娠合并慢性腎炎相鑒別；2、子癇應與癲對孕產婦的影響1.胎盤早剝2.凝血功能障礙3.心力衰竭4.肝、腎功能衰竭5.產后出血6.HELLP綜合征120精品醫學對孕產婦的影響1.胎盤早剝43精品醫學對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退→胎兒窘迫，胎兒發育遲緩、死胎、死產或新生兒死亡。121精品醫學對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎如何預防妊娠期高血壓疾病？122精品醫學如何預防妊娠期高血壓疾病？45精品醫學治療1、妊娠期高血壓2、子癇前期3、子癇123精品醫學治療1、妊娠期高血壓46精品醫學妊娠期高血壓治療（1）保證休息，左側臥位，改善全身器官及胎盤血流灌注。（2）密切監護母兒狀況：監測血壓、體重、尿蛋白及胎兒發育狀況和胎盤功能，詢問孕婦是否出現頭痛、視力改變、上腹部不適等，病情加重應住院治療

124精品醫學妊娠期高血壓治療（1）保證休息，左側臥位，改善全身器官及（3）藥物：對精神緊張、夜間睡眠欠佳者，小量鎮靜劑如地西泮2.5-5mg口服，每日3次，或5mg臨睡前口服（4）間斷吸氧：改善氧供（5）終止妊娠：病情不重，胎兒已成熟，可在37周后考慮終止妊娠。125精品醫學（3）藥物：對精神緊張、夜間睡眠欠佳者，小量鎮靜劑如地西泮2子癇前期的治療原則解痙鎮靜降壓合理擴容必要時利尿適時終止妊娠休息126精品醫學子癇前期的治療原則解痙鎮靜降壓合理擴容必要時利尿適時休息4（1）解痙藥物首選硫酸鎂作用機制：1、抑制Ach的釋放，阻斷神經肌肉間的傳導，可使骨骼肌松弛。2、刺激血管內皮合成前列環素增多，降低機體對血管緊張素二的反應，緩解痙攣。3、提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。127精品醫學（1）解痙藥物首選硫酸鎂作用機制：50精品醫學用藥指征：

控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發展為子癇；子癇前期臨產前用藥預防抽搐。128精品醫學用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；51精品方案：

采取持續靜脈給藥結合間斷肌肉注射的方法。（1）靜脈給藥首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢靜推（5-10分鐘）接著用維持量25%硫酸鎂60ml加于10%葡萄糖液500ml靜脈滴注（滴注速度為每小時1-1.5g為宜)（2）肌肉注射：重度子癇前期可加用肌肉注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。129精品醫學方案：

采取持續靜脈給藥結合間斷肌肉注射的方法。硫酸鎂中毒反應大于3mmol/L——膝反射減弱或消失，隨著濃度增加可出現全身肌張力減退，呼吸抑制甚至心跳停止硫酸鎂應用注意事項1.正常濃度(0.75-1mmol/L)、血鎂治療有效濃度（1.7-3.0mmol/L)2.定期檢查膝反射3.呼吸不少于16次/分鐘4.尿量不少于600ml/24小時、25ml/小時5.使血鎂濃度維持在1.7-3.0mmol/L，治療時需備鈣劑作為解毒劑（立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml）130精品醫學硫酸鎂中毒反應大于3mmol/L——膝反射減弱或消失，隨

地西泮5mgtid或10mgim或10mgiv（每日＜20mg）冬眠I號合劑（氯丙嗪、哌替啶、異丙嗪）硫酸鎂治療效果不佳者（2）鎮靜藥物

注意鎮靜劑可通過胎盤，在胎兒腦組織積存，造成新生兒呼吸抑制。分娩4小時前應避免使用強鎮靜劑。131精品醫學地西泮5mgtid或10mgim（3）降壓藥物

降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。經硫酸鎂治療血壓仍≥160/110mmHg者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發癥，酌情選擇。

原則：對胎兒無毒副作用，不影響心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg。132精品醫學（3）降壓藥物降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要

肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應用。

酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。133精品醫學肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心血管負擔過重、肺水腫、腎功不全

（4）擴容治療（白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐、平衡液）指征

血細胞比容≥0.35血液濃縮：全血黏度比值≥3.6血漿黏度比值≥1.6尿比重＞1.020禁忌征原則是解痙基礎上擴容，擴容基礎上利尿。134精品醫學心血管負擔過重、肺水腫、腎功不全（4）擴容治療（白（5）利尿藥物

（注意電解質紊亂問題）

②20%甘露醇250ml快速靜滴（15-20分鐘內滴完）①速尿劑20mg加于25%葡萄糖20ml緩慢靜推。適用于降低顱內高壓，腎衰少尿、無尿者

僅用于全身性水腫、急性心衰，肺水腫，血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。135精品醫學（5）利尿藥物（注意電解質紊亂問題）②20%（6）適時終止妊娠指征①子癇前期經積極治療24-48小時無明顯好轉②子癇前期，孕齡超過34周，經治療好轉③子癇前期，孕齡雖不足34周，但胎盤功能減退，胎兒已成熟④子癇前期，孕齡雖不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，促胎肺成熟后⑤子癇控制后2小時136精品醫學（6）適時終止妊娠指征①子癇前期經積極治療24-48小①引產——適于宮頸條件成熟者先現行人工破膜，羊水清亮者，靜滴縮宮素引產，第一產程保持產婦安靜及充分休息，密切觀察產程進展，第二產程，應以會陰后側切開術、抬頭吸引、低位產鉗助產，縮短產程，第三產程，預防產后出血。一旦病情加重，立即剖宮產結束分娩②剖宮產——宮頸不成熟，或引產失敗，或胎盤功能減退胎兒宮內窘迫。方式137精品醫學①引產——適于宮頸條件成熟者方式60精品醫學延長妊娠的指征1、孕齡不足32周經治療癥狀好轉。2、孕齡32-34周,24小時尿蛋白定量小于5克，輕度胎兒生長受限，監測指標良好。產后子癇多發生在產后24小時至10日內，注意預防。138精品醫學延長妊娠的指征1、孕齡不足32周經治療癥狀好轉。61精品醫學

1）控制抽搐：①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢靜推（5-10分鐘），繼以2-3g/h靜脈滴注，或適當加用鎮靜藥物，有效控制抽搐

②降低顱內壓：20%甘露醇250ml快速靜滴2）血壓過高時給與降壓藥3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩或氣囊吸氧適時適量可給與4%碳酸氫鈉糾正酸中毒

4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠

子癇的處理（1）原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。139精品醫學1）控制抽搐：①25%硫酸鎂20ml加于25%

（2）

加強護理

子癇患者的護理和治療同樣重要。保持安靜，避免聲光刺激，抽搐發作時，加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布之壓舌板置于上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐，應及時清除，避免窒息或吸入性肺炎。嚴密觀察，防治并發癥，定時監測血壓，脈搏、呼吸、體溫，留置尿管、記出入量，勤聽胎心，注意有無產兆。

140精品醫學（2）加強護理63精品醫學

患者女，34歲，農民，孕3產1。孕41周重度妊高征合并嘔血，于1986年6月31日入院。孕30周前無異常感覺，平素無高血壓病和潰瘍病史。孕30周始血壓140/90mmHg。孕35周雙下肢水腫，未經系統治療。6月30日臨產后，血壓190/120mmHg，當地醫院曾靜滴硫酸鎂25g治療，而后出現牙齦出血，并嘔血約500ml，傍晚急轉入我院。病例個案HELLP綜合癥141精品醫學患者女，34歲，農民，孕3產1。孕41周重度查體：神志清，血壓210/140mmHg，心率120/min，律齊，肺聽診正常，雙胎妊娠一頭一臀，宮底達劍突下二橫指，胎心120/min、160/min，宮口開大5cm。

HELLP綜合癥化驗檢查：尿蛋白（++++），血紅蛋白80g/L，血小板85×109/L。末梢血涂片，紅細胞淡染區明顯，未見異形細胞。ALT231U/L，3P試驗陰性，凝血酶原時間15s，纖維蛋白原48g/L。診斷是什么？142精品醫學查體：神志清，血壓210/140mmHg，心率120/min

經積極解痙、擴容、降壓、強心、吸氧等治療。并請內科會診考慮肝臟疾病或胃潰瘍出血，內科醫師建議胃腸減壓，抽出不凝血210ml，肌注止血敏、維生素K1、止血環酸和口服云南白藥等止血藥，入院2h后抽搐1次，靜滴硫酸鎂11.2g加肌注哌替啶，使抽搐得以控制，7月1日晨分娩一男一女，體重分別為2800g和2450g。產后子宮收縮好，陰道出血少，牙齦及胃出血逐漸停止。產后當天復查血小板164×109/L，3P試驗（-），凝血酶原時間13s。HELLP綜合癥北京婦產醫院143精品醫學