枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用

潮州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳佳煒1PPT課件枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用

潮州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)內(nèi)容

1.CRRT中抗凝方式的選擇2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù)3.抗凝監(jiān)測(cè)4.并發(fā)癥及處理2PPT課件內(nèi)容1.CRRT中抗凝方式的選擇2PPT課件CRRT中必須面臨抗凝問題有效的抗凝是保障CRRT順利進(jìn)行的基本條件3PPT課件CRRT中必須面臨抗凝問題有效的抗凝是保障CRRT順利進(jìn)行的常用抗凝技術(shù)的對(duì)比4PPT課件常用抗凝技術(shù)的對(duì)比4PPT課件肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt5PPT課件肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,Moser低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt6PPT課件低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,Mos枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt7PPT課件枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserKDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推薦

對(duì)于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，建議：1.對(duì)于間斷RRT的抗凝，推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施——1C2.對(duì)于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議局部枸櫞酸抗凝而非肝素----2B3.對(duì)于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，建議普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C8PPT課件KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推薦對(duì)于沒有出KDIGO的AKI指南的抗凝推薦

對(duì)于出血高危患者，如果未使用抗凝治療,推薦CRRT期間采取以下抗凝措施：1.對(duì)于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施---2C2.對(duì)于出血高危患者，建議CRRT期間避免使用局部肝素化--2C9PPT課件KDIGO的AKI指南的抗凝推薦對(duì)于出血高危患者，如果未KDIGO的AKI指南的抗凝推薦10PPT課件KDIGO的AKI指南的抗凝推薦10PPT課件英國(guó)ICS-ICU的RRT指南推薦

1、危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝

2、與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長(zhǎng)濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率—C級(jí)11PPT課件英國(guó)ICS-ICU的RRT指南推薦1、危重病人尤其在有增中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)RRT指南推薦

1、高出血風(fēng)險(xiǎn)患者在接受CRRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部枸櫞酸鈉抗凝

2、推薦意見6：高出血風(fēng)險(xiǎn)患者CRRT可采用枸櫞酸鈉局部抗凝，并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度---A級(jí)12PPT課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)RRT指南推薦1、高出血風(fēng)險(xiǎn)患擠壓綜合征診治方案的專家共識(shí)擠壓綜合征傷員進(jìn)行CRRT治療時(shí)，如果條件許可，推薦應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝13PPT課件擠壓綜合征診治方案的專家共識(shí)擠壓綜合征傷員進(jìn)行CRRT治內(nèi)容

1.CBP中抗凝方式的選擇2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù)3.抗凝監(jiān)測(cè)4.并發(fā)癥及處理14PPT課件內(nèi)容1.CBP中抗凝方式的選擇14PPT課件局部枸櫞酸抗凝的原理15PPT課件局部枸櫞酸抗凝的原理15PPT課件16鈣在血漿的分布:總鈣2.2-2.6mmol/L離子鈣(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白結(jié)合鈣(40%)0.95-1.2mmol/L結(jié)合鈣(~10%)

(鈣鹽、磷酸鈣)~0.05mmol/L參與凝血16PPT課件16鈣在血漿的分布:總鈣離子鈣(50%)蛋白結(jié)合鈣(40體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系Ca++mmol/L

0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延長(zhǎng)1倍凝血不受影響0.250.45體外抗凝最佳Ca2＋濃度濃度依賴17PPT課件體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系Ca++mmol/L枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)三羧酸循環(huán)碳酸氫根

Ca2+18PPT課件枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸鈉(Na3Ci）在人體內(nèi)的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝1分子枸櫞酸根123分子分子碳酸氫根三羧酸循環(huán)19PPT課件枸櫞酸鈉(Na3Ci）在人體內(nèi)的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對(duì)禁忌危險(xiǎn)區(qū)域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<90/60mmHg不可逆的低氧血癥<60mmHg20PPT課件有氧代謝枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對(duì)禁忌危險(xiǎn)區(qū)域20PPT課件局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣,補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)枸櫞酸鈣在體內(nèi)可經(jīng)有氧代謝為能被CRRT清除的HCO3-血庫(kù)使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測(cè)定游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝21PPT課件局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與21PPT課件局部枸櫞酸抗凝的適應(yīng)征

主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具體如下：1.有活動(dòng)性出血或有出血高危傾向的患者，如：重要臟器的出血（如腦出血、肺出血、血性胸水或心包積液、消化道出血、眼底出血、深部血腫等）、近期手術(shù)（手術(shù)后3~7天內(nèi)）、非消耗性的血小板減低（<60109/L）、凝血功能障礙等；2.肝素過敏的患者；3.肝素誘導(dǎo)的血小板減低（HIT）的患者。22PPT課件局部枸櫞酸抗凝的適應(yīng)征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中局部枸櫞酸抗凝的禁忌征1.肝功能衰竭失代償?shù)幕颊?.肌肉容量明顯減少的患者3.血游離鈣低下、嚴(yán)重高鈉血癥或嚴(yán)重代謝性堿中毒患者4.體外循環(huán)血流量不穩(wěn)定的患者23PPT課件局部枸櫞酸抗凝的禁忌征23PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案24PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案24PPT課件局部枸櫞酸抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣25PPT課件局部枸櫞酸抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFB局部枸櫞酸抗凝方案血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDF26PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖26PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案枸櫞酸鈉抗凝劑（4%）主要成分：枸櫞酸鈉規(guī)格：200ml：8g四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司27PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案枸櫞酸鈉抗凝劑（4%）27PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處(血泵前)根據(jù)患者病情,設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣28PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵RheaterACD-AVVPV局部枸櫞酸抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2--1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144--180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣29PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2局部枸櫞酸抗凝方案基于實(shí)驗(yàn)：1.2Ca+++3Na3Ci→0.3Ca3Ci2+2.4Na3Ci+Ca++<0.430PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案基于實(shí)驗(yàn)：30PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣31PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterAC局部枸櫞酸抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣32PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVV置換液配方33PPT課件置換液配方33PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)+置換液應(yīng)補(bǔ)充鈣劑的量RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣34PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵Rhea內(nèi)容

1.CBP中抗凝方式的選擇2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù)3.局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)4.并發(fā)癥及處理35PPT課件內(nèi)容1.CBP中抗凝方式的選擇35PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)

目的：保證適度的抗凝，即達(dá)到了有效的抗凝而又無明顯并發(fā)癥發(fā)生的抗凝程度，包括安全性的監(jiān)測(cè)和抗凝效果監(jiān)測(cè)36PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)目的：保證適度的抗凝，即達(dá)到了有效的安全性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)

血清枸櫞酸根濃度測(cè)定：正常值0.07～0.14mmol/L，安全濃度0.5～0.8mmol/L，較難普及,體外枸櫞酸根濃度3.0～10mmol/L,達(dá)到了抗凝濃度臨床最常用的方法：測(cè)定體內(nèi)iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L血清TCa2+/iCa2+>2.5即可能存在枸櫞酸根的蓄積，目標(biāo)<2.5

枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵入透析器AB血流（動(dòng)脈端）血流（靜脈端）廢液置換液（無鈣）37PPT課件安全性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)血清枸櫞酸根濃度測(cè)定：正常值0.07～0抗凝效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)全血凝血時(shí)間(WBCT)

體外循環(huán)動(dòng)脈端(11.4±3.0)min；靜脈端(24±11)min全血活化凝血時(shí)問(ACT)

體外循環(huán)動(dòng)脈端90-120s；靜脈端延長(zhǎng)1倍體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平

理想范圍0.25-0.35mmol/L活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

較少用評(píng)價(jià)抗凝效果的最終指標(biāo)是濾器使用時(shí)間38PPT課件抗凝效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)全血凝血時(shí)間(WBCT)38PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h39PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4hx4Day1Da局部枸櫞酸抗凝效果監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L40PPT課件局部枸櫞酸抗凝效果監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAU靜脈標(biāo)本抽血處

41PPT課件靜脈標(biāo)本抽血處

41PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)42PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)42PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)43PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)43PPT課件局部枸櫞酸抗凝效果監(jiān)測(cè)每次更換輸液部位或管路后1–2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速44PPT課件局部枸櫞酸抗凝效果監(jiān)測(cè)每次更換輸液部位或管路后1–2內(nèi)容

1.CBP中抗凝方式的選擇2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù)3.抗凝監(jiān)測(cè)4.并發(fā)癥及處理45PPT課件內(nèi)容1.CBP中抗凝方式的選擇45PPT課件局部枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥1.低鈣血癥2.高鈉血癥3.代謝性堿中毒4.代謝性酸中毒：枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者，更容易出現(xiàn)低鈣血癥和代謝性堿中毒枸櫞酸抗凝對(duì)凝血系統(tǒng)影響很小，幾乎沒有出血并發(fā)癥的報(bào)道46PPT課件局部枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥1.低鈣血癥枸櫞酸抗凝對(duì)凝血系統(tǒng)影響枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--低鈣血癥原因：補(bǔ)鈣量不足,或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積臨床表現(xiàn)：感覺異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐，同時(shí)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心電圖Q-T間期延長(zhǎng),嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制47PPT課件枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--低鈣血癥原因：補(bǔ)鈣量不足,或枸櫞酸根在枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3-(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3-)次要原因溶液含有35mmol/LHCO3-消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)48PPT課件枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--代謝性堿中毒主要原因48PPT課件枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--代謝性堿中毒若HCO3-增加>10mmol/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測(cè)定HCO3-若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%49PPT課件枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--代謝性堿中毒若HCO3-增加>10枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--CitrateLock

表現(xiàn)即使增加補(bǔ)鈣后持續(xù)游離鈣降低，總鈣增加，枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力不明原因的心律失常

治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷50PPT課件枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--CitrateLock表現(xiàn)50P枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--高鈉血癥若患者血Na上升10mmol/L或>155mmol/L

需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測(cè)定血Na若測(cè)定結(jié)果仍不正常輸注5%GS51PPT課件枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--高鈉血癥若患者血Na上升10mmol/總結(jié)1.充分抗凝是保證CRRT療效的重要措施2.局部枸櫞酸抗凝有效,安全,禁忌癥少3.局部枸櫞酸抗凝過程中注意抗凝效果及安全性的監(jiān)測(cè)4.充分認(rèn)識(shí)枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥，防治電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂52PPT課件總結(jié)1.充分抗凝是保證CRRT療效的重要措施52PPT課枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用

潮州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳佳煒53PPT課件枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用

潮州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)內(nèi)容

1.CRRT中抗凝方式的選擇2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù)3.抗凝監(jiān)測(cè)4.并發(fā)癥及處理54PPT課件內(nèi)容1.CRRT中抗凝方式的選擇2PPT課件CRRT中必須面臨抗凝問題有效的抗凝是保障CRRT順利進(jìn)行的基本條件55PPT課件CRRT中必須面臨抗凝問題有效的抗凝是保障CRRT順利進(jìn)行的常用抗凝技術(shù)的對(duì)比56PPT課件常用抗凝技術(shù)的對(duì)比4PPT課件肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt57PPT課件肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,Moser低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt58PPT課件低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,Mos枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt59PPT課件枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserKDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推薦

對(duì)于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，建議：1.對(duì)于間斷RRT的抗凝，推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施——1C2.對(duì)于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議局部枸櫞酸抗凝而非肝素----2B3.對(duì)于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，建議普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C60PPT課件KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推薦對(duì)于沒有出KDIGO的AKI指南的抗凝推薦

對(duì)于出血高危患者，如果未使用抗凝治療,推薦CRRT期間采取以下抗凝措施：1.對(duì)于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施---2C2.對(duì)于出血高危患者，建議CRRT期間避免使用局部肝素化--2C61PPT課件KDIGO的AKI指南的抗凝推薦對(duì)于出血高危患者，如果未KDIGO的AKI指南的抗凝推薦62PPT課件KDIGO的AKI指南的抗凝推薦10PPT課件英國(guó)ICS-ICU的RRT指南推薦

1、危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝

2、與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長(zhǎng)濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率—C級(jí)63PPT課件英國(guó)ICS-ICU的RRT指南推薦1、危重病人尤其在有增中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)RRT指南推薦

1、高出血風(fēng)險(xiǎn)患者在接受CRRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部枸櫞酸鈉抗凝

2、推薦意見6：高出血風(fēng)險(xiǎn)患者CRRT可采用枸櫞酸鈉局部抗凝，并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度---A級(jí)64PPT課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)RRT指南推薦1、高出血風(fēng)險(xiǎn)患擠壓綜合征診治方案的專家共識(shí)擠壓綜合征傷員進(jìn)行CRRT治療時(shí)，如果條件許可，推薦應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝65PPT課件擠壓綜合征診治方案的專家共識(shí)擠壓綜合征傷員進(jìn)行CRRT治內(nèi)容

1.CBP中抗凝方式的選擇2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù)3.抗凝監(jiān)測(cè)4.并發(fā)癥及處理66PPT課件內(nèi)容1.CBP中抗凝方式的選擇14PPT課件局部枸櫞酸抗凝的原理67PPT課件局部枸櫞酸抗凝的原理15PPT課件68鈣在血漿的分布:總鈣2.2-2.6mmol/L離子鈣(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白結(jié)合鈣(40%)0.95-1.2mmol/L結(jié)合鈣(~10%)

(鈣鹽、磷酸鈣)~0.05mmol/L參與凝血68PPT課件16鈣在血漿的分布:總鈣離子鈣(50%)蛋白結(jié)合鈣(40體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系Ca++mmol/L

0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延長(zhǎng)1倍凝血不受影響0.250.45體外抗凝最佳Ca2＋濃度濃度依賴69PPT課件體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系Ca++mmol/L枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)三羧酸循環(huán)碳酸氫根

Ca2+70PPT課件枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸鈉(Na3Ci）在人體內(nèi)的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝1分子枸櫞酸根123分子分子碳酸氫根三羧酸循環(huán)71PPT課件枸櫞酸鈉(Na3Ci）在人體內(nèi)的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對(duì)禁忌危險(xiǎn)區(qū)域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<90/60mmHg不可逆的低氧血癥<60mmHg72PPT課件有氧代謝枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對(duì)禁忌危險(xiǎn)區(qū)域20PPT課件局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣,補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)枸櫞酸鈣在體內(nèi)可經(jīng)有氧代謝為能被CRRT清除的HCO3-血庫(kù)使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測(cè)定游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝73PPT課件局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與21PPT課件局部枸櫞酸抗凝的適應(yīng)征

主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具體如下：1.有活動(dòng)性出血或有出血高危傾向的患者，如：重要臟器的出血（如腦出血、肺出血、血性胸水或心包積液、消化道出血、眼底出血、深部血腫等）、近期手術(shù)（手術(shù)后3~7天內(nèi)）、非消耗性的血小板減低（<60109/L）、凝血功能障礙等；2.肝素過敏的患者；3.肝素誘導(dǎo)的血小板減低（HIT）的患者。74PPT課件局部枸櫞酸抗凝的適應(yīng)征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中局部枸櫞酸抗凝的禁忌征1.肝功能衰竭失代償?shù)幕颊?.肌肉容量明顯減少的患者3.血游離鈣低下、嚴(yán)重高鈉血癥或嚴(yán)重代謝性堿中毒患者4.體外循環(huán)血流量不穩(wěn)定的患者75PPT課件局部枸櫞酸抗凝的禁忌征23PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案76PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案24PPT課件局部枸櫞酸抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣77PPT課件局部枸櫞酸抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFB局部枸櫞酸抗凝方案血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDF78PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖26PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案枸櫞酸鈉抗凝劑（4%）主要成分：枸櫞酸鈉規(guī)格：200ml：8g四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司79PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案枸櫞酸鈉抗凝劑（4%）27PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處(血泵前)根據(jù)患者病情,設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣80PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵RheaterACD-AVVPV局部枸櫞酸抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2--1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144--180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣81PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2局部枸櫞酸抗凝方案基于實(shí)驗(yàn)：1.2Ca+++3Na3Ci→0.3Ca3Ci2+2.4Na3Ci+Ca++<0.482PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案基于實(shí)驗(yàn)：30PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣83PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterAC局部枸櫞酸抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣84PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVV置換液配方85PPT課件置換液配方33PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)+置換液應(yīng)補(bǔ)充鈣劑的量RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣86PPT課件局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵Rhea內(nèi)容

1.CBP中抗凝方式的選擇2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù)3.局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)4.并發(fā)癥及處理87PPT課件內(nèi)容1.CBP中抗凝方式的選擇35PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)

目的：保證適度的抗凝，即達(dá)到了有效的抗凝而又無明顯并發(fā)癥發(fā)生的抗凝程度，包括安全性的監(jiān)測(cè)和抗凝效果監(jiān)測(cè)88PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)目的：保證適度的抗凝，即達(dá)到了有效的安全性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)

血清枸櫞酸根濃度測(cè)定：正常值0.07～0.14mmol/L，安全濃度0.5～0.8mmol/L，較難普及,體外枸櫞酸根濃度3.0～10mmol/L,達(dá)到了抗凝濃度臨床最常用的方法：測(cè)定體內(nèi)iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L血清TCa2+/iCa2+>2.5即可能存在枸櫞酸根的蓄積，目標(biāo)<2.5

枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵入透析器AB血流（動(dòng)脈端）血流（靜脈端）廢液置換液（無鈣）89PPT課件安全性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)血清枸櫞酸根濃度測(cè)定：正常值0.07～0抗凝效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)全血凝血時(shí)間(WBCT)

體外循環(huán)動(dòng)脈端(11.4±3.0)min；靜脈端(24±11)min全血活化凝血時(shí)問(ACT)

體外循環(huán)動(dòng)脈端90-120s；靜脈端延長(zhǎng)1倍體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平

理想范圍0.25-0.35mmol/L活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

較少用評(píng)價(jià)抗凝效果的最終指標(biāo)是濾器使用時(shí)間90PPT課件抗凝效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)全血凝血時(shí)間(WBCT)38PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h91PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4hx4Day1Da局部枸櫞酸抗凝效果監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L92PPT課件局部枸櫞酸抗凝效果監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAU靜脈標(biāo)本抽血處

93PPT課件靜脈標(biāo)本抽血處

41PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)94PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)42PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)95PPT課件局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)43PPT課件局部枸櫞酸抗凝效果監(jiān)測(cè)每次更換輸液部位或管路后1–2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,