肺結核病

(PulmonaryTuberculosis)肺結核病

(PulmonaryTuberc結核——古老的疾病化石證據:50萬年前，結核病開始危害人類健康;

木乃伊：在脊柱和頭蓋骨上有結核感染的證據;1650:法國學者Sylvius,死于消耗病或癆病患者的尸體解剖,肺臟及其他器官里有顆粒狀病變,稱之為“結核”。結核——古老的疾病化石證據:50萬年前，結核病開始危害人類勃朗寧三姐妹、肖邦、雪萊、契訶夫、席勒、濟慈、路易十三、莫里哀、盧梭、費雯麗……WHO，1850-1950這100年間，全球10億人成為結核桿菌的犧牲品。

勃朗寧三姐妹、肖邦、雪萊、契訶夫、席勒、濟慈、路易十三、莫里結核病的流行簡史—三個時期第一時期（~1882年）：流行和死亡十分猖獗，病死率400/10萬以上。第二時期（1882～1945）：1882年：德國學者Koch發現結核菌1895年：德國學者Rosentgen發現X線,1920年用于PTB診斷；1908年：法國學者Calmetle和Guren研制出卡介苗;人工氣胸與氣腹療法、外科萎縮療法、空洞吸引療法等，病死率開始逐漸下降。結核病的流行簡史—三個時期第一時期（~1882年）：流行和死結核病的流行簡史—三個時期第三時期（1945-~),結核病化療時期。鏈霉素、對氨柳酸鈉、異煙肼、利福平等相繼發現。流行現狀：疾?。ㄈ颍┧劳鋈藬担ㄈf）缺血性心臟病814中風和其它腦血管疾病645慢性阻塞性肺病293肺炎265阿爾茲海默病165肺癌164道路交通事故139艾滋病毒/艾滋病134糖尿病130結核病129Lancet,Dec18,2014結核病的流行簡史—三個時期第三時期（1945-~),結核病關于結核病的十個事實—WHO2013年900萬人罹患結核病；2013年150萬人死于結核病（36萬HIV）：約95%在低中等收入國家；2013年全球約有高達8萬名HIV（-）兒童死于結核病（1000萬名孤兒）；結核病是艾滋病毒攜帶者的頭號殺手：1/4；罹患結核病的人數在不斷減少，結核病死亡率自1990年以來下降了45%：中國的死亡病例減少了80%；關于結核病的十個事實—WHO2013年900萬人罹患結核?。魂P于結核病的十個事實2013年報告結核病例，80%出現在22個國家；標準治療對耐多藥結核?。∕DR-TB）無效，治療困難且費用高昂；2013年48萬MDR-TB；2000-2013年，世界3700萬結核病患者成功治療全球有1/3的人感染結核菌貧窮，饑餓，衛生條件艾滋病關于結核病的十個事實2013年報告結核病例，80%出現在22中國的結核病流行情況我國結核病人數居世界第二位；全人口結核菌感染率為44.5%（2000年），5.5億人結核病年發病數100萬，發病率78/10萬?；疾÷剩?000）活動性肺結核患病人數499萬涂陽肺結核患病人數72萬結核病年死亡人數5.4萬（PTB:5.2萬)耐藥率（2010）：4種一線藥物任一耐藥率36.8%中國的結核病流行情況我國結核病人數居世界第二位；病原學Mycobacteriumtuberculosis病原學Mycobacteriumtuberculosis分枝桿菌的主要類型

分枝桿菌屬結核分枝桿菌復合群非結核分枝桿菌

(MTC)(NTM)

麻風分枝桿菌（M.leprae）分枝桿菌的主要類型Etiology—傳染源1865年知道這是一種傳染性疾病；1882年Koch發現肺結核的病因為結核桿菌抗酸桿菌（acid-fastbacilli,AFB)：對酸性酒精的脫色有很強的抵抗能力，為分枝桿菌的特點；生長特性：“饞，懶，丑”1998年：基因組測序Etiology—傳染源1865年知道這是一種傳染性疾病；結核的人際間傳播—傳播途徑傳播途徑：airborneroute，飛沫核傳播影響因素感染的患者環境因素過度擁擠：軍隊、監獄、學校、難民營個人衛生和環境衛生差

暴露時間結核的人際間傳播—傳播途徑傳播途徑：airborneroTheTBGermispassedintotheair….whenaperson withTBDisease:

coughs,sneezes,singsorshouts.

airborneroute

Youbreathe theTBgermintoyour lungsLatentTBdiseaseairborneroute YoubreatheLatentinfectionandTBdiseaseLatentinfectionbuildsawall；“sleeping”Notfeelsick；NotmakeanyoneelsesickTBdisease

LatentTB

infection

andyourbodybecomesweak,thewallaroundtheTBgermcanbreakdown.TheTBgerms“wakeup”andmakeyousick.

LatentinfectionandTBdiseas發病機制發病機制結核菌感染引起的宿主反應

起始期：巨噬細胞，非特異免疫機制，可形成早期感染灶T細胞反應期：CMI,DTH共生期：少數發生原發性結核病，多數和宿主處于共生狀態細胞外增殖和傳播期：突破免疫防御機制，引起播散結核菌感染引起的宿主反應起始期：巨噬細胞，非特異免疫機制，Cell-mediatedimmunity:細胞介導的免疫反應(CMI):CD4+TTB+巨噬細胞-->加工、處理、遞呈抗原淋巴細胞識別抗原-->淋巴細胞活化-->淋巴因子淋巴因子-->充分激活、活化、募集巨噬細胞在細菌周圍，可形成典型的結核結節，使病變局限化Cell-mediatedimmunity:細胞介導的免疫Delayedtypehypersensitivity侵入4～8周，組織對結核菌及其代謝產物所發生的變態反應.與另一亞群T淋巴細胞有關。PPD實驗陽性：局部組織充血水腫，并有大量致敏的T淋巴細胞浸潤。屬于第Ⅳ型（遲發型）變態反應。Delayedtypehypersensitivity侵Pathology滲出性病變：組織充血，水腫，細胞浸潤，可完全吸收增殖性病變：結核結節，結核性肉芽腫（典型病理改變）干酪性壞死：病變進一步惡化階段相互轉化，交錯存在Pathology滲出性病變：組織充血，水腫，細胞浸潤，可完肺結核病課件結核診斷結核診斷結核病結核病結核病結核病結核病分類

原發型肺結核血行播散型肺結核繼發型肺結核結核性胸膜炎肺外結核結核病分類原發型肺結核結核病的診斷流行病學和易感因素癥狀、體征PPD實驗胸部影像學檢查病原學檢查“Clinicaljudgement”Tuberculosisisoneofthegreatimitator.結核病的診斷流行病學和易感因素Diagnosis—病史年齡,預防接種史，工作及居住環境，接觸史，既往有無結核病史及治療過程危險因素HIV/AIDS糖尿病癌癥糖皮質激素和免疫抑制劑腎臟疾病矽肺器官移植低體重X-rays：陳舊結核藥物濫用白血病淋巴瘤PeoplewiththeseconditionsshouldbecheckedonceayearforTBInfectionandTBDiseaseDiagnosis—病史年齡,預防接種史，工作及居住環境，180002200026000300001987198119831985YEARREPORTEDTBCASESUSexpectedactual180002200026000300001987198119180002200026000300001987198119831985YEARREPORTEDTBCASESUSHIVrelatedexpectedactual180002200026000300001987198119

肺外結核播散性結核

PPD陽性率低

發病機會是常人的26-31倍，年發病率5.5~7.9%治療效果差

MDRTheDeadlyPartnershipTBandHIVToday發病機會是常人的26-31倍，年發病率5.5~7.9%T肺結核的癥狀肺部咳嗽,咯痰胸痛咯血全身發熱:午后低熱盜汗乏力食欲下降體重減輕消耗月經不調，閉經20％可無癥狀WeightLoss

ChestPain

盜汗發熱

肺結核的癥狀肺部全身20％可無癥狀WeightLoss體征肺部：少，與肺內病變的廣泛程度不成比例濕羅音，局限性哮鳴音肺外結核：結核超敏癥候群：皰疹性角膜炎、結膜炎，結節性紅斑，超敏性關節炎無反應性結核：嚴重網狀內皮系統結核病

可無陽性體征體征肺部：少，與肺內病變的廣泛程度不成比例胸部影像學好發部位表現復雜,形態多樣影像學不能確定診斷Arrowpointstocavityinpatient'srightupperlobe.胸部影像學好發部位Arrowpointstocavitmiliarytuberculosis三均勻：密度、大小、分布miliarytuberculosis三均勻：密度、大小、miliarytuberculosismiliarytuberculosisupperlobetuberculosis斑點、斑片、片絮狀陰影支氣管播散灶鈣化upperlobetuberculosis斑點、斑片、片CavitarySecondaryTuberculosisCavitarySecondaryTuberculosiPPD（ProteinPurifiedDerivative）試驗

方法：皮內注射0.1ml（含5個結核菌素單位）48-72小時后讀取結果

測量的是硬結，而不是紅暈BallpointPenMethodPPD（ProteinPurifiedDerivativ

PPD試驗硬結直徑<5mm陰性硬結直徑5~9mm一般陽性硬結直徑10~19mm中度陽性

硬結直徑≥20mm強陽性或有水皰和局部壞死PPD試驗硬結直徑<5mmPPD試驗陰性：未感染過結核感染早期：初次感染后4~8周內重癥結核病免疫系統功能低下結節病

HIV

藥物影響：營養不良病毒感染，疫苗接種：麻疹年齡技術誤差PPD試驗陰性：HIV診斷CONTACTNOINFECTIONNODISEASEDISEASEEARLYDISEASELATEDISEASEDefenses(5%)(5%)（latentinfection）(90%)INFECTIONcell-mediatedimmunityPPDpositive診斷CONTACTNOINFECTIONNODISEAS病原學檢查連續3次痰涂片和培養無痰時，可應用誘導痰，支氣管鏡SmearStronglyconsiderTBcultureconfirmdiagnosisofTB病原學檢查連續3次痰涂片和培養SmearStronglycAFBsmearvs.CulturesAFBsmear可檢測到每ml標本有5000-10000細菌染色陰性並不能排除陽性不能確診快速，但敏感性和特異性較culture差Cultures每ml標本只需有10-100細菌便可檢測到敏感性和特異性高藥物敏感試驗AFBsmearvs.CulturesAFBsmea其他方法結核感染T細胞斑點試驗（TSPOT-TB）：檢測結核感染后特異性T細胞分泌的γ干擾素全自動核酸擴增試驗（NAAT)：快速、耐藥XpertMTB/RIF組織活檢：淋巴結、經皮肺穿刺、開胸肺活檢診斷性、試驗性治療血清學檢查其他方法結核感染T細胞斑點試驗（TSPOT-TB）：檢測結診斷活動性判斷:結合臨床、影像、病原學菌陽肺結核，菌陰肺結核(臨床診斷）傳染病報卡制度診斷書寫：原發性肺結核右中涂（-），初治繼發性肺結核雙上涂（+），復治診斷活動性判斷:結合臨床、影像、病原學鑒別診斷肺癌：結核球，病原學和細胞學肺炎：抗菌藥物有效肺膿腫：慢性纖維空洞性肺結核合并感染結節病NTM：培養其他發熱性疾病鑒別診斷肺癌：結核球，病原學和細胞學TreatmentProceduresforTBDiseaseTreatmentProceduresforTBDifreshairgoodfoodprayersfreshair肺結核病治療的基本原則切斷結核菌傳播、保護健康人群治愈病人防止重病人死亡防止產生合并癥并引起肺廣泛的損壞防止復發防止（繼發）耐藥發生肺結核病治療的基本原則切斷結核菌傳播、保護健康人群PlanningworkshoptoaccelerateHIV/TBcollab-activities,Addis,13-14/11/0849Aneedforinfectioncontrol…Planningworkshoptoaccelerat常用藥物基本藥物:異煙肼（INH,H)利福平（RFP,R)，利福噴叮吡嗪酰胺（PZA,Z）乙胺丁醇（EMB,E)鏈霉素（SM,S)喹諾酮類

次要藥物阿米卡星（AK)

對氨柳酸（PAS)

卷曲霉素、乙硫異煙胺等常用藥物基本藥物:次要藥物化學治療的基本原則早期：縮短傳染期，利于病變修復。聯合：菌群狀態，降低耐藥，全方位殺菌。適量：規律：堅持規律用藥是治療成功的關鍵。全程：充分滅菌，減少復發?；瘜W治療的基本原則早期：縮短傳染期，利于病變修復。國家規劃肺結核病化療方案初治涂陽：2HRZ/4HR,2HRZ/4H3R3,2H3R3Z3E3/4H3R3復治涂陽：2HRZE/6H3R3E3初治涂陰：2HRZ/4HR,6HRE

表中方案前的數字表示治療月數，方案中的數字表示每周用藥次數。國家規劃肺結核病化療方案初治涂陽：2HRZ/4HR,2HR抗結核藥物的毒副作用藥物的選擇：患者的基礎疾病治療過程的監測：肝腎功能，尿酸，血常規，耳毒性等常用藥物的不良反應INHRFPPZASMEMBDOT策略（directlyobservedtherapy）抗結核藥物的毒副作用藥物的選擇：患者的基礎疾病DOT策略胸腔積液和結核性胸膜炎

（Pleuraleffusionand

TuberculosisPleuritis)胸腔積液和結核性胸膜炎

（PleuraleffusionDefinition臟層胸膜和壁層胸膜之間的潛在腔隙正常時5-15ml,潤滑作用胸膜腔內液體增多即為胸腔積液，notadisease嚴重程度依賴于病因、積液量、可否治療Definition臟層胸膜和壁層胸膜之間的潛在腔隙DiagnosisandDifferentialDiagnosis

threesteps:thefirst:是否存在胸腔積液:X－ray，B超thesecond:單側雙側？滲出液或漏出液:Lightcriteria，thethird:引起胸腔積液的病因DiagnosisandDifferentialDia癥狀和體征胸腔積液的癥狀：胸痛，咳嗽，呼吸困難胸腔積液的體征：胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管移位觸覺語顫減弱，消失叩濁音－實音呼吸音減弱或消失基礎疾病的癥狀和體征：癥狀和體征胸腔積液的癥狀：胸痛，咳嗽，呼吸困難X-線B超肋膈角變鈍癥狀：胸膜性疼痛肺野密度增高肋膈角消失上界呈外高內低斜性弧線呼吸困難（體位/活動）液體上界達到第1前肋水平縱膈心臟向對側移位X-線B超肋膈角變鈍肺野密度增高液體上界達到第1前肋水漏出液的產生機制胸膜毛細血管靜水壓增高充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈受阻胸膜毛細血管內膠體滲透壓下降腎病綜合癥、肝硬化、營養不良等導致的低蛋白血癥胸膜腔負壓增加肺不張漏出液的產生機制胸膜毛細血管靜水壓增高滲出液的產生機制胸膜毛細血管通透性增加結核、肺炎旁、惡性腫瘤、結締組織病淋巴回流障礙癌性淋巴管阻塞、絲蟲病損傷性胸腔積液血胸、乳糜胸滲出液的產生機制胸膜毛細血管通透性增加Differentiationoftransudatesandexudates---LightcriteriaTransudates≤0.5≤0.6≤2/3theupperlimitforserumExudates>0.5>0.6>2/3theupperlimitforserumPleuralFluidPleural/serumProteinPleural/serumLDHPleuralLDHThedifferencebetweentheserumandpleuralfluidalbuminexceeds1.2---Transudate.Differentiationoftransudates肺結核病課件肺結核病課件肺結核病課件胸腔積液的檢查－細胞學膿胸--白細胞>10×109/L單核--結核、腫瘤等慢性胸膜炎癥；中性粒--肺炎旁（白細胞5~10×109/L）、胰腺炎等急性胸膜炎癥；狼瘡細胞；類風濕細胞腫瘤細胞胸腔積液的檢查－細胞學膿胸--白細胞>10×109/L胸腔積液的檢查－生化免疫檢查pH：>7.4--腫瘤、SLE；

<7.3--結核、RF、肺炎旁