李繼軍全科醫師培訓2013.6抗菌藥物的合理應用10/16/20221抗菌藥物的合理應用朱深銀控制細菌耐藥，今天不采取行動，明天將無藥可用。2011年世界衛生日主題2012年世界衛生日的主題:老齡化與健康。2013年世界衛生日的主題:控制高血壓。10/16/20222抗感染藥物☆抗菌藥物：支原體、立克次體、衣原體、細菌、螺旋體、放線菌抗真菌藥物抗病毒藥物抗原蟲藥物抗蠕蟲藥物10/16/20223抗菌藥物應用案例－合理？普通感冒口服阿莫西林膠囊扁桃體炎靜脈頭孢哌酮/舒巴坦qd或青霉素G鈉960萬單位qd82歲女性，患腎盂腎炎，肌酐332umol/L靜脈阿米卡星0.6gqd化膿性膽囊炎靜脈氨芐西林＋頭孢他啶甲狀腺腺瘤手術靜脈氨曲南＋加替沙星術前3天至術后6天10/16/20224內容抗菌藥物的發展簡史抗菌藥物的使用現狀濫用抗生素帶來的主要危害抗菌藥物的分類抗菌藥物的分級管理抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物聯合應用的基本原則及有效方式10/16/202251939年，發現第一個抗真菌抗生素-灰黃霉素，其后又發現了制霉菌素和兩性霉素B1947年，發現第一個光譜抗生素氯霉素1948年，發現四環素類抗生素-金霉素，隨后又發現土霉素、四環素1957年，發現安莎類抗生素-利福霉素1962年，發現林可霉素1967年，發現磷霉素1974年，我國發現具有獨特結構的創新霉素抗菌藥物的發展簡史（二）10/16/20227抗菌藥物的發展簡史（三）目前，臨床上應用的大多數天然抗生素是在上世紀50-60年代發現的；1959年，Batchelor酰胺酶裂解青霉素G獲得各種半合成青霉素（耐青霉素酶的甲氧苯青霉素、耐酶的苯唑青霉素、光譜的氨芐青霉素）；60年代，利用頭孢菌素C合成各種半合成頭孢菌素類抗生素，真正將半合成抗生素推向黃金時期。10/16/20228近年來，世界抗生素市場的年均增長率約為8%，在抗生素類藥中，阿莫西林銷售額獨占鰲頭，約22.5億美元；奧格門汀（由阿莫西林與克拉維酸鉀組成的復方青霉素制劑）緊隨其后，約18億美元。頭孢菌素類雖然增長速度已經放緩，但仍為當今世界市場上銷售份額最大的抗生素，約占45%。大環內酯類抗生素一改過去緩慢發展的勢頭，一躍成為銷售速度增長最快的抗生素，增幅達23%，并已占世界抗生素市場銷售總額的8.5%。2013-2017年中國抗生素市場專項調研及投資方向研究報告抗菌藥物的使用現狀（二）10/16/202210WHO有一組統計數字，澳大利亞住院死亡人數中，有1/3死于用藥不當，有1/7的住院是因為不合理用藥造成的，有16%發生藥物副作用，1995年有18000人因此死亡。2004年對全國124所三級甲等醫院的調查，抗菌藥物占醫院藥品總金額的25.7%，雖然有所下降但是仍接近五分之一。2005年，由于抗生素的不規范使用導致醫療費用不合理增長達800億元之巨，20萬死亡患者中，40%是死于抗生素濫用的。我國醫院的抗菌藥物使用率在2007年仍然高達74%，門診處方抗菌藥物使用率也在21%以上。其頻率和強度都高于歐美國家20%~50%。在北京協和醫院，上個世紀80年代的院內真菌感染率是0%，到了2000年,這個數字上升到7%~8%。國內情況:五多現象---用量多，用人多，問題多，變化多，費用多。就醫病人有50%使用抗菌素，而真正需要的不足25%。美國人可以隨意購買槍支，但不能隨意買到抗菌素；中國人可以隨便買抗菌素，但不能購買槍支。抗菌藥物的使用現狀（三）10/16/202211第48屆世界醫學年會上醫學專家：在全球各地濫用抗生素已經是一種司空見慣的現象10/16/202212病原菌產生耐藥菌株

人類研制1種新型抗生素大約需要10年或更長的時間，而細菌產生耐藥性的時間卻不足2年，新藥的研制速度遠遠跟不上細菌耐藥產生的速度；許多抗生素耐藥情況嚴重：20世紀五六十年代青霉素1次劑量只是2萬～3萬U，而如今則需用幾十萬、幾百萬U。

濫用抗生素帶來主要危害（一）美國聯邦疾病控制與預防中心10/16/202214我國在7年所收集的1861株大腸埃希菌中，亞胺培南敏感率始終在96%-99.2%之間居首位。頭孢他啶的敏感性居第二，為88%-92.4%。而對環丙沙星和其喹諾酮類的敏感性從54%降至25%。濫用抗生素帶來主要危害（二）10/16/202215濫用情況分析把抗生素當作“常規武器”把抗生素當作“預防藥”加大劑量,“多多益善”實行“大包圍”治療方式長期用藥,“打持久戰”藥物配伍混亂藥物用法不合理隨“癥”服藥10/16/202217常用抗菌藥物的分類抗生素β內酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素類、單環菌素類、氧頭孢烯類、含β內酰胺酶抑制劑復方制劑大環內酯類、林可霉素類氨基糖苷類四環素類、氯霉素類、利福霉素類糖肽類及其他合成抗菌藥：氟喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類10/16/202218抗菌藥物的分級管理2004《抗菌藥物臨床應用指導原則》2008

《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》2009年《國家基本藥物目錄》2010《中國國家處方集》2010衛生部《產NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南（試行版）》2011《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》2012《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》各類專業指南10/16/202219

要點一

以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點， 進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理★術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥★手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑★總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》10/16/202220手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物表10/16/202221要點二嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用★嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。★氟喹諾酮類經驗性治療：腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染★其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物★應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥★對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》10/16/202222特殊使用醫療機構可根據本機構具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種★1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；★2.碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；★3.多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；★4.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。10/16/202224特殊使用“特殊使用”抗菌藥物須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，具高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用醫師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄10/16/202225《抗菌藥物臨床應用管理辦法》已于2012年2月13日經衛生部部務會審議通過，現予以發布，自2012年8月1日起施行。第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第五條抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。10/16/202227抗菌藥物應用原則

A.熟悉抗菌藥物

B.了解國家相關規定C.確定是否病原菌感染D.重視病原學診斷E.關注病原菌耐藥現狀F.了解感染部位、特點、經驗用藥G.依患者生理、病理、免疫等狀態選藥H.給藥方案、劑量、療程適當I.避免違規J.注意特殊病原菌感染

K.關注抗菌藥物的毒副作用L.加強綜合治療措施10/16/202228抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明病原菌，根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(抗菌譜和抗菌活性)、人體內過程特點(吸收、分布、代謝和排出過程)、患者病情選擇用藥綜合病原菌種類、患者病情、抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案10/16/202229抗菌藥物治療方案的制定考慮因素

三因素：病原菌、患者病情、抗菌藥物作用特點患者病情：包括感染部位、嚴重程度、患者生理和病理情況抗菌藥物治療方案包括選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程、聯合用藥等10/16/202230制訂治療方案時遵循的原則品種選擇：病原菌種類及藥敏結果，疾病指南經驗用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應予靜脈給藥，病情好轉能口服時轉為口服給藥。應盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應用只限于－鞘內給藥、厚壁膿腫內、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應用的品種作局部用藥。10/16/202231制訂治療方案時遵循的原則給藥次數：根據PK和PD相結合的原則給藥。消除半衰期短者，應一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；特殊感染及重要臟器嚴重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。抗菌藥物的聯合應用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥；在特殊情況時需聯合用藥，通常采用2種藥物聯合，3種及以上藥物聯合僅適用于個別情況。10/16/202232抗菌藥物預防性應用的基本原則內科系統預防用藥預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效外科手術預防用藥預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物10/16/202233抗菌藥物預防性應用的基本原則外科手術預防用藥基本原則

清潔切口－通常不需預防用抗菌藥物，特殊情況時可考慮預防用藥，一般不超過24小時清潔-污染切口－需預防用抗菌藥物，一般不超過48小時污染切口－需預防用抗菌藥物，一般不超過72小時感染切口－屬治療性應用預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用10/16/202234特殊病理狀況患者應用基本原則

腎功能減退患者抗菌藥物的應用

無或低腎毒性，主要經肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經腎排出－調整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個體化給藥并監測腎功

肝功能減退患者抗菌藥物的應用

無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應用或減量給藥主要經肝臟清除，對肝有毒性－應避免使用經肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應用，肝、腎功能均減退者需減量應用10/16/202235特殊生理狀況患者應用基本原則老年患者抗菌藥物的應用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物新生兒、小兒患者患者抗菌藥物的應用

重要器官未完全發育成熟、處入生長發育期、對藥物毒副作用敏感性高避免應用毒性大的抗菌藥物、需減量應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

按照在妊娠期應用時危險性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現嚴重不良反應者，應避免選用；哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳10/16/2022