肝硬化

北京協和醫院消化科陳偉光第一頁，共三十四頁。定義(dìngyì)各種(ɡèzhǒnɡ)病因引起肝細胞彌漫性壞死、再生、纖維結締組織增生、導致肝小葉結構破壞、假小葉形成，遂成為肝硬化第二頁，共三十四頁。病因(bìngyīn)美國、歐洲以酒精性肝硬化為多見，亞洲、非洲則以肝炎后肝硬化為多見，我國硬化的病因主要有病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積遺傳(yíchuán)代謝性疾患其他第三頁，共三十四頁。病毒性肝炎(ɡānyán)

在我國，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有報道謂占肝硬化的68%乙型肝炎：流行病資料(zīliào)表明，肝硬化患者中HBsAg陽性率(40.0%~86.4%)；PCR法研究肝硬化HBV的感染率為93.2%。丙型肝炎：陽性率在10%~20%丁型肝炎第四頁，共三十四頁。酒精中毒

在歐美國家占肝硬化的50－90％，在我國約占10％。每日飲酒（乙醇）160g，8年以上，可導致肝硬化。機制：酒精中間代謝產物乙醛對肝臟的直接(zhíjiē)毒性作用。第五頁，共三十四頁。血吸蟲病(xuèxīchónɡbìnɡ)

血吸蟲病引起的肝硬化的總數(zǒngshù)約為14%(上海)和36.3%(武漢)我國調查表明，晚期血吸蟲病、慢性血吸蟲病及正常人群中HBsAg攜帶率分別為55%、15%、8%第六頁，共三十四頁。膽汁(dǎnzhī)淤積肝內或肝外膽管梗阻持續3個月以上可發展為肝硬化。高濃度的膽汁酸和膽紅素損害(sǔnhài)肝細胞。繼發性:PSC、膽管狹窄、結石、腫瘤等原發性:PBC第七頁，共三十四頁。遺傳(yíchuán)代謝性疾患

鐵沉積過多(ɡuòduō)引起的血色病銅沉積引起的肝豆狀核變性Α抗胰蛋白酶缺乏癥糖原累積病半乳糖血癥第八頁，共三十四頁。肝臟(gānzàng)淤血慢性充血性心衰慢性縮窄性心包炎肝靜脈阻塞(zǔsè)綜合癥(布－加綜合征)肝小靜脈閉塞第九頁，共三十四頁。其他(qítā)藥物或化學(huàxué)毒物：四環素、氨甲喋呤、四氯化碳等自身免疫疾病營養障礙隱原性：5－10％第十頁，共三十四頁。臨床表現肝硬化的起病及病程一般(yībān)較緩慢，可隱伏數年至數十年（一般(yībān)3－5年）。早期臨床表現常不明顯代償期：可僅表現為腹脹、乏力、食欲減退、體重減輕、腹瀉等消化不良癥狀，體征也不明顯，可有肝脾輕度腫大、肝掌和蜘蛛痣等失代償期：表現為肝功能衰竭及門脈高壓癥，出現腹水、消化道出血、黃疸、肝性腦病等第十一頁，共三十四頁。臨床表現肝功能減退的表現：蛋白質、糖、脂肪、維生素、激素（雌激素、抗利尿(lìniào)激素、促黑色素激素增多，胰島素滅活減低等）代謝異常門脈高壓癥的表現：脾大、測支循環的建立和開放、腹水第十二頁，共三十四頁。消化系統(xiāohuàxìtǒng)表現

惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉食管胃底靜脈曲張破裂(pòliè)出血胃粘膜病變，門脈高壓胃消化性潰瘍膽石癥腹水----形成機制脾大第十三頁，共三十四頁。系統(xìtǒng)表現血液系統：出血傾向（皮膚、鼻、牙齦(yáyín)、月經），貧血呼吸系統：肝肺綜合征、胸水內分泌及代謝：月經紊亂、陽萎、糖尿病、低血糖精神神經癥狀：肝性腦病第十四頁，共三十四頁。系統(xìtǒng)表現皮膚表現：黃疸，蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張，指甲(zhǐjia)改變，肝病面容泌尿系統：少尿、氮質血癥、低鉀、低鈉、肝腎綜合征第十五頁，共三十四頁。并發癥肝性腦病上消化道大出血感染原發性肝癌(ɡānái)肝腎綜合癥肝肺綜合癥第十六頁，共三十四頁。診斷(zhěnduàn)

實驗室檢查生化檢查：可反映肝細胞的損害及其嚴重程度(chéngdù)反映肝纖維化血清學指標影像學檢查肝活檢第十七頁，共三十四頁。肝功能檢查(jiǎnchá)生化檢查，可反映肝細胞的損害及其嚴重程度膽紅素肝硬化時高膽紅素血癥常表示肝細胞嚴重受損凝血酶原時間(PT)如明顯(míngxiǎn)延長表示肝細胞損害嚴重，預后較差蛋白質代謝白蛋白降低、球蛋白增高，A/G降低或倒置。蛋白電泳異常。早期表現為前白蛋白降低，白蛋白正常。

第十八頁，共三十四頁。肝功能檢查(jiǎnchá)谷丙轉氨酶(ALT)和谷草轉氨酶(AST)反映肝細胞損害的敏感標志(biāozhì)。ALT在胞漿內合成，AST在線粒體內合成，一般以ALT增高為主。AST/ALT比值增大（正常為0.6），反映肝細胞損傷嚴重，但酒精性肝硬化時其比值大于2。第十九頁，共三十四頁。肝功能檢查(jiǎnchá)γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT，GGT)于肝硬化時，約90%以上患者γ-GT增高，尤其以酒精性肝病升高(shēnɡɡāo)更為明顯堿性磷酸酶(AKP)于70%的肝硬化患者中可見增高膽堿酯酶（CHE）活力明顯降低第二十頁，共三十四頁。肝功能檢查(jiǎnchá)反映肝纖維化血清學指標Ⅲ型前膠原肽(P-III-P)測定(cèdìng)血中的P-III-P，可以間接了解肝臟膠原的合成代謝，P-III-P與肝組織內纖維增生程度密切相關，故P-III-P主要反映活動性肝纖維化Ⅳ型膠原：反映肝纖維化程度透明質酸脯氨酸羥化酶色素排泄試驗BSP、ICG第二十一頁，共三十四頁。自發性細菌性腹膜炎（SBP)

診斷：診斷性腹穿是必需的，如果癥狀、體征和/或實驗室發現符合發生感染，應該重復進行。

當腹水細菌培養陽性、腹水多形核白細胞計數≥250個/mm3、沒有明顯的腹腔內及手術可以治療的感染來源時，可診斷為SBP。

腹水培養陰性，但腹水多形核白細胞計數≥250個/mm3、癥狀和/或體征符合感染（發熱、寒戰、腹痛(fùtònɡ)、反跳痛、腸鳴音減弱），可以擬診為SBP。

第二十二頁，共三十四頁。預后(yùhòu)病因年齡大者，男性預后較差黃疸持續存在，預后不佳腹水出現而持續存在，預后嚴重白蛋白<25g/L者，預后不佳食管靜脈曲張出血，首次(shǒucì)死亡率<10%，再次出血則死亡率高達60%凝血機制障礙，PT+A低Child-Pugh分級C級預后差第二十三頁，共三十四頁。治療(zhìliáo)一般(yībān)治療休息飲食高糖、高蛋白、富維生素飲食，軟食，限制鈉攝入避免用傷肝藥物抗纖維化治療秋水仙堿：1mg/日中藥：丹參、冬蟲夏草等第二十四頁，共三十四頁。治療(zhìliáo)保護(bǎohù)肝細胞藥物維生素易善復2＃tid,20-40ml靜滴還原型谷胱甘肽（泰特）600-1200mg靜滴肝泰樂0.1-0.2tid第二十五頁，共三十四頁。治療(zhìliáo)退黃藥物(yàowù)

腺苷蛋氨酸（思美肽）500-1000mg靜滴熊去氧膽酸（優思弗）250mgtid茵梔黃20-40ml靜滴；10-20mltid口服第二十六頁，共三十四頁。治療(zhìliáo)降酶的藥物聯苯雙酯5－10＃tid復方(fùfāng)益肝靈2-4#tid護肝片2-4#tid甘草甜素強力寧40-160ml靜滴肝利欣10-30ml靜滴；150mgtid美能40-100ml靜滴;50－75mgtid第二十七頁，共三十四頁。腹水(fùshuǐ)的治療限制(xiànzhì)鈉的攝入1g鈉可潴留水200ml每日攝入氯化鈉不超過2g限制水的攝入每日水攝入不超過1000ml第二十八頁，共三十四頁。利尿劑治療(zhìliáo)速尿和螺內酯這兩個藥物的劑量比例要保持(bǎochí)在2：5，以維持正常血鉀。速尿的最大劑量是160mg/天，螺內酯的最大劑量是400mg/天。有水腫存在時，每日體重減輕沒有限制。在水腫消退后，每日體重減輕的最大值應在0.5kg左右，這是為了避免由于血管內容量耗失而引起氮質血癥

第二十九頁，共三十四頁。停止使用利尿劑的指證(zhǐzhènɡ)

1.腦病

2.盡管限制液體攝入，血清(xuèqīng)鈉＜120mmol/L

3.血清(xuèqīng)肌酐＞2.0mg/dL

4.利尿劑的臨床明顯的并發癥

5.高鉀血癥和代謝性酸中毒（螺內酯）第三十頁，共三十四頁。穿刺(chuāncì)放腹水

如果張力性腹水正引起臨床明顯的癥狀，一次大量的穿刺放液（4-6L）可以(kěyǐ)安全地進行。如果穿刺放液＞6L，建議給予靜脈輸注白蛋白，每放液1升輸注白蛋白6-8g。

第三十一頁，共三十四頁。食道、胃底靜脈曲張出血(chūxiě)治療一般治療降低門脈藥物(yàowù)：生長抑素、垂體后葉素、心得安三腔二囊管內鏡治療：套扎、硬化劑TIPSS手術：ChildA或B，而C級死亡率達50％第三十二頁，共三十四頁。肝性腦病治療(zhìliáo)限蛋白飲食糾正(jiūzhèng)水、電、酸堿平衡減少腸道氨的吸收：白醋灌腸，乳果糖抑制腸內細菌，減少氨的產生：抗生素降血氨的藥物：谷氨酸鈉、鉀，精氨酸支鏈氨基酸：肝安肝移植第三十三頁，共三十四頁。內容(nèiróng)總結肝硬化。在歐美國家占