實驗五開髓法及髓腔預備授課對象系別:口腔系年級:級班級:本單元(章節)學時數6課程類型大課()實驗課(√)討論課()章節題目開髓法及髓腔預備教學目的掌握牙髓腔各部分的名稱與牙髓腔的解剖特點；掌握各組牙齒的開髓法；進一步掌握常用器械的使用方法；進一步掌握口腔科醫師體位,術式和支點的應用教學內容重點(△)難點(○)疑點(?)時間分配(分鐘)舉例/教具1觀察標本,模型,熟悉牙髓腔解剖,了解髓腔的增齡性變化2仿頭模上進行各組牙的開髓術3在開髓術過程中,反復練習術式,支點和口鏡的使用方法4完成實驗報告△○討論、思考題、作業：參考數目:[目的和要求]1掌握牙髓腔各部分的名稱與牙髓腔的解剖特點2掌握各組牙齒的開髓法3進一步掌握常用器械的使用方法4進一步掌握口腔科醫師體位,術式和支點的應用[實驗內容]1觀察標本,模型,熟悉牙髓腔解剖,了解髓腔的增齡性變化2仿頭模上進行各組牙的開髓術3在開髓術過程中,反復練習術式,支點和口鏡的使用方法4完成實驗報告[實驗用品]牙齒剖面模型,掛圖及幻燈,各組牙齒的各種剖面透明牙標本,各組牙開髓步驟標本.離體牙石膏模型(包括上,下頜前牙,前磨牙和第一或第二磨牙中各一顆)實驗二拍攝的離體牙x線片,口腔仿頭模實驗臺,各類鉆針[方法和步驟]1結合各組牙齒剖面標本,復習髓腔形態及各部分名稱1.1復習髓腔解剖注意根尖部的解剖:根管向根尖逐漸縮窄,在根尖牙骨質與牙本質交界處最狹窄,稱為根尖狹窄部(apicalconstricton),是牙髓血管和神經與牙周組織血管和神經相連的通道.當牙髓疾病時,根尖狹窄部是分隔根管和根尖周圍區的重要屏障,是機體的自然防線關口.因此,進行根管治療時,是根管預備和根管充填的終止點.牙齒根尖端的開口稱為根尖孔(apicalforamen),根尖狹窄部距根尖孔約0.5-1.0mm.根尖孔不是在根的最尖端,往往距牙根最末端約0.5-1mm,有的根尖孔位于根的一側,與牙長軸成一定角度1.2復習髓腔的增齡性變化a隨著年齡增加,牙本質壁有繼發性牙本質形成,因此髓腔體積逐漸縮小,髓室頂降低,髓室底升高,頂底間距離縮小.髓角變細,但高度不變.b年輕恒牙根管較粗大,根尖部的發育尚未完成,根尖孔呈喇叭口狀;萌出3-5年后根尖孔形成.根管隨年齡的增加而變細或閉鎖.c牙髓組織隨年齡增長發生退行性變,臨床能見到x線片顯示在髓室的為髓石,彌漫性鈣變可阻塞根管.2學習掌握開髓窩洞制備的原則2.1開髓窩洞的形狀,大小與方向應于牙髓腔解剖形狀相同.2.2開髓形狀要充分暴露髓室,形成用根管治療器械能經根管口直接進入各根管深部的通道.2.3去凈髓室頂,保留髓室壁,髓室底和各根管口的自然形態.2.4盡量保留健康牙體組織.3學習開髓法的基本步驟3.1根據各組牙齒髓腔解剖特點,參考各離體牙的x線片,分析該牙髓腔形態,大小,方向和有否髓石等特點.3.2在前牙舌面和后牙咬面,用鉛筆畫出開髓窩洞外形圖,將模型安放在仿頭模的頜架上,固定好.3.3選用大小合適的裂鉆或圓鉆安放在滑輪手機,磨除開髓窩洞的釉質部分.注意掌握渦輪手機鉆針的切削方向.有支點,不加力,在設計形態內移動,逐層深入,達牙本質淺層.上牙用口鏡反射,下牙用口鏡照明.3.4換用微型電動手機和鉆針繼續逐層深入,在最高的髓角處穿透髓室頂進入髓腔.注意控制鉆針進入的深度,用好支點,體會鉆針進入髓腔瞬間的“落空感”.3.5揭髓室頂:在穿人髓腔之后,繼續使用鉆針,向髓腔各邊緣擴磨,揭去髓頂.用探針雙彎小鉤檢查髓角部位的髓室頂是否去凈,用小圓鉆“提拉”式鉆磨可以去凈,形成窩洞壁到髓腔壁平滑的移行部.3.6找好支點,用探針大彎尖端,檢查各根管口的位置分布,如不清楚或有鈣化物,可用小圓鉆除去鈣化物,暴露根管口.3.7用根管鉆或光滑髓針分別插入各根管內,探查是否可直線通人各根管深部.4實驗各組牙的髓腔解剖特點及開髓法4.1.上頜前牙a髓腔解剖特點:一般為單根管,髓室與根管之間沒有明顯的界限,根管較粗大.其近遠中剖面見近遠中髓角突出,唇舌剖面見髓腔膨大部分在近舌隆突的相應部位.髓腔在牙頸部的橫斷面為圓三角形.因牙齒位置略向唇側傾,故根管向切端的延伸線位于切緣的唇側.上中切牙多為直型根管(約75％),少數根管的根尖1/3向不同方向彎曲;上頜側切牙的部分根管為直型,約53％根管的根尖1/3向遠中彎曲;上頜尖牙髓室在近遠中髓角之間還有一突出的髓角,根管較長較粗,約32％根管的根尖1/3略向遠中彎曲.b開髓法▲開髓洞形:開髓窩洞外形為圓三角形,位于舌面窩的中央,近遠中邊緣嵴之間.三角形的頂在舌隆突處,兩腰分別與近遠中邊緣嵴平行,底邊與切緣平行.上尖牙的開髓窩洞外形則近似于橢圓形.▲開髓步驟:鉆針從舌面窩的中央下鉆,鉆針方向與舌面垂直.鉆至釉牙本質界時,改變鉆針方向,使其盡可能與牙長軸平行,向深層鉆入.此時,注意用好支點,體會“落空感”,表示鉆針已進入髓腔.根據髓腔的大小將窩洞擴大,充分暴露近遠中髓角及根管口.c注意事項▲鉆到釉牙本質界后應立即改變鉆針方向,否則會形成唇側臺階或出現頸部側穿.▲開髓口的洞形不宜過大,以免出現臺階甚至鄰面側穿及破壞舌隆突.▲開髓口的洞形不宜過小,以免近遠中髓角暴露不充分,而遺留殘髓.4.2下頜前牙a髓腔解剖特點:與上前牙相似,但髓腔體積較小,頸部橫斷面近遠中徑明顯小于唇舌徑,根管較細.多為單根管,少見唇舌向兩根管.因牙齒位置直立或略向頰傾,故根管向切端延伸線位于切緣舌側.下頜前牙多為直性根管(60％),約20％左右根管的根尖1/3向遠中彎曲.b開髓法▲開髓洞形：開髓窩洞外形為橢圓形,位于舌面窩正中.▲開髓步驟：從舌面窩中央與牙長軸方向一致下鉆,直至穿通髓腔,去凈髓室頂,充分暴露髓角.c注意事項▲用較小型號鉆針,鉆針方向始終保持與牙長軸一致,否則極易造成牙頸部側壁側穿.▲避免開髓口過大形成臺階,或開髓口過小遺留舌側髓室頂,遺漏另一舌側根管.4.3上頜前磨牙a髓腔解剖特點:髓腔的形態與牙冠形態相似,頰舌徑較近遠中徑寬,近遠中徑在頸部明顯縮窄.從頰舌向剖面觀,髓室較寬,兩個細而突出的髓角分別伸人頰,舌尖根管逐漸向根尖縮小,分為頰側和舌側根管.根分歧的部位一般較近根中部,從開髓洞口很難見到髓室底.髓腔在頸部的橫斷面呈細長的橢圓形或啞鈴形.上頜第一前磨牙多有兩個根管,有時為一個扁根管,部分根管為直型(38％),約37％根管的根尖1/3略向遠中彎曲;上頜第二前磨牙多為單根,一個扁根管.少數為直型根管(9％),約27％根管的根尖1/3略向遠中彎曲,其余的彎曲方向無明顯規律.b開髓法▲開髓洞形:開髓口的外形與頸部橫斷面處的髓室外形相似,為一長橢圓形.其頰舌徑為頰舌三角嵴中點之間的距離,寬度約為咬面近遠中徑的1/3.▲開髓步驟：在咬面中央下鉆,至牙本質深層后向頰舌側擴展至頰舌三角嵴的中點處.穿通頰側或舌側髓角,揭凈髓室頂.c注意事項：▲用較小型號鉆針,且鉆針方向始終與牙長軸保持一致,避免在牙頸部近遠中向側穿或形成臺階.▲去凈髓室頂,不要將暴露的兩個髓角當作根管口.▲開髓洞口的近遠中寬度不能超過髓室的近遠中徑,否則易形成臺階或牙頸部側穿.4.4下頜前磨牙a髓腔解剖特點:牙冠向舌側傾斜,頰尖明顯大于舌尖.髓腔偏向頰側,頰髓角高.根管粗大較直,有時可為雙根管.根管在牙頸部的橫斷面為卵圓形.40％左右的根管為直型,約35％根管的根尖1/3略向遠中彎曲.b開髓法▲開髓洞形;開髓洞形為橢圓形或卵圓形,位于咬面頰尖三角嵴中下部.▲開髓步驟;在咬面中央近頰尖處下鉆,鉆針方向與牙長軸方向一致,一直穿透髓腔.然后根據根管粗細,去凈髓室頂,形成洞形.c注意事項▲在咬面的頰尖三角嵴下鉆,鉆針方向與牙長軸一致,防止向舌側穿刺或形成臺階.▲開髓過程中,鉆針周圍需要有一定的移動空間,以防止鉆針折斷.▲檢查并去凈頰舌側髓室頂,避免遺漏根管.4.5下頜磨牙a髓腔解剖特點:下磨牙牙冠向舌側傾斜,髓腔相對偏向頰側.牙冠的近遠中徑大于頰舌徑.髓室頂與髓室底的距離隨年齡增長變小.一般有兩個根,近中為一扁根,多數內有頰,舌兩個根管;遠中根管較粗大,橫斷面近似圓形.下頜第一磨牙有時有三根,即遠中根分為頰,舌二根,二根內各含一根管,此時牙齒可有四個根管.下頜第二磨牙有近遠中各一根,根分歧較下頜第一磨牙收攏,二根內各含1-2個根管.有時兩根在頰側融合,根管也在頰側融合,根管的橫斷面呈“U”形,又稱“馬蹄形”根管.遠中根和根管常為直型,近中根和根管多向遠中彎曲(60％-80％),近中頰側根管彎曲尤為顯著.b開髓法▲開髓洞形：開髓窩洞外形為鈍圓角的長方形,位于咬面近遠中徑的中1／3偏頰側部分.開髓洞形近中邊稍長,遠中邊稍短,頰側洞緣在頰尖的舌斜面上,舌側洞緣在中央溝處.▲開髓步驟:在頜面中央窩下鉆,鉆至牙本質深層時,向近遠中及頰側方向擴展,形成比髓室頂略小的長方形窩洞.然后穿通遠中或近中髓角,再沿洞口外形開擴,揭去髓室頂.檢查髓室頂是否去凈,用球鉆提拉揭凈髓室頂.c注意事項▲開髓洞形的位置在頰舌向中線的頰側才能暴露髓腔,還可避免造成舌側頸部或髓底的臺階或穿孔.▲鉆針方向應始終與牙長軸方向一致,否則易形成臺階或側穿.▲中老年患者患牙髓室頂底距離較近,開髓時應注意區別頂底的不同形態,防止破壞髓室底形態或造成底穿.注意體會在髓角處的脫空感,用探針小彎鉤檢查髓室頂是否揭凈.▲要注意髓腔變異,如U形根管,遠中有兩根或有雙根管等情況.4.6上頜磨牙a髓腔解剖特點:髓腔似牙齒咬合面呈斜方形,其近遠中徑在牙頸部縮窄,近中頰髓角最高.上頜第一磨牙有三個牙根.其中腭根最粗大,根管口最易找到,根管粗大,其橫斷面有時呈舟形,根管的根尖1/3常向頰側彎曲(55％);頰側有近,遠中兩根.遠中頰根內一個根管,多為直型(54％);近中頰根較扁,約14％-36％有兩個根管,根尖1/3多向遠中側彎曲(78％).兩頰根的根管口距離較近.牙頸部橫斷面上三個根管口,排列為近遠中徑短,頰舌徑長,的三角形,三角形的頂端為腭側根管口,三角形的底邊為兩個頰根管口連線.上頜第二磨牙偶有兩個頰根融合為一個粗大的根,頰根管只有一個.上頜第三磨牙牙根和根管數變異大,可為1-3個根管不等.b開髓法▲開髓洞形：開髓的窩洞外形應與頸部橫斷面處的根管口排列相似,為一鈍圓的三角形.三角形的頂在腭側,底邊在頰側,其中一腰在斜嵴的近中側,與斜嵴平行,另一腰與近中邊緣嵴平行.▲開髓步驟:用裂鉆在中央窩下鉆,鉆至牙本質深層時,向頰舌向擴展,形成一偏近中的頰舌徑較長的鈍圓三角形的深洞.然后在近中舌尖處穿通髓角,沿洞口形態揭髓室頂.用探針的雙彎小溝檢查頰側髓室頂是否去凈,并確定開髓窩洞頰側底邊的長度,用球鉆提拉去凈髓室頂,形成窩洞壁向髓腔壁的平滑移行部.c注意事項▲下鉆時鉆針方向略偏向遠中,避免磨損髓室的近中壁,甚則造成頸部縮窄處側穿.▲開髓洞形略偏近中,盡量避開咬合面強大的近中舌嵴.▲頰側底邊的長度在揭髓室頂時確定,以盡量保留不必磨去的牙體組織.▲頂底間距離隨年齡增加而變小,揭髓室頂時要防止破壞髓室底形態,防止髓室底穿刺.▲要考慮根管的變異.