兒童感覺統合能力測評每個感統失調的兒童情況不盡相同。因此，首先要判斷失調的嚴重程度。該感統測評系統從國外引進，程序科學、全面、系統、易掌握操作。（T(一)感統測評流程圖對應測評表格目錄測評流程圖 測評表格目錄家長填寫基礎資料表①感覺統合基礎資料表家長填寫基礎資料表教師指導家長填寫測評表↓教師指導家長填寫測評表②感統測評表測評結果↓測評結果③測評核對結果表教師制定訓練計劃↓教師制定訓練計劃④訓練計劃表按時參加訓練填寫記錄↓按時參加訓練填寫記錄⑤訓練登記表（二）感統測評表的使用說明感覺統合量表用來判斷兒童感覺統合能力發展程度及失常的嚴重程度.641111220第21題至34（脾氣敏感）35454650516061626364（行為有變）感統測評核對表，每一個問題設計簡單、明確，容易懂，不受文化程度的限制.如何填寫兒童發展核對表正確填寫感統測評核對表是評定兒童感覺統合情況的關鍵是要客觀，具體要求為:參與填表人應是了解兒童生長情況的父母（綜合家庭成員及專業教師的意見）觀勾選。BPP。(61—641-8解釋B，P;B+P現所述情況。感統測評核對表的結果評定有賴于常模的應用1)常模適用年齡3—12歲兒童，2—3歲幼兒可以參考應用。1-512345四、將每一題的分數累積加起來，總分數為該部分的原始分,再將原始分轉換為“T分”1）T分小于30分為重度失常；2）30—403）40-504）50±5為正常值。（三)感統訓練課程必需各類表格1、幼兒基礎資料表(家長填寫）建檔日期年 月日姓名： 性別：男□女□出生日期：年 月 日監護人姓: 年齡：主要問題：關系：職業：電話:(1）孕產期情況：孕期：服用藥物被動吸煙營養狀況分娩：□早產□足月□過產期 □自然產□產鉗□胎吸□窒息 □剖腹產胎位:□頭位出生體: □臀部克□橫位父母生產時年齡：歲 歲生長發育史：□母乳 □人工 □混合 □斷乳時間□個月會抬頭□個月會翻身 □個月會笑□個月會喊媽媽□個月會坐 □個月會爬 □個月會走□個月會說話健康史：健康狀態 □抽風史 □腦外傷史 □其他疾病史生活環境：養育者： □父母□祖外祖父母□外人□其他養育者文化程度：□博士□碩士□學士□中?！跗漯B育方:父：□寬 □嚴 □放任□普通□不定母：□寬 □嚴 □放任□普通□不定（5)養育者與兒童之間的情況：溝通時間：□長 □短 □沒有密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密生活空間：□大 □中 □小被動吸有 □無2、感統測評表(教師指導家長填寫)兒童姓名聯系電話性別 年齡地址家長姓名兒童的生理發展與學習、情緒有密切關系，要提升學習能力和使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發展，因此我們設計了下面的問卷,請您根據平時對幼兒的觀察填寫。請家長簡述兒童在學習和情緒方面的困難和問題：2。3。 4.5. 6。★P目前情況 ★B以往曾有過 ★PB從小至今繼續出現所述情況請與指導老師作客觀勾選兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題沒很偶?？傆猩贍柍Ｊ菦]很偶常總有少爾常是沒很偶常總有少爾常是沒很偶?？傆猩贍柍Ｊ?。BP□□□□□17.BP□□□□□33.BP□□□□□49。BP□□□□□2.BP□□□□□18。BP□□□□□34。BP□□□□□50.BP□□□□□3.BP□□□□□19.BP□□□□□35。BP□□□□□51。BP□□□□□4。BP□□□□□20。BP□□□□□36.BP□□□□□52.BP□□□□□5。BP□□□□□21。BP□□□□□37.BP□□□□□53。BP□□□□□6.BP□□□□□22。BP□□□□□38。BP□□□□□54.BP□□□□□7。BP□□□□□23.BP□□□□□39.BP□□□□□55。BP□□□□□8。BP□□□□□24.BP□□□□□40.BP□□□□□56.BP□□□□□9。BP□□□□□25.BP□□□□□41.BP□□□□□57.BP□□□□□10。BP□□□□□26.BP□□□□□42。BP□□□□□58.BP□□□□□11。BP□□□□□27。BP□□□□□43。BP□□□□□59。BP□□□□□12。BP□□□□□28.BP□□□□□44.BP□□□□□60.BP□□□□□13。BP□□□□□29。BP□□□□□45。BP□□□□□61.BP□□□□□14。BP□□□□□30.BP□□□□□46。BP□□□□□62。BP□□□□□15.BP□□□□□31.BP□□□□□47。BP□□□□□63。BP□□□□□16。BP□□□□□32.BP□□□□□48。BP□□□□□64。BP□□□□□3、感統測評核對表（教師用）使用方法：1）本表要求與家長填寫的《感統測評表》配套使用；2）列出的五種情形中選勾；3）理解，應作適當解釋。兒童的生理發展與學習、情緒有密切關系，要提升學習能力，和使兒童保持良好的情寫.請家長簡述兒童在學習和情緒方面的困難和問題1． 3． 5． ★P目前情況 ★B以往曾有過 ★P+B從小至今繼續出現所述情況●請與指導教師作客觀勾選●兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題●題中情況若只呈部分現象而非全部，請評勾該部分情況,并劃線標出（一）前庭平衡和大腦雙側分化:幼兒特別愛玩旋轉游戲，不覺暈。 幼兒健康，有正常智,但好動、注意力不集中。 在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。 BP□□□□□手舞足蹈，吃飯、游戲時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。 BP□□□□□表面上左撇子，左右手都用或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP□□□□□大動作笨拙，容易跌,并不會用手支撐保護自己；拉他時顯得笨. BP□□□□□語言發展相對滯后。 長時間看電視。 俯臥地板、床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀. B□□□□□喜歡聽故事，不喜歡看繪本。 (二）腦神經生理抑制困難：走路跑跳常碰撞東西，不善投球。 注意力分散，小動作多。 偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯。 BP□□□□□見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣皺眉. 高興時又叫又跳。 嚴重怕黑，到暗處要有人陪。 換床睡不著，換枕頭或被子睡不好。 家長為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時他覺得很排斥。 喜歡往親人的身上挨靠或摟抱像被寵壞或被溺愛的孩子。 BP□□□□□睡覺時總愛觸摸被角，抱安慰物否則會出現不安或睡不好。 BP□□□□□（三）觸覺防御過多及反應不足：脾氣不好。 到新的場合或人多的地方不久，就會自己跑掉。 沒原由的對公共游樂場所產生恐懼。 常吮舔手指頭或咬指甲不喜歡別人幫剪指甲。 不喜歡臉被別人碰和幫他洗洗頭或理發為最痛苦的事。 BP□□□□□BP□□□□□游戲中或玩玩具時，擔心別人從后面逼. 到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。 BP□□□□□不喜歡穿貼緊皮膚的長袖衣衫。 不愿意與他人做肌膚接觸。 對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。 當家長原定的計劃或結果改變時不能容忍。 對無所謂的小傷覺得很痛而哭鬧不. 一直堅持依自己的方式游戲。 （四）發育期運用障礙：35．兩歲尚不會自主排泄和使用蹲便器。BP□□□□□36．兩歲還無法正確用湯勺吃飯。BP□□□□□37．兩歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具。BP□□□□□38．兩歲半了還不會攀繩網。BP□□□□□39．兩歲了不能配合家長穿脫衣服.BP□□□□□40．兩歲了洗澡就哭。BP□□□□□41．不會拿筆著色.BP□□□□□42．飯桌上經常弄得很臟。BP□□□□□43．玩玩具抓握動作很不順手.BP□□□□□44．行動遲緩。BP□□□□□45．常惹事,如弄翻碗盤，弄灑牛奶，從車上跌落等，需家長特別保護。BP□□□□□（五）視覺空間、形態玩積木總比別人差。 不喜歡陌生的地. 蠟筆著色不好，比別人慢，常超出輪廓或方格之外。 拼圖總比別人. 混淆背景中的特定圖形，不易看出或認. （六）(重力不安癥：內向不喜出去玩。 上下階梯多遲疑，登高不敢走動。 BP□□□□□對高地或有跌落危險時，表現非常害怕。 不喜歡把頭腳倒置。 對游樂設施不感興不喜歡移動性玩具。 對不尋常移動（走不平地面）動作緩慢。 上下樓梯很慢，緊緊的抓住欄. 旋轉時，很容易失去平衡。車行進中，轉彎太快也害怕。 BP□□□□□不喜歡在凸起的地面上. （七）情緒反應：常有情緒問題。 脾氣暴躁。 對家長的指令聽而不聞。 不喜歡自己。 4、感統測評核對結果表(教師用）感覺統合發展各種綜合狀況起止題號感覺統合發展各種綜合狀況起止題號合計T合計評估描述1.“前庭平衡和大腦雙側分化”部分1—112.“腦神經生理抑制困難”部分12-203.“觸覺防御過多及反應不足”部分21—344?！鞍l育期運用障礙”部分35—455?！耙曈X空間和形態感覺”部分46-506。“本體覺（重力不安癥)”部分51—607?！皦毫η榫w反"部分（7歲以上） 61—628?！白晕倚蜗蟛涣?部分（7歲以上）63-64測評小結專職老師簽名測評小結年 月 日表（一)1－11前庭平衡和雙側分化表（二）12－20表（一)1－11前庭平衡和雙側分化表（二）12－20腦神經生理抑制困難表(三)21－34觸覺防御和反應不足表（四）35－45發育期運動障礙原始分數T分數原始分數T分數原始分數T分數原始分數T分數11709731470116512641069156512591360116716631357145712641761145515541362185915531652146019571651174915582055174918471655215318471945175322511945204318512350204421411949244821422239204825472240233721462645233924362244274424382534234228422536263224402941263527312539304027342829263731382833292827363237293230272834333630313126293234343129322530303533322833253128363233283423322637313426表（五）46－50視覺空間和形態感覺表（五）46－50視覺空間和形態感覺表（六)51－60本體覺重力不安癥表（七壓力情緒反應表（八自我形象不良352033253829352536163423392836243735224026372338362041263822371642253921384324402044224316472151205216原始分數T分數原始分數T分數原始分數T分數原始分數T分數5611064257257654115934934875012564444438481354538538945145263363310411551729728113816498258251235174892292013321846102010161430194515272043162521421723224018222338192024372016253526342733283229303129322633253423362240166、幼兒園感統測評報告（發給家長）感覺統合發展綜合狀況起止題號感覺統合發展綜合狀況起止題號合計T合計評估描述1?！扒巴テ胶夂痛竽X雙側分化”部分1—112。“腦神經生理抑制困難”部分12-203?！坝|覺防御過多及反應不足”部分21—344?！鞍l育期運用障礙"部分35-455.“視覺空間和形態感覺”部分46—506?！氨倔w覺（重力不安癥)”部分51-60測評小結說明：本測評采用美國南加州愛爾斯博士設計的《感覺統合能力測評系統》進行測評,由于該測評系作為幼兒感統能力強弱的判斷參考。無論上述結果如何，感統訓練對兒童的智能發展以及身體行為能力的提升都是絕對必要的;訓練的目的重在調整、改善和預防,有如鍛煉身體，增強體質，防患于未然!7、班級幼兒感統能力統計表（教師用）年級班級統計時間序號姓名項目上前庭評定:中 下上觸覺評定:中 下上本體評定：中 下備注1234567891011121314151617181920212223242526272829308、感統訓練月計劃安排表（本表只適用于兩項重度失調幼兒