質(zhì)管科規(guī)章制度問答一、 醫(yī)院十八項核心制度有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.首診負責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度4.4.分級護理制度值班交接班制度疑難病例討論制度危急重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)新項目準入制度危急值管理制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度二、 首診負責(zé)制中如何界定首位接診醫(yī)師？（需要掌握人群：醫(yī)生）答：1.患者完成門急診掛號并到達診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號患者、患者所掛就診號與所接觸的醫(yī)師不符或與科室（專科）不符的情況。急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號，掛號與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤Ｈ?三級查房制度的要求是什么？（需要掌握人群：醫(yī)生）答：三級醫(yī)師醫(yī)師查房頻率：三級醫(yī)師（副高及以上醫(yī)師）N查房2次/周；二級醫(yī)師（主治醫(yī)師N查房3次/周）；一級醫(yī)師（住院醫(yī)師）每天至少查房2次，非正常工作日至少1次；主刀醫(yī)生必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。四、 查房記錄要求：（需要掌握人群：醫(yī)生）答：（1）查房過程或結(jié)果，原則上應(yīng)當在當天的病歷記錄中有所體現(xiàn)。（2） 病情穩(wěn)定時可以每2~3天合并記錄一次，除了上級醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核病歷中補錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記和隨意補記，病情不穩(wěn)定時應(yīng)隨時記錄。（3） 重要的醫(yī)囑（如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑）應(yīng)當在病程記錄中說明其合理性和必要性。五、 對新入院患者查看時限為多少時間？（需要掌握人群：醫(yī)生）答：1.平診患者入院2小時內(nèi)，8小時內(nèi)完成首程記錄，主治醫(yī)師48小時內(nèi)提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見；2.急危重患者入院10分鐘內(nèi)查看，及時完成首程、大病歷記錄，并有診療組長或副高以上醫(yī)師審核。六、 院內(nèi)科間會診、急會診時限要求為多少時間？（需要掌握人群：醫(yī)生）答：（1）普通會診24小時完成。（2）急會診10分鐘內(nèi)到達邀請科室。七、 科間普通會診、急會診、全院討論醫(yī)師資質(zhì)要求是什么？（需要掌握人群：醫(yī)生）答：（1）科間普通會診：參與會診應(yīng)具有主治及以上職稱或相應(yīng)專科的高年資的住院醫(yī)師承擔(dān)。（2） 急會診醫(yī)師：受邀科室在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師參與。（3） 參加全院會診：專科高年資主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師承

擔(dān)。八、群：作）九、手術(shù)、介入、侵入性操作安全核查目的是什么？（需要掌握人醫(yī)生、護理、醫(yī)技人員、醫(yī)務(wù)管理人員）擔(dān)。八、群：作）九、答：保證正確的患者、正確的手術(shù)（操作）部位、正確的手術(shù)（操方式。參加手術(shù)、介入、侵入性操作安全核查人員有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技人員、醫(yī)務(wù)管理人員）答：麻醉醫(yī)師主持，與手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士三方共同執(zhí)行；若無麻醉醫(yī)師參與手術(shù)或操作，由手術(shù)/操作醫(yī)師主持。十、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程是怎樣的？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技人員、醫(yī)務(wù)管理人員）答：（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2） 劃開皮膚前：三方共同核查患者身份（姓名/住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3） 患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、住院號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（4） 三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。十一、術(shù)中用藥、輸血的核查方式？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技人員、醫(yī)務(wù)管理人員）答：由麻醉醫(yī)師或醫(yī)師與巡回護士共同核查十二、病例討論制度規(guī)范包含了哪些內(nèi)容：（需要掌握人群：醫(yī)生、護理）答：病例討論制度包含：疑難/危重病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等。十三、病例討論規(guī)范包括哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理）答：（1）疑難或危重病例討論：入院3~5天未明確診斷或未能達到預(yù)期療效、非計劃再入院或在手術(shù)、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。要求參與討論的成員中至少有2人具有主治及以上職稱。（2） 術(shù)前討論：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加；術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、全科討論。對于新開展手術(shù)、高齡患者風(fēng)險毀損性手術(shù)、非計劃二次手術(shù)，存在醫(yī)患爭議或糾紛的患者伴有生命重要臟器功能衰竭的手術(shù)應(yīng)當納入全科討論。（3） 死亡病例討論：科主任主持，在患者死亡1周（5個工作日）內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。十四、病程記錄規(guī)范包括哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理）答：（1）病程記錄內(nèi)容：討論日期、主持人和參加人員名單及其專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的、討論后的總結(jié)意見、主持人簽字等。（2）將討論詳細經(jīng)過（每位參與討論人員發(fā)言）詳細記錄在電子臺賬中。十五、查對制度涵蓋哪些內(nèi)容？（需要掌握人群：全院人員）答：1.查對制度涵蓋患者身份指標、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。患者身份識別至少使用姓名+門診號/住院號等患者身份信息。核查方式：讓患者說出自己的名字與病歷資料核對、門診患者掛號單與病歷資料上門診號、住院患者病歷資料與腕帶上核對。留觀留搶及住院患者均須佩戴“腕帶”作為患者身份識別的標識。如新生兒、意識不清、交流障礙等患者，由家屬/陪同代為回答確認。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。十六、病歷管理制度涵蓋哪些內(nèi)容？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.病歷書寫的基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整。普通病人首次病程記錄在8小時內(nèi)完成，危急重病人即刻完成，入院記錄24小時內(nèi)完成。因搶救等需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。醫(yī)院門急診紙質(zhì)病歷由患方保存，留搶及住院紙質(zhì)病歷在患者離院或出院后3日歸檔保存且保存時限大于30年；電子病歷保存與紙質(zhì)同。歸檔病歷原則上不得修改，如特殊情況需經(jīng)質(zhì)管科批準后方可實施，但保留修改信息。電子病歷權(quán)限設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員對自己工號負責(zé)，做好密碼保管。十七、值班醫(yī)師資格要求有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生）答：1.參與值班醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)并注冊在本院醫(yī)生；2.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊在我院的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員需在本院規(guī)培滿1年并經(jīng)考核、醫(yī)務(wù)科審批同意后，方可安排獨立值班。3.進修醫(yī)師在進修前的3個月不得參與單獨值班。十八、值班醫(yī)師工作標準有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生）答：（1）值班期間不得離崗，應(yīng)在指定地點休息。如因特殊情況需要離開崗位時，與病區(qū)值班護士說明去向且保持通訊暢通，聽到呼叫后5分鐘必須到崗。如離開時間較長（如參與急診手術(shù)）時，應(yīng)及時通知備班醫(yī)師到病區(qū)接替值班。（2）負責(zé)診查全科患者及突狀況處理等工作任務(wù)。（3）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班醫(yī)師及時頂替當值。十九、值班醫(yī)生需要交接班內(nèi)容有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生）答：（1）新入院、當日實施手術(shù)及侵入性操作患者、急危重患者、當日危急值患者及其他需特別注意的事項。（2） 當日四級手術(shù)患者和急危重患者須床旁交接。（3） 交接雙方進行交接班簽字，并注明交接日期和時間。二十、圍手術(shù)期管理相關(guān)內(nèi)容（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.擇期手術(shù)完善各項術(shù)前檢查、必要專科診療、主刀查房及術(shù)前討論，根據(jù)病情和風(fēng)險評估制定合適手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)；履行各項知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。術(shù)前完成手術(shù)部位標識、患者宣教以及手術(shù)物品藥品準備。手術(shù)風(fēng)險評估：擇期手術(shù)前24h內(nèi)手術(shù)醫(yī)生、麻醉師按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行評估，并做好簽名。巡回護士需在手術(shù)結(jié)束患者離室前完成“手術(shù)持續(xù)時間”欄填寫。術(shù)后麻醉醫(yī)師、護士要與病區(qū)交接，術(shù)后24小時內(nèi)主刀查房，依照患者術(shù)后病情實施再評估，擬定術(shù)后康復(fù)、治療計劃。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。二十二、手術(shù)部位標識由誰來完成？適應(yīng)哪些人群？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)務(wù)管理人員）答：手術(shù)部位標識：由主刀或一助在術(shù)前完成。標記時邀請患方參與確認。適用除危及生命需立即實施手術(shù)或操作者，所有手術(shù)或有創(chuàng)治療患者。二十三、手術(shù)部位標記有哪些規(guī)范？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)務(wù)管理人員）答：（1）使用藍色O圖章對患者手術(shù)部位進行體表標識。（2）不宜在體表作標識如顏面口腔部、嬰幼兒、皮膚破損嚴重者、陰囊手術(shù)、拒絕作手術(shù)部位標識的患者等應(yīng)填寫《浙江衢化醫(yī)院特殊部位手術(shù)標識圖》進行標識。二十四、手術(shù)部位標識如何做到核對規(guī)范？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)務(wù)管理人員）答：（1）送手術(shù)室前，病區(qū)護士負責(zé)核對患者手術(shù)部位的標識情況，如無標識或不正確通知主刀或一助重新進行標識。（2）送入手術(shù)室等候區(qū)時，手術(shù)室護士負責(zé)與患方共同核對患者手術(shù)部位的標識情況。若無標識或標識錯誤，應(yīng)通知主刀或一助重新進行標識后接入患者。二十五、何為急診手術(shù)？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)務(wù)管理人員）答：急診手術(shù)是指病情緊迫經(jīng)醫(yī)生評估后需在短時間內(nèi)施行手術(shù)，否則就有生命危險的手術(shù)，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。二十六、急診手術(shù)術(shù)前必做的檢查有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)務(wù)管理人員）答：除專科必做的檢查外，術(shù)前必做的檢查：血常規(guī)、血型、凝血功能、乙肝三系、抗-HIV和梅毒抗體。由于乙肝三系、抗-HIV和梅毒抗體術(shù)前不能及時報告，手術(shù)室應(yīng)按特殊感染患者處理。二十七、手術(shù)室急診手術(shù)優(yōu)先原則。（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)務(wù)管理人員）二十八、常見術(shù)后并發(fā)癥有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)務(wù)管理人員）答：術(shù)后肺栓塞、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后肺部感染、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后敗血癥、手術(shù)傷口裂開、術(shù)后出血或血腫、術(shù)后骨折、術(shù)后人工氣道意外脫出、術(shù)后生理/代謝紊亂、麻醉并發(fā)癥、手術(shù)死亡患者等。二十九、何為不良事件？（需要掌握人群：全院人員）答：不良事件是指在醫(yī)院任何可能影響人身安全的因素和事件。三十、不良事件按照嚴重程度分為幾級？（需要掌握人群:全院人員）答：（1）1級事件（警告事件）指：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（2） 11級事件（不良后果事件）指：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。（3） 111級事件（未造成后果事件）指：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（4）W級事件（隱患事件）指：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。三十一、不良事件上報途徑是什么？（需要掌握人群：全院人員）答：不良事件通過星海醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)，按照系統(tǒng)鐘不良事件模板上報。三十二、不良事件上報時限是多久？（需要掌握人群：全院人員）答：I、II級不良事件，當事人即刻電話通知科室負責(zé)人及相關(guān)職能科室。12小時內(nèi)星海系統(tǒng)上報°III-IV級不良事件，當事人或科室應(yīng)在事件發(fā)生48小時內(nèi)星海系統(tǒng)填報。三十三、需要強制上報I、II級不良事件有哪些？（需要掌握人群：全院人員）答：如院內(nèi)非預(yù)期心跳停止事件、非計劃再次手術(shù)事件、非計劃手術(shù)/操作異物遺留、手術(shù)/操作并發(fā)癥、輸血相關(guān)事件、跌倒/墜床、壓瘡、非計劃拔管、給藥錯誤等。三十四、上報不良事件有怎樣的獎懲方式？（需要掌握人群：全院人員）答：醫(yī)院對積極主動上報不良事件人員實施10元/例獎勵政策。漏報、瞞報進行懲罰（績效考核）；不良事件上報例數(shù)還與科室發(fā)展促進獎、質(zhì)量優(yōu)勝獎、效益專項獎和上臺階獎掛鉤。三十五、醫(yī)院不良事件主管部門是哪個部門？（需要掌握人群：全院人員）答：醫(yī)院不良事件主管部門是質(zhì)管科。三十六、病歷書寫質(zhì)量要求首次病程錄規(guī)范體現(xiàn)在哪些方面？（需要掌握人群：醫(yī)生、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名；2.病例特點有歸納、初步診斷有主次、診斷依據(jù)簡明扼要、鑒別診斷針對主診斷或主要癥狀、診療計劃科學(xué)具體。三十七、病歷書寫完成時限有具體哪下要求？（需要掌握人群:醫(yī)生、醫(yī)務(wù)管理人員）答：新病人入院記錄要在24小時內(nèi)完成、首次病程錄8小時內(nèi)完成（急危重患者及時完成）、主治查房48小時內(nèi)完成、高級職稱查房要在72小時內(nèi)完成、搶救記錄即時或6小時內(nèi)補記、術(shù)后首程患者回病房前完成、手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)前及術(shù)后24小時內(nèi)各有主刀查房記錄，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。三十八、病歷中的病程中單獨記錄哪些內(nèi)容？（需要掌握人群:醫(yī)生、醫(yī)務(wù)管理人員）答:會診、危急值、輸血、抗菌藥物使用、危急重搶救等。三十九、談話、簽字問題：（需要掌握人群：醫(yī)生、醫(yī)務(wù)管理人員）手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要求術(shù)者、一助完成；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。四十、等級評審強調(diào)要求以下內(nèi)容：（需要掌握人群：醫(yī)生、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；2.對患者提出意見應(yīng)予確認，并記錄于病歷中；3.轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風(fēng)險；4.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案5.非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；6.出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；四十一、出院記錄規(guī)范從哪些方面體現(xiàn)？（需要掌握人群：醫(yī)生、醫(yī)務(wù)管理人員）答：（1）出院記錄要求在患者出院后24小時內(nèi)完成；（2）一式兩份，一份交患方，一份在病歷中留存；（3） 出院記錄內(nèi)容填寫完整、準確，診療經(jīng)過要求與住院病歷記錄內(nèi)容一致；（4） 出院記錄有經(jīng)治醫(yī)生簽名，出院醫(yī)囑詳細，有藥物及使用說明、飲食、康復(fù)/健康指導(dǎo)意見、隨訪或復(fù)診時間；并要詳細告知出院記錄中的主要內(nèi)容；（5） 科室對病歷質(zhì)量管理自查時要包含對出院記錄書寫是否規(guī)范檢查整改。四十二、病案管理有哪些相關(guān)制度、規(guī)定？（需要掌握人群：全院人員）答：1.出院病歷3日歸檔，回歸病案室率N90%。病歷質(zhì)量實施三級質(zhì)控流程：科室一級質(zhì)控（自查）、質(zhì)管科組織二級質(zhì)控（歸檔病歷交叉質(zhì)控）、病案管理委員會三級質(zhì)控（抽查）；紙質(zhì)病歷保存年限：門診病歷如由醫(yī)院保存不低于15年，住院病歷保存30年以上；病歷復(fù)印制度：運行病歷原則上不提供復(fù)印服務(wù)，若患者有需求則應(yīng)當由科室醫(yī)務(wù)人員將需要復(fù)印部分的病歷資料提交到病案室申請復(fù)印；歸檔病歷由患方向病案室提交相應(yīng)身份證件后給予復(fù)印服務(wù)；病歷借閱制度：病案只限本院醫(yī)務(wù)人員在病案室內(nèi)查閱，不得攜帶出病案室。特殊情況（糾紛、科研等需求）經(jīng)質(zhì)管科領(lǐng)導(dǎo)審批，辦理相關(guān)借閱手術(shù)后方可借出；病歷借閱者對所借病歷完好性負責(zé)，所借病歷不得復(fù)印、不得帶離醫(yī)院、不得泄露患者相關(guān)隱私，病案室可隨時調(diào)回借出病歷。逾期未按規(guī)定歸還所借閱病歷，質(zhì)管科將按每份病歷延時10元/天考核當事人；四十二、醫(yī)院危急值報告科室有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：檢驗科（含細菌室）、放射科、超聲科、病理科、內(nèi)窺鏡室、心電圖室、藥學(xué)室以及POCT檢查；四十三、危急值報告流程是怎樣的？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：操作人員確認結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，應(yīng)對該結(jié)果進行核實無誤后5分鐘內(nèi)電話報告患者所在病區(qū)護士站（門診患者電話通知開單醫(yī)師），同時填寫危急值電子報告表，如超過5分鐘內(nèi)無人應(yīng)答需立即上報醫(yī)務(wù)科（3096081）或總值班（699350）處理。四十四、臨床科室醫(yī)護人員接到危急值處理流程是怎樣的？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：（1）接收到“危急值”報告電話的（門急診為開單醫(yī)師）即為第一責(zé)任人。要將相關(guān)“危急值”結(jié)果告知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。（2） 主管（或值班）醫(yī)生接到危急值報告并確認“危急值”與患者臨床征象相符，需10分鐘內(nèi)開具處理醫(yī)囑、6小時內(nèi)完成危急值病程記錄。（3） 對于接獲危急值時患者已完成轉(zhuǎn)科或離院，接獲危急值開單醫(yī)師負責(zé)將危急值結(jié)果交接與患者當前主管醫(yī)師或患方。若未能及時聯(lián)系上則須立即上報醫(yī)務(wù)科或總值班處理，同時在危急值處置意見欄詳細填寫處理意見（內(nèi)容：XX時間已將XXX檢查危急值告知XX醫(yī)師或XX患方等）。（4） 如“危急值”與臨床癥狀不符，請檢查科室復(fù)核原標本或重新采樣復(fù)查；請相關(guān)專科會診協(xié)助判斷后決定治療方案；四十五、實施臨床路徑管理意義是什么？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：實施臨床路徑管理意義是規(guī)范診療行為，實施同質(zhì)化醫(yī)療，減少醫(yī)療過程的隨意性，降低醫(yī)療風(fēng)險。四十六、醫(yī)院臨床路徑管理有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：有臨床路徑管理委員會及臨床路徑管理評價小組、質(zhì)管科負責(zé)運行及監(jiān)管。四十七、科室臨床路徑管理有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.科室成立臨床路徑管理小組，并設(shè)置監(jiān)管員是某某某；監(jiān)管員每月對科室臨床路徑實施數(shù)據(jù)進行監(jiān)測，對相關(guān)病歷監(jiān)管，結(jié)果在科會上有反饋及整改。說出本科室有多少條臨床路徑，主要實施臨床路徑管理病種有哪些？科室的臨床路徑每月監(jiān)控指標有：新病人入組率、入組后完成率、出院患者臨床路徑管理率、平均住院日、平均住院費用。每月進行自查分析。四十八、科室制定新臨床路徑或修改規(guī)范是的流程是怎樣的？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：由科室臨床路徑小組成員提出，科室討論，科主任審核經(jīng)醫(yī)院OA系統(tǒng)提交制定或修改內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、院感、藥劑、質(zhì)管等相關(guān)部門審核后提交臨床路徑管理委員會通過實施。四十九、單病種質(zhì)量管理目的是什么？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：規(guī)范重點診療環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。五十、本科室實行單病種管理有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：（1）回答科室目前有多少條單病種需要上報，分別是哪些。（2） 回答科室有單病種專管員是誰；（3） 科室單病種管理每月有自查分析表五十一、醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量安全管理組織體系是怎樣的？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.院級管理：醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會，包含14個質(zhì)量委員會（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、病案管理委員會、輸血質(zhì)量管理委員會，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會、醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會、設(shè)施設(shè)備安全管理委員會、檢驗質(zhì)量管理委員會、放射安全管理委員會、信息安全管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會）。院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。各委員會是決策部門，定期專題研究質(zhì)量與安全工作，分析總結(jié)，針對缺陷有改進措施，并記錄。科級：科室質(zhì)量與安全管理小組。科主任是科室質(zhì)量與安全管理小組組長，是科室質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人。負責(zé)制訂科室質(zhì)量管理制度、年度計劃、專管員分工，明確職責(zé)，監(jiān)督整個組織的運作和專管員工作質(zhì)量，推進整個科室質(zhì)量改進。每一位員工了解本科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、科室質(zhì)量與患者安全管理計劃、科室質(zhì)量指標內(nèi)容及監(jiān)測結(jié)果、實施質(zhì)量改進與患者安全管理項目。五十二、我院的平均住院日和床位使用率為多少？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：平均住院日控制目標：在8天以內(nèi)。床位使用率保持在95%左右。五十三、縮短平均住院日主要措施有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.充分利用入院準備中心，縮短術(shù)前等待時間；2.規(guī)范開展臨床路徑、單病種質(zhì)量控制；3.有條件的病種鼓勵開展日間手術(shù)管理。嚴格無菌操作，控制院內(nèi)感染發(fā)生；5.醫(yī)院設(shè)置預(yù)約檢查平臺，提高醫(yī)技輔檢部門檢查效率;6.建立有效轉(zhuǎn)診制度，落實雙向轉(zhuǎn)診政策。五十四、控制床位使用率措施有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.床位使用率過高的措施主要有:嚴格掌握入出院患者指征；加強專科診治；建立有效雙向轉(zhuǎn)診機制；采取預(yù)入院、輔檢科室合理排班等措施有效降低擇期手術(shù)術(shù)前等待時間；2.床位使用率過低的措施主要有：拓展診療技術(shù)服務(wù)種類，加強學(xué)科建設(shè)，人才培養(yǎng)；簡化入院辦理流程，提高患者滿意度。五十五、醫(yī)療質(zhì)量管理工具有哪些？（需要掌握人群：全院人員）答：醫(yī)院常用的醫(yī)療質(zhì)量管理工具有：CQI項目（PDCA）、RCA分析、品管圈、5S管理、災(zāi)害脆弱性分析等。五十六、醫(yī)院/科室有進行質(zhì)量與安全教育嗎？怎么進行的？（需要掌握人群：全院人員）答：每年都有；醫(yī)院每年初制訂年度質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計劃，要求全員參加。回答最近本人參加的培訓(xùn)主要有哪些？（如核心制度、病歷書寫培訓(xùn)、患者十大安全目標、風(fēng)險管理、PDCA管理工具等）回答科室制訂本科年度教育計劃，最近培訓(xùn)內(nèi)容是什么？五十七、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的具體內(nèi)容有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的具體內(nèi)容包含質(zhì)量管理的目標、質(zhì)量管理組織體系、質(zhì)量管理標準及評估考核體系、質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋體系、質(zhì)量指標信息報告分析體系和質(zhì)量管理教育培訓(xùn)及各質(zhì)控組織醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進重點工作為主要內(nèi)容。五十八、臨床質(zhì)量考核內(nèi)容有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：臨床質(zhì)量考核內(nèi)容包括核心制度落實、病歷質(zhì)量管理、運行指標、醫(yī)療安全、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理、院感管理、合理用藥、用血管理、防保、科室管理等（里面的監(jiān)測指標要求能說出一部分）五十九、科室質(zhì)量持續(xù)改進內(nèi)容有哪些？（需要掌握人群：醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理人員）答：1.科內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)問題。2.每月根據(jù)自查及主管部門督查結(jié)果對有缺陷、扣分的項目提出整改措施并落實。3.每年科室有1-2例PDCA改善項目。六十、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有哪些？（需要掌握人群