痛風：最難治的可治愈性疾病

西醫之父全面的臨床描述，認為是體內“bodylyhumors”流淌在下肢的結果TheunwalkablediseasePodagraGonagraAsa“disorderoftherich”associationwithdietaryexcessandintemperatelifestyeAwomendoesnottakethegout,unlesshermensesbestoped.Ayouthdoesnotgetgoutbeforesexualintercourse.希波克拉底關于痛風的名言：公元三世紀廣泛使用ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe“humors”droppingintothejoint誰最先使用，無考證Gout（痛風）：來自拉丁語gutta

偏振光顯微鏡痛風的炎癥機制

嚴格的降尿酸達標治療最難治的可治愈性疾病細胞質中的蛋白復合體功能：轉化細胞因子前體為活性的細胞因子（IL-1b，IL-18）目前4種：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF什么是炎癥小體（inflammasome）？痛風的急性期治療秋水仙堿NSAIDs皮質激素IL-1拮抗劑（二線用藥）糖皮質激素可采用口服、肌注、靜脈或關節內注射口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內逐漸減量并停藥初始治療無效：當初始單藥無效（即治療24小時內疼痛改善<20%，或者治療24小時后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑目標治療（T2T）：血尿酸≤6mg/dl消除體內尿酸鹽結晶縮小甚至化解痛風石減少甚至終止痛風發作防止關節結構改變十年隨訪：達標后減少發作：在有效的預防治療下，急性期即可開始降尿酸治療降尿酸治療應該是終生的，間歇治療或停止治療會導致反復發作

尿酸重吸收尿酸分泌

促尿酸排泄藥次黃嘌呤

嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黃嘌呤

尿酸

黃嘌呤氧化酶

黃嘌呤氧化酶

尿酸氧化酶

近曲小管

包曼氏囊

遠曲小管

集合管

亨利氏襻

尿酸排出體外

別嘌醇

非布索坦

別嘌醇

非布索坦

尿囊素

降尿酸治療藥物全人抗IL-1β單克隆抗體

Fubuxostat（非布司他）

治療--3種新藥的出現聚乙二醇重組尿酸酶注射液KrystexxaFebuxostat（非布索坦）

新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準主要經肝臟代謝，極少以原形經腎臟排泄對輕中度CKD（GFR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需調整劑量。對嚴重CKD（4期和5期），還沒有研究對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值非布司他（80mg）降尿酸的效率高于別嘌呤醇，非布司他（40mg）降尿酸的有效率非劣效于別嘌呤醇

主要療效指標：達標率最后3個月（第20周末、24周末、28周末）中每個月血清尿酸濃度均低于357μmol/L的比例治療前后三組痛風石數量改變的比較━━━━━━━━━━━━━━━━━━別嘌呤醇(%)非布司他40mg(%)非布司他80mg(%)P值─────────────────────────────-0.18

-0.14

-0.31

0.4296━━━━━━━━━━━━━━━━━━各組之間無統計學差異不良事件總結表

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

別嘌醇非布司他40mg非布司他80mg

例數發生率%例數發生率%例數發生率%

───────────────────────────────────────

全部不良事件10359.889655.818951.74

與研究藥物有關的不良事件6839.535531.985833.72

導致脫落的不良事件126.98137.56105.81嚴重不良事件21.1621.1610.58━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━嚴重不良事件別嘌醇組2例：藥疹1例退出試驗，1例冠心病，心絞痛非布司他40mg組2例：急性痛風發作1例退出試驗非布司他80mg組1例：急性膽管結石非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯合使用。難治性痛風的判定難治性痛風的治療1、非布索坦和別嘌醇在發生藥物不耐受、不良事件或首次達單藥最大濃度療效仍不理想時，可相互替換1、無明確病因的高尿酸血癥2、規范治療無明顯改善3、治療后難以達到目標血尿酸濃度（XOI治療后或出現腎損害后）4、ULT中出現多次和（或）嚴重藥物不良事件2、XOI與促尿酸排泄藥物聯合使用3、Pegloticase：適應證：1）癥狀、體征嚴重的痛風

2）傳統ULT不耐受ACR不推薦將Pegloticase作為一線用藥難治性痛風痛風發作的預防治療2011年ACR關于急性痛風治療共識多模式分級治療重視預防發作治療降尿酸治療開始同時預防治療任何痛風持續活動的臨床證據應繼用藥預防痛風石近期有急性發作或慢性痛風性關節炎血尿酸值未達標無痛風石者血尿酸達標后3個月，有痛風石者血尿酸達標后6個月秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次）低劑量NSAIDs對秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無效者低劑量潑尼松（≤10mg/日）多在治療初期發生過敏體質者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反應別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全腎功能不全：CrCl>30ml/min可以使