中國膿毒性休克治療(zhìliáo)指南（2014）

第一頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注(guànzhù)不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經液體治療仍無法逆轉。膿毒性休克定義(dìngyì)第二頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議嚴重膿毒癥是膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復蘇(fùsū)，尿量仍<0.5ml·kg–1·h–1至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2

<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障礙(國際標準化比值>1.5)。膿毒性休克診斷(zhěnduàn)標準第三頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議推薦對膿毒癥導致組織低灌注(經過最初的液體沖擊(chōngjī)后持續低血壓或血乳酸≥4mmol/L)的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初6h內，下述復蘇目標可以作為規范化治療的一部分：(1)中心靜脈壓8～12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0.5ml·kg–1·h–1；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%(1B)現有的循證醫學證據支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率(院內病死率、ICU病死率或28d病死率)，尚無證據顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠期(60d或90d)病死率。因此推薦，對膿毒癥誘發組織低灌注的患者可采用EGDT進行液體復蘇。早期目標導向(dǎoxiànɡ)治療第四頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標(1D)1研究表明，血清乳酸水平與患者的病情嚴重程度和預后密切相關，是組織低灌注的標志之一2血清乳酸水平的降低標志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關[24]，是較準確的預后指標之一3血清乳酸水平是嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后的獨立影響因素之一，復蘇6h內乳酸清除率≥10%可能(kěnéng)預示膿毒癥患者的較低病死率。因此推薦，在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標。

乳酸和乳酸清除率可作為判斷(pànduàn)預后的指標(1D)

第五頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議4項RCT研究進行Meta分析(fēnxī)顯示，分別以晶體液(生理鹽水、乳酸林格液)與膠體液(6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液)作為初始復蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d病死率無顯著差異。由于膠體液相對晶體液對病死率無明顯改善，且價格較貴，因此推薦，對嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇首選晶體液。推薦(tuījiàn)晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體(1B)第六頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議膿毒癥患者在液體復蘇(fùsū)時選用羥乙基淀粉不能改善近期和遠期生存率。Perner等[40]進行了一項平行對照、雙盲隨機、多中心研究，納入804例嚴重膿毒癥患者，在液體復蘇時分別選用相對分子質量130000/0.42的6%的羥乙基淀粉和醋酸林格液，兩組間6個月病死率(53.3%比47.5%；RR＝1.12，95%CI

0.98～1.29，P＝0.10)、1年病死率(56.0%比51.5%；RR＝1.09，95%CI

0.96～1.24，P＝0.20)無差異。6項RCT研究進行Meta分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液比，前者可增加膿毒癥患者的急性腎損傷發生率及腎臟替代治療的需求不建議使用羥乙基淀粉(diànfěn)進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇(2B)第七頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議SAFE研究顯示，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時輸注4%白蛋白很安全且效果與0.9%生理鹽水無顯著差異我們對CRISTAL研究(4%或20%白蛋白)、ALBIOS研究(20%白蛋白)、SAFE研究等5項RCT研究[30,37,42,44,45]進行Meta分析顯示，應用白蛋白進行液體復蘇并不會增加嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者28d病死率。因此，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者進行膠體復蘇時可考慮應用白蛋白。然而目前的結論(jiélùn)顯示，液體復蘇時使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價格較為昂貴，建議醫師在治療時認真考慮患者病情、藥品價格及供應情況等社會因素。嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者(huànzhě)液體復蘇時可考慮應用白蛋白(2B)第八頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議研究發現，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體進行液體復蘇將導致稀釋性高氯性酸中毒的發生。

一項前瞻性、非盲、序貫試驗對773例干預期(限氯液體治療組，膿毒癥患者(huànzhě)55例)和760例對照期(不限氯液體治療組，膿毒癥患者75例；P＝0.08)的危重患者的研究發現，限氯液體治療組患者平均肌酐(14.8μmol/L)升高水平低于不限氯液體治療組(22.6μmol/L；P＝0.03)，其腎臟損傷或衰竭的發生率明顯低于不限氯液體治療組(8.4%比14%；P<0.001)，其需進行腎臟替代治療的患者數量也明顯少于不限氯液體治療組(6.3%比10%；P＝0.005)，而兩組間的院內病死率、住院時間、ICU住院時間及出院患者腎臟替代治療率無明顯差異[48]。液體復蘇時可考慮(kǎolǜ)使用限氯晶體液復蘇(UG)第九頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(biànyì)(PPV)、每搏量變異(SVV)作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標(UG)機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗(PLR)預測膿毒癥患者的液體反應性(UG)膿毒癥患者液體反應性的判斷(pànduàn)指標(UG)第十頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議對低灌注導致的高乳酸血癥患者，當pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態或減少血管(xuèguǎn)活性藥物的使用(2B)建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在70～90g/L(2B)對無出血或無計劃進行有創操作的膿毒癥患者，不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)中國膿毒性休克指南(zhǐnán)建議（2014）第十一頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議當嚴重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明顯(míngxiǎn)出血，以及當PLT≤20×109/L并有明顯出血風險時，建議預防性輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術、有創操作的患者PLT≥50×109/L(2D)推薦縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65mmHg(1C)

最佳MAP應根據患者個體化情況而定，有高血壓基礎的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。SEPSISPAM研究還發現，有高血壓基礎的膿毒性休克患者維持較高的MAP水平(80～85mmHg)需要腎臟替代治療較少。中國膿毒性休克指南(zhǐnán)建議(2014)第十二頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)

膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高MAP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對心率(xīnlǜ)和SV的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態[74]。建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)

多巴胺通過提高膿毒性休克患者的SV和心率，從而提高MAP和CO，可能對心功能低下的患者更有效[83]，但與去甲腎上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常(如心動過速，室性或室上性心律失常)發生率中國(zhōnɡɡuó)膿毒性休克指南建議(2014)第十三頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)

一項大型隨機臨床試驗和Meta分析在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時發現，不論是主要療效指標(如血清肌酐峰值、腎臟替代治療需求、尿量等)還是次要療效指標(如患者生存率、ICU治療時間、住院時間、心律失常等)均無差異。因此(yīncǐ)，不推薦使用小劑量多巴胺保護腎功能。如果充足的液體復蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)

膿毒性心肌抑制是嚴重膿毒癥和膿毒性休克的嚴重并發癥，約50%的嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和心指數增加，而心率和心肌耗氧無明顯變化。中國(zhōnɡɡuó)膿毒性休克指南建議(2014)第十四頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議推薦在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本(biāoběn)進行需氧瓶、厭氧瓶的培養或其他特殊的培養(1C)建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B)推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)中國(zhōnɡɡuó)膿毒性休克指南建議(2014)第十五頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議建議對膿毒癥誘發的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2<100mmHg患者(2B)建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮靜(zhènjìng)(2A)

程序化鎮靜是指以鎮痛為基礎，有鎮靜計劃和目標，并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜。使用程序化鎮靜可以既達到鎮靜目標，又減少鎮靜劑的用量。對3項RCT研究的Meta分析顯示，使用程序化鎮靜[265,266,267]，雖不能縮短ICU患者機械通氣時間，但可以縮短ICU住院時間及總住院時間，并可以降低病死率。有理由認為，膿毒癥患者會從中受益。中國膿毒性休克指南(zhǐnán)建議(2014)第十六頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴重膿毒癥患者應用肝素進行深靜脈血栓的預防(2B)嚴重膿毒癥/膿毒性休克復蘇后血流動力學穩定者盡早開始營養支持(zhīchí)(48h內)，首選腸內營養。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內營養的禁忌證(2C)存在營養風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養支持應避免過度喂養，以20～25卡/kg為目標(2C)中國膿毒性休克指南(zhǐnán)建議(2014)第十七頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議伴有高血糖[連續兩次血糖>10mmol/L(180mg/dl)]的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖≤10mmol/L(180mg/dl)，并建議采用規范化(程序化)血糖管理方案(1A)建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時監測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩定后可每4小時監測一次(UG)不推薦常規(chángguī)使用糖皮質激素治療膿毒性休克(1B)中國膿毒性休克指南(zhǐnán)建議(2014)第十八頁，共二十二頁。中國膿毒性休克指南建議建議使用H2受體拮抗劑(H2RA)