水液缺乏型干眼中西醫研究現狀〔〕:

摘要：水液缺乏型干眼是水液性淚液生成缺乏和〔或〕質的異常而引起的淚膜不穩定和〔或〕眼表損害導致眼不適病癥及視功能障礙的一類疾病。本文主要從水液缺乏型干眼的發病機制與治療等幾個方面進展概述。

關鍵詞：干眼；生理構造；病因病機；中西醫治療

本文引用格式：李思璇,賽自金.水液缺乏型干眼中西醫研究現狀[J].世界最新醫學信息文摘,2022,6(92):109-110.

0引言

由于社會老齡化的加劇以及生活環境的惡化，就目前的流行病結果顯示其各地區、不同人種間發病率存在一定差異，我國的干眼患病率有逐年升高趨勢。干眼導致患者對外界刺激的敏感性增強，重那么危害視功能，給患者的工作和生活帶來了極大的困擾。因此，對干眼的診療也越來越受到各醫家的重視。本文從干眼的生理病理研究、病因病機、治療等方面對水液缺乏型干眼進展一個概述。

1水液缺乏性干眼的生理病理學研究概述

淚液是由水、蛋白質、脂類、各種代謝產物、脫落的上皮細胞和多形核白細胞組成的混合溶液。其由淚腺分泌，分布于眼表并互相聯絡的神經作為一個整體影響著干眼癥患者的眼表環境【1】。由于它具有高度流動性，其在眼表各處的組分是不斷變化的,而且針對外界的不同刺激,淚液成分也發生改變。淚液對眼表具有清潔、光滑、營養和抗感染的作用,淚膜具有粘彈性,可以減輕瞬目時眼瞼對球形眼表形成的壓力，保護上皮不受損害，淚膜-空氣界面對眼的屈光系統也很重要，因此淚膜的產生與更新對維持眼表安康至關重要【2】。由于淚腺疾患或功能不良而導致的淚液生成缺乏所造成的干眼，即為水液缺乏型干眼。

2水液缺乏型干眼的發病機制

2.1基于免疫反響的眼表炎癥

炎癥因子是干眼發病的主要因素之一。炎癥反響不僅通過刺激淋巴細胞的增生來維持對淚腺的免疫攻擊，而且自身也干擾腺體的正常分泌。炎癥及免疫介質刺激可以引起結膜杯狀細胞的數量減少或功能下降，使其分泌的黏蛋白減少，最終導致淚膜的不穩定和破裂過快。Brignole等【3】用流式細胞儀研究中重度干眼患者HLA-DR炎癥因子的表達，發現患者結膜細胞HLA-DR表達明顯增高。任何損害淚腺功能的因素均可導致淚膜成分的改變和淚膜的不穩定，假設引起干眼的有害因素在早期可及時消除，可有效治療干眼并組織其向炎癥階段開展。

2.2細胞凋亡

細胞凋亡的平衡取決于凋亡誘導因子Bax和凋亡抑制因子Bcl-2之間的平衡以及Fas和Fasl之間互相做到平衡。淚腺中的腺泡細胞核導管上皮細胞凋亡被認為是損傷淚腺分泌功能的一個方面。干眼患者的淚腺和眼表上皮細胞的凋亡異常增加，而部分組織中的淋巴細胞凋亡被抑制，一方面加重了眼表組織損傷和破壞，另一方面淋巴細胞的存活時間延長，這些都促進了炎癥開展【4】。

2.3性激素因素

性激素存在于人、兔及鼠等的角膜、結膜、淚腺及瞼板腺組織中，調控著人體免疫系統及淚腺的形態，對淚液的分泌起著重要作用，雌激素對于枯燥綜合征患者的發病及持續過程都具有明顯的促進作用，且還能增加血清中泌乳素的程度。而雄激素可以與眼表上皮細胞核內受體互相作用，調節炎癥因子和凋亡細胞因子的表達，增強抗炎因子程度以保護淚腺免于炎癥和變性反響，從而改善免疫反響的病理改變，起到保護性作用。但眼表、淚腺和淚膜的病理改變，并非由一種性激素單獨作用，而是多種激素間互相作用、互相影響和互相轉化改變機體內分泌環境的結果【5】。

2.4神經調控異常

正常的眼表和淚腺組織均有豐富的神經支配。通過完好的神經反射環路完成淚腺分泌功能，該反響環路中任一環節異常均導致分泌功能的障礙。干眼動物模型的研究【6】發現：干眼時淚腺的各種神經的數量和形態并無明顯異常，提示淚腺分泌功能點下降并非神經支配的喪失，可能由于炎癥細胞及其分泌的炎癥因子導致神經末梢或細胞的功能阻滯而表現為分泌功能"靜止";。

2.5其他因素

先天性淚腺發育不全、家族性自主神經異常〔riley-day綜合癥〕、某些全身性疾病(如糖尿病、風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、枯燥綜合征、帕金森病、Stevens-Johnson綜合征、黏膜類天皰瘡等)、三叉神經發育不全等都會不同程度的影響淚液分泌，導致淚液量減少。隨著年齡的增長，神經功能也逐漸衰退，當神經調節出現障礙時，就會導致來淚液分泌的減少。另有報道稱病毒感染會引起淚液量分泌的減少，從而誘發枯燥綜合征等，從而導致淚腺通透性改變而形成干眼。

3水液缺乏型干眼診斷

3.1干眼嚴重程度分類【7】

輕度：輕度主觀病癥而無裂隙燈顯微鏡下可見的眼外表損害體征。

中度：中重度主觀病癥同時有裂隙燈顯微鏡下的眼外表損害體征，但經過治療后體征可消失。

重度：中重度主觀病癥，裂隙燈顯微鏡下的眼外表損害體征，治療后體征不能完全消失。

3.2臨床干眼相關檢查

3.2.1淚液分泌試驗測定〔SchirmerⅠtest,SIT〕

在安靜和暗光環境下，將淚液檢測濾紙條一端彎折5mm，置入被測眼下結膜囊的中外1/3交界處，輕輕閉眼5min后取出濾紙，測量濕長并記錄。

3.2.2淚液破裂時間〔BUT〕測定

在結膜囊內滴入2%熒光素鈉1滴后，囑受檢者閉眼轉動眼球，使淚膜均勻后自然睜眼，正視前方，通過裂隙燈藍光照明下觀察，檢查者在受檢者睜眼開始持續觀察受檢者角膜，并記錄下角膜出現黑斑的時間。

3.2.3角膜熒光素染色〔FL〕

將2%熒光素鈉滴眼后觀察角膜熒光素染色情況，陽性代表角膜上皮缺損。此外，還可觀察到淚湖的高度。

3.2.4淚液浸透壓測定

干眼患者淚液浸透壓明顯增高，較正常人增加25mOsm/L。如大于312mOsm/L，那么可診斷為干眼。

3.2.5淚液乳鐵蛋白含量測定

正常人乳鐵蛋白淚液含量的正常值為1.460.32g/L〔瓊脂糖免疫單擴散法〕，40歲后開始下降，70歲后明顯下降，69歲以前如低于1.04g/L，70歲以后低于0.85g/L，那么可診斷為干眼。

3.2.6淚河線寬度

在瞼緣與眼外表交界處的淚液高度，正常>0.5~1.0mm，le;0.35mm，那么診斷為干眼。

3.2.7活檢及印跡細胞學檢查

目的在于理解眼表上皮細胞的病理改變。干眼癥患者眼表上皮細胞HE染色的異常表現為：結膜杯狀細胞密度降低，細胞核漿比增大，上皮細胞鱗狀化生，角膜上皮結膜化。

4水液缺乏型干眼的治療

4.1西醫治療

4.1.1應用淚液替代品

如人工淚液及光滑劑，這是目前臨床最常用的治療方法，目前國內已有不含防腐劑的人工淚液，但價格稍貴。另外，天然淚液呈弱堿性(PH值為7.2)，故弱堿性的制劑比中性或酸性制劑使用更舒適。

4.1.2采用淚液保存療法

主要為淚點或Nd,管栓塞，這是治療干眼最常用的非藥物療法，其機制是通過減少淚液外流保持淚液。植入可吸收的膠原塞可以減少60%~80%的淚液外流，而且可以保持3天~2周[8]。有研究[9]主張對淚小點進展栓塞以確保減少淚液流出，保持眼部潮濕。淚液量的增加可以維持眼部的浸透壓并有助于保持正常的角膜上皮，減輕術后炎癥反響，減少有害的細胞因子的釋放，從而減輕對角膜的損害并減輕干眼病癥，對干眼患者的療效較為滿意。

4.1.3給予藥物刺激淚液分泌

理論上，能進步cAMP或cGMP程度的藥物可使淚液的分泌增加，如擬交感藥物等，但臨床應用并不普遍，可能的原因是：此類藥物口服可引起全身性副作用，且在淚腺嚴重受損患者中療效甚微。

4.1.4病因治療

部分抗炎、免疫調節、激素治療等可用于恢復紊亂的神經，此類治療可能是將來干眼治療的研究方向。

4.1.5其它治療方法

如部分維生素A、部分自體血清、肉毒桿菌毒素、抗病毒制劑、針刺治療等。

4.2中醫治療

中醫治病重在辨證，隨著對干眼研究的重視及深化，相比傳統中醫思想而言，近現代醫家對干眼分型有了不同的認識及各自治療思路。桂勤標[10]將干眼癥分為肺陰缺乏型，肝腎陰虛型。前者治以生津潤燥、清宣肺氣，后者治療以補益養目。沈莉等[11]也將干眼分型論治，分別給予養陰清肺湯、六味地黃湯、歸脾湯和金匱腎氣丸治療干眼，臨床療效顯著。

除不少學者研究出一些經歷方可以有效治療干眼癥。李民堅等[12]采用杞菊潤目顆粒治療，發揮清熱散瘀、養陰潤目成效。

此外，通過長期的臨床理論，形成了針對某一證型的專方專藥，可顯著治療干眼癥。田月娥[17]等發現干眼癥者以氣陰兩虛居多，故采用加味沙參麥冬湯治療，可改善部分及全身病癥，促進淚液分泌和病變的角膜修復，療效滿意。

除方藥外，針灸療法治療干眼療效也非常顯著。牛曉江等[13]針灸腎俞、肝俞、三陰交、關元滋腎養肝，絲竹、攢竹、太陽、睛明、風池具有清肝明目成效；針藥結合互相協同，可發揮補血養肝潤目、滋陰清熱成效，觀察組治療有效率顯著優于對照組，而且觀察組各項病癥評分優于對照組，說明針藥結合治療效果顯著。針刺或針灸不僅可以刺激眼周，增加淚液分泌，緩解干眼癥病癥，也可以調節臟腑功能，使臟腑氣血調和而到達治療眼疾的目的。針刺或針灸具有手法輕、操作簡、見效快等優點。

4.3中西醫結合治療

近現代大量文獻研究說明，中西醫結合治療在改善淚液分泌量、延長淚膜破裂時間比單純西醫治療具有一定的優勢。謝碧華等[14]觀察105例水液缺乏性干眼患者，對照組單純用淚然滴眼液治療，治療組在對照組根底上加中藥治療，主要辨證為肝腎陰虛，方以杞菊地黃丸加減。觀察并記錄治療前后兩組的SIT、BUT及角膜熒光染色結果，結果顯示口服杞菊地黃丸結合淚然滴眼液在改善淚液分泌量、延長淚膜破裂時間上療效更佳，且病癥緩解時間較前延長。

5小結

隨著電子產品、空調應用的普及，以及空氣質量等的惡化，干眼發病趨于年輕化且患病率正逐年上升。西醫常規治療僅能在短時間內緩解眼部病癥，不能從根本上解決淚液分泌缺乏。且長期應用眼藥水等易帶來許多副作用。隨著對干眼研究的不斷深化，中醫對本病的認識也在進一步深化，應從整體出發，拓寬思路，豐富干眼臨床證型，辨證論治，中西醫結合，以期到達更佳療效，進步患者的生活質量。

參考文獻

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【2】RolandoM,etal.SurvOphthalmol,2022,45(suppl):203-210.

【3】BoudouinHLA,BrignoleF,PisellaPJ,etal.FLOWcytometricanalysisofinflammatorymarkersinconjunctivalepithelialcellsofpatientswithdryeyes[J].InvestOphthalmolVisSci,2000,41(6):1356.

【4】馬軼群,王傳富,劉美光.去勢雄兔干眼病模型角膜上皮細胞凋亡及相關基因表迖的研究[J].眼科研究,2022,22(3):286-289.

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