..張掖市第二人民醫院手術室手術后常見并發癥的預防與處理規范目 錄一、術后出血四、術后疼痛五、術后急性胃擴張七、術后深靜脈血栓形成八、術后肺栓塞九、術后尿潴留一、術后出血（一）病因：手術后出血可發生于術后24小時內（稱為原發性出血）7-10（一）病因：手術后出血可發生于術后24小時內（稱為原發性出血）7-10（稱為繼發性出血）。術中止血不徹底、發生壞死、破裂、可導致術后的繼發性出血。（二）臨床表現：原發性出血多開始于手術后的最初幾小時。表1－2出血可發展為出血性休克，后果較為嚴重。（三）防治措施：首先，手術止血要徹底，術畢應用鹽水沖洗創及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內有少量鮮血，全身無失血性休克，經更換敷料、加壓包扎或全身使用止血藥即可。出血量大：術后短期出現胸悶、脈速、煩躁、面色蒼白、上肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等內出血和休克表現。除迅速加快輸液、補液等積極抗休克治療外，還應做好再次手術的準備。二、術后切口感染（一3~5天，個別發生較晚，在3~4腸道內的無芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。（二）臨床表現：手術后3-4天，已經正常的體溫重新上升，（二）臨床表現：手術后3-4天，已經正常的體溫重新上升，檢查。切口局部腫脹、發紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發生感染。少數病人可伴有全身癥狀，有時因感染的位置較深，不易早期發現。（三）洗手制度，更換敷料時嚴格遵守無菌技術，防止醫源性交叉感染。感染的早期階段，及時進行物理治療，促進炎癥的吸收。切口換敷料后肉芽新鮮的創面行二期縫合。三、切口裂開（一）病因：切口裂開主要發生在腹部及鄰近關節處的手術切1-2（一）病因：切口裂開主要發生在腹部及鄰近關節處的手術切1-2年老體弱，營養不良，慢性貧血等，術后切口愈合不佳；（2）切口局部張力過大，切口的血腫和化膿感染；（3）縫線過細，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術后胃腸脹氣。（二）臨床表現：病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類（）完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內臟脫出2）部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內臟外露。（三）防治措施：糾正病人的營養狀況，老年病人切口采用減張縫合法，術后腹部應用腹帶適當包扎等，可減少切口裂開的機會。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應立即手術，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁，并加減張合線。四、術后疼痛（一）病因：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續時間通常短于1個月，（一）病因：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續時間通常短于1個月，3月以上的疼痛，可在原發疾病或組織損傷愈合后持續存在。(postoperativepain)是手術后即刻發生的急性疼痛7（chronicpost-surgicalpain,cpsp，其發生率高CPSP1（二）臨床表現：患者術后疼痛一般分為三個階段，即麻醉后242-33-450這些改變與術后并發癥密切相關，對手術預后有明顯不利影響。（三）防治措施：1、術前指導2、雙向信息交流術前一定要告訴患者關于術后鎮痛的知識，讓他們理解使用太多的止痛藥有害處，還須說明一旦疼痛嚴重，就需要多用藥物，并且難以控制，所以要告訴患者在疼痛變為嚴重之前，報告醫生、護士。還可利用患者間的交流，把術后患者介紹給術前患者，前者可以向后者疼痛有所準備。3、術后疼痛與焦慮情緒焦慮情緒為外科患者最常見和最突出的心理反應，這與患者術前心理準備不充分、術后軀體不適、對預后缺乏信心，容易產生疑慮有關。疼痛可因焦慮加劇，焦慮與疼痛反應呈顯著正相關，因此，術后疼痛程度有隨焦慮情緒增加而增強的趨勢。4、術后疼痛的觀察疼痛時的體征。術后的患者通常在麻醉藥對機體作用逐漸血壓上升，脈搏加快，唿吸急促等種種體征。表現為出汗、呻吟，輾2～6h6～12h如繼續加劇，必須考慮到體內有縫合不全、出血、感染、梗阻等并發癥，對患者身體變化的觀察不容忽視。5、術后疼痛的評估自我評估0～1061～45～67～910Wong-Baker5.2行為評估5.3生理變化測量6、術后疼痛的緩解麻痹性腸梗阻等并發癥。因而有效地緩解術后疼痛以克服上述并發癥，對患者的順利康復及縮短住院日期有顯著意義。體位變換術中長時間壓迫同一部位引起疼痛并不少見，術后保持舒適臥位，不僅可緩解疼痛，而且可促進唿吸循環。平衡鎮痛良好的術后鎮痛效果不能由單一的藥物達到，用兩種不同機制的藥物相配合，以改善鎮痛效果，減少藥量和不良反應，起到良好的平衡鎮痛作用。例如：用阿片類藥復合非甾炎抗炎劑(NSAIDS)，能降低阿片類藥量的30%～50%，減少阿片類藥抑制唿吸的不良反應。(PCA)PCA是用一種新型的注射泵將鎮痛藥物由患者按需注射而獲得滿意鎮痛效果的一種方法。PCA泵使用時機和劑量在麻醉醫生設定的范圍內，能滿足不同個體在不同時刻、不同疼痛強度下的鎮痛要求，避免疼痛和鎮痛大幅度波動，患者有一種主動參與感，有利于全身情況的恢復。非藥物輔助治療叁者的統一，適應患者的整體需要。解疼痛。將意象、音樂、松弛、體位保護等與常規的鎮痛方法聯合使用，增強常規方法的鎮痛效果。五、術后急性胃擴張（一）病因：水電解質的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內，腹部術后持續性幽門痙攣，嚴重感染和休克等，均能誘發急性胃擴張。發病后胃壁張力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解（一）病因：水電解質的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內，腹部術后持續性幽門痙攣，嚴重感染和休克等，均能誘發急性胃擴張。發病后胃壁張力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解質進入胃內，使胃容量迅速、急據增加，胃腔擴大。（二）臨床表現：病人覺上腹飽脹和重物感，呈進行性加重。頻繁、無力的嘔吐，每次嘔吐物的量很少，嘔吐后自覺癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽性。嚴重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現脫水和電解質失調，甚至發生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽性。胃管減壓時，可吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。（三）防治措施：腹部手術后應保持胃腸減壓管的通暢，是預防急性胃擴張的主要措施。治療的方法：立即更換口徑較大的胃管，徹底減壓，并持續3-4天，以保證胃壁張力的完全恢復。同時應注意糾正水電解質紊亂，必要時輸入適量的全血或血漿。六、術后肺不張及肺炎（一）病因：手術后肺部并發癥中以肺不張最常見，原因是多方面的。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內分泌物較多。而術中及術后應用各種止痛藥和鎮靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴張受到影響。過萎陷，使縱隔拉向患側，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的（一）病因：手術后肺部并發癥中以肺不張最常見，原因是多方面的。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內分泌物較多。而術中及術后應用各種止痛藥和鎮靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴張受到影響。過萎陷，使縱隔拉向患側，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴重。（二）臨床表現：少數病人僅在胸片上顯示有肺不張，可無任何自覺癥狀。多數病人表現為術后2-3即可確診。（三）防治措施：預防的環節是：術前1-2周嚴格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術后強調早期活動，幫助病人咳嗽，排出粘痰；進行有效的胃腸減壓，減少胃腸脹氣對呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關鍵，口服祛痰劑，定時作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時經導管行氣管內吸痰，或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人，因無法咳嗽，可考慮行氣管切開術。合并肺部感染時，可適當應用抗菌素。七、術后深靜脈血栓形成（一）病因：深靜脈血栓deepveinthrombosis,DV（一）病因：深靜脈血栓deepveinthrombosis,DV：下肢深靜脈，常見于骨科大手術后，可分為下肢近端和遠端DVT，前DVT床，下肢靜脈回流緩慢；手術創傷和組織的破壞后，大量凝血物質進入血流；盆腔和下腹部手術，可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成；嚴重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓好發于下肢的深靜脈脈栓塞。（二）1-2征和NeuhofHomans疼痛，為Neuhof嚴重的下肢DVTDVT導致下肢動脈痙攣，肢體缺血;臨床表現為患肢劇痛，皮膚發亮呈青導致下肢動脈痙攣，肢體缺血;臨床表現為患肢劇痛，皮膚發亮呈青紫色、皮溫低伴有水疤，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高;如不及時處理，可發生體克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PEDVT生PTS體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現足靴區的脂性硬皮病和潰瘍。PTS20%~50%。（三）1、嚴密觀察早期癥狀；2、做好健康宣教；3、促進血液回流；4、防止血（1）有高凝狀態的傾向者:應進行必要的化驗檢查。二聚體糾正脫水，維持水、電解質平衡，防止血液濃縮（3）平衡膳食：選50%以下，有利于稀釋血液，促進血液循環，改變血粘稠>1500mL,保證足夠的液體量，防止血液濃縮（4）藥物預防:目前證明對于高危手術患者應用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發癥的發生，同時不增加術中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐4070、低劑量普通肝素、低分子肝素。早期治療：抗凝（1）（2）低分子肝素3）a因子抑制劑4）a因子抑制劑（5）維生素K直接Ⅹa溶栓治療（2導管接觸性溶栓、系統溶栓。Fogarty驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓（若出現股青腫時，應立即手術7dDVT。DVT可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS（成功行導管溶>50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞）下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少PE（DVT仍發生PE1）（2急性擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者。其他治療（1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環、保護血管壁等作用血管壁等作用（2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療（又稱循環驅動治療。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環促進裝置輔助治療。和治療指南（2】八、術后肺栓塞（一）病因：靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞)，其年發病率為100-200/10（一）病因：靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞)，其年發病率為100-200/10病。其中急性肺栓塞是VTE院的主要因素。由于長時間臥床，下肢血流緩慢，故會發生下肢靜脈堵塞肺動脈，從而發生肺栓塞。（二）臨床表現：PE診。患者臨床表現提示PEPEPE前初步估計PEPE)PEPE（三）防治措施：預防：臥床休息：急性期病人應絕對臥床休息10-14困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。治療：、一般處理：對高度可疑或確診PTE，對大面積PTE。為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐23、溶栓治療：溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減PTEPTE（或14PTE、嚴重的慢性栓塞性肺動脈高栓內膜剝脫術；2、介入治療：球囊擴張肺動脈成形術。已有報道，栓內膜剝脫術；2、介入治療：球囊擴張肺動脈成形術。已有報道，但經驗尚少；3、口服華法林可以防止肺動脈血栓再形成和抑制肺動脈高壓進一步發展。使用方法為：3.0～5.0mg／d，根據INR調整劑量，保持INR2.0～3.0；4、存在反復下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器；5、使用血管擴張劑降低肺動脈壓力。治療心力衰竭。斷和管理（2014】九、術后尿潴留（一病因2、術前用藥術前為了減少呼吸系統和3、麻醉原因硬膜外麻4、手術因素下腹部手術過程中對鄰近組織的過度牽拉，導致組織損傷、水腫，使支配膀胱的神（二）臨床表現（必須指出的是，病人沒有排尿不等于就是尿潴留）（三）防治措施：（1）患者應穩定情緒，增加自行排尿的信心，因/（2）時，可協助患者坐于床沿或下床站立排尿。（3）熱敷（泌尿系統手術者除外（4）采用以上500ml十、術后腹腔感染（一）5．3％，腹腔感染的發生率為6．4％。（二臨床表現2％左右。因此，術后腹腔感染病人常表現為：腹痛、惡心、嘔吐、發熱、感染性中毒、腹部體征等。它是腹部手術后主要并發癥之一，也是腹部術后死亡的主要原因。一旦發生腹腔感染，臨床24％。（三充分的圍手術期準備、嚴格的無菌外科技術以及精手術治療兩種。（一）非手術治療1.體位在無休克時病人應取半臥位，便于引流處理。半臥位時要經常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發生靜脈血栓形成和壓瘡。禁食對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續漏出。胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔。靜脈輸入晶體膠體液補充熱量與營養抗生素的應用早期即應選用大量廣譜抗生素，之后再根據細菌培養結果加以調氨基芐青霉素等。對革蘭陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭孢菌素，如菌必治等。鎮痛對于診斷已經明確、治療方法已經確定的病人，用杜冷丁或嗎啡止痛。但如果診斷尚未確定