文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .附件1愛嬰醫院復核實施方案（征求意見稿）一、目的和原則（一）目的。認真落實愛嬰醫院各項標準和要求，加強愛嬰醫院動態管理，提高母乳喂養率，加強產兒科建設，改善婦幼衛生服務和管理質量，促進母嬰健康。（二）原則。1.醫療機構自評估為主，外部復核為輔。注重發揮醫療機構自身的主動性和積極性，加強自律，不斷改進工作。2.堅持公開、透明、有效、適度。3.逐步建立愛嬰醫院管理的長效機制，不斷加強愛嬰醫院內涵建設。二、復核對象、標準（一）復核對象。已獲得“愛嬰醫院”稱號的醫療機構。（二）復核標準。1文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .衛生部根據世界衛生組織和聯合國兒童基金會推薦的愛嬰醫院評估工具，結合我國國情，制訂《愛嬰醫院自評估標準》和《愛嬰醫院復核標準》 。《愛嬰醫院自評估標準》實行千分制評分， 800 分以上為合格；《愛嬰醫院復核標準》實行百分制評分， 80分以上為合格。三、復核程序（一）醫療機構自評估。已獲得“愛嬰醫院”稱號的醫療機構按照衛生部印發的《愛嬰醫院自評估標準》 ，開展自查自糾，改進工作。醫療機構自評估合格的，向地市級衛生行政部門提交自評估報告和復核申請。省級復核工作啟動之后， 在規定期限（2個月）內未進行自評估、自評估不合格以及自評估合格但未提出復核申請的，視為自動放棄“愛嬰醫院”稱號。（二）衛生行政部門復核。復核工作采取直接評估和間接評估相結合的方式。1.地市級衛生行政部門應在接到醫療機構復核申請的 3個月內，按照衛生部下發的《愛嬰醫院復核標準》 ，對本轄2文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .區內已提交自評估報告和復核申請的愛嬰醫院進行逐一復核。對復核不合格的，應限期（原則上 1個月）整改后重新復核。地市級衛生行政部門應將愛嬰醫院復核結果公示一周，發現問題及時處理，并在復核工作結束后 15日內將復核結果（含復核合格與不合格的愛嬰醫院名單）上報省級衛生行政部門，并申請省級復核。2.省級衛生行政部門在接到地市級復核結果報告后2個月內，在地市級復核合格的愛嬰醫院中進行抽樣復核，抽樣比例應不低于總數的 10%。省級抽樣復核合格率達到 80%以上的，視同該地市報送的愛嬰醫院全部合格。抽樣復核合格率低于80%的，應責成該地市級衛生行政部門組織相關機構限期（原則上不超過 1個月）整改，并重新申請省級復核。省級衛生行政部門在復核結束后 15日內，對復核合格的愛嬰醫院進行認定，并及時將復核工作總結（包括愛嬰醫院名單）報送衛生部備案。3.衛生部對各省（自治區、直轄市）的愛嬰醫院復核工3文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .作進行督導、檢查，并選取部分省（自治區、直轄市）進行抽樣復核。國家級抽樣復核合格率低于 80%的省份，應根據復核中發現的問題，認真組織整改，重新組織省、地市級復核，并將整改結果報送衛生部。（三）復核結果應用。1.復核合格的，繼續保留其“愛嬰醫院”稱號。2.復核不合格的，取消其“愛嬰醫院”稱號。3.復核結束后，衛生部、省級和地市級衛生行政部門通過報紙、網站等媒介公布愛嬰醫院名單，接受社會監督。凡在愛嬰醫院自評估、復核工作中弄虛作假的，一經查實，嚴肅處理。4.“愛嬰醫院”稱號有效期為 5年，各地可根據工作需要進行不定期抽查，問題嚴重的，省級衛生行政部門可取消其“愛嬰醫院”稱號，并報衛生部備案。5.“愛嬰醫院”牌匾規格由衛生部統一制定。四、組織領導（一）衛生部婦社司負責全國愛嬰醫院復核工作的組織4文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .領導和監督檢查。（二）地市級衛生行政部門負責本轄區內的愛嬰醫院復核工作。（三）省級衛生行政部門負責本省（自治區、直轄市）愛嬰醫院的復核、認定工作。（四）國家級愛嬰醫院的復核及常規管理工作，由衛生部委托中國婦幼保健協會承擔。5文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .附件2被評估機構：愛嬰醫院自評估標準（征求意見稿）評估時間：總評分：評估內容評估指標評估方法評分標準扣分扣得總分1000分原因分分1．查看相關資料及記錄：一、有書面的母乳喂養規定，并常規地傳達到全體產兒科工作人員。（總分50分）二、對相關醫護人員進行必要的培訓，使其能實施有關規定。（總分100分）

（一）有本院制定的母乳喂養管理規定（以⑴“規定”是否與“國際雙十條”、最新的循證依據相一致；（3分）⑵傳達并貫徹落實“規定”。（3分）10分下簡稱“規定”）。2．現場查看：是否在產科門診、兒科（兒保）門診、產科病房等處展示國際雙十條和本院的“規定”。（4分）（二）有愛嬰工作領導小組和技術指導小查看相關文件：1．愛嬰工作領導小組文件及其明確的工作職責；（5分）10分組。2．愛嬰工作技術指導小組文件及其明確的工作職責。（5分）查看相關文件：（三）有具體負責愛嬰工作的職能部門。1．有負責愛嬰工作管理的職能部門（看醫院文件）。（5分）10分2．有愛嬰工作的年度計劃與總結。（3分）3．有愛嬰工作的管理資料，并按自然年度歸檔。（2分）查看相關資料：（四）建立了對“規定”實施情況的監督和1．不定期組織對“規定”的執行情況進行督查，對發現的問題及時整改。（5分）10分檢查機制。2．查看產科、兒科及新生兒科是否將母乳喂養的有關規定納入入院告知書、護理常規、崗位職責、環節質控、健康宣教等內容。（5分）（五）80％產、兒科的醫護人員應掌握相關詢問：隨機抽查10名產科、兒科及新生兒科醫護人員，并考查其規定。“規定”掌握情況。（每名1分）10分查看與詢問1．詢問新上崗的醫護人員是否接受母乳喂養的崗前培訓，在職人員是否每年進行復訓。（產兒科各5名）（每人1分）（一）對產兒科等相關人員進行培訓。2．查看培訓資料。（10分）20分⑴查看母乳喂養的培訓方案，（包括復訓方案和對新上崗人員三個月內的培訓方案）；⑵查看培訓教材，課時、課程安排（初訓18學時，復訓不少于3學6文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .評估內容三、把有關母乳喂養的好處及方法告訴所有的孕婦。（總分60分）四、幫助母親

文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .評估指標評估方法評分標準扣分扣得總分1000分原因分分時）授課人，簽到簿等；⑶查看培訓考試卷及成績單。（二）80％的產、兒科醫護人員能正確的回詢問：隨機詢問10名產兒科醫生、護士回答有關母乳喂養的問題。（每答有關母乳喂養的問題。人3分）30分觀察、詢問現場考察5名產科醫護人員指導產婦進行母乳喂養的情況。（三）醫護人員能夠正確指導產婦進行母乳其考察要點：（每人4分）20分喂養。⑴醫護人員與產婦溝通與交流的技巧；⑵指導產婦掌握正確的抱奶體位和嬰兒含接姿勢。⑶醫護人員能否隨時向產婦提供母乳喂養指導和幫助。（四）對母乳喂養社區支持組織的人員提供查看：相應的培訓資料。10分相應培訓。（五）產兒科醫護人員接受“HIV”陽性等詢問：5名產兒科醫護人員是否接受了對HIV陽性等傳染病的母親，如何做出喂養知情選擇等內20分傳染病母乳喂養知識的培訓。容的培訓。（每人4分）實地查看孕婦學校等宣教場所：⑴看授課設施、設備及場所；（10分）⑵看培訓資料：培訓教材及課程安排等。（10分）⑶母乳喂養健康教育的內容應包括：（10分）①母乳喂養的好處；②分娩后皮膚接觸及早開奶的重要性；（一）以多種形式向孕婦宣教、指導母乳喂③母嬰同室的重要性；30分養的知識及技巧。④母親喂奶的姿勢及嬰兒含接的姿勢；⑤按需哺乳；⑥如何保證母親有充足的乳汁；⑦純母乳喂養的重要性；⑧6個月內給嬰兒母乳代用品的可能的風險；⑨6個月后增加輔食，繼續母乳喂養的必要性；⑩患艾滋病、結核病等母親的嬰兒喂養方法。（二）80％以上的孕婦能答出母乳喂養的相詢問5位孕婦：（每人6分）30分關問題。孕婦能回答上述①～⑦母乳喂養問題中的5個。（一）出生一小時內，阿氏評分≥8分的新查看、詢問50分7文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .評估內容在產后1小時內開始母乳喂養。（總分90分）五、指導母親如何喂奶，以及保持良好的泌乳。（總分80分）

文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .評估指標 評估方法 評分標準 扣分 扣 得總分1000分 原因 分 分生兒均應與其母親進行皮膚早接觸， 并進行 1．隨機抽5名產婦（正常產或剖宮產）詢問其皮膚早接觸和早吸吮的早吸吮，時間不少于半小時。 情況。（每人 5分）2．詢問5名助產士或母嬰同室的護士“皮膚早接觸和早吸吮”的實施情況。（每人 5分）要點：1）正常產：新生兒出生后，經清理呼吸道、揩干全身羊水和血跡、斷臍、稱體重后，即將新生兒裸體抱放在產婦胸前進行完全皮膚接觸和早吸吮，全過程不少于30分鐘；（2）剖宮產：新生兒娩出經常規處置后，進行局部皮膚接觸，返回母嬰同室后，產婦能作出應答反應時，即開始皮膚早接觸和早吸吮，全過程不少于30分鐘。查看病歷：抽查“自然分娩、剖宮產”病歷各2份（每份病歷2.5分）（二）皮膚早接觸和早吸吮情況應有書面記⑴看分娩記錄單、新生兒出生記錄單、護理記錄單，是否記錄皮膚早10分錄。接觸和早吸吮內容。⑵未能進行皮膚早接觸和早吸吮的新生兒有說明原因的記錄。詢問、查看（三）產后觀察。隨機抽查5名產婦，了解第四產程產婦是否與新生兒同室，并注意嬰10分兒保暖與常規觀察。（每人2分）詢問、查看：詢問5名產房醫護人員如何為產婦提供“母親友愛”服務。（每人4分）（四）為孕、產婦提供“母親友愛”服務。要點：20分產程中給予全面支持，開展丈夫陪產、導樂陪伴分娩、分娩鎮痛、鼓勵自由體位、適量進食飲水等。（一）產科、新生兒科醫護人員能指導產婦觀察、詢問正確抱奶體位、嬰兒含接姿勢、擠奶手法，現場考察產兒科醫護人員各5名，實地指導或示范：正確的抱奶體位、40分及促進并保持泌乳的方法。嬰兒含接姿勢、擠奶手法及促進并保持泌乳方法。（每人4分）觀察、詢問隨機觀察10名產婦（自然分娩、剖宮產、母嬰分離）喂奶及泌乳情況。（二）產婦掌握正確的抱奶體位、嬰兒含接觀察產婦抱奶體位、嬰兒含接姿勢，并掌握其要點：（每人4分）姿勢，、乳房護理方法、擠奶的手法和保持1．查看產婦的乳房與乳頭是否有乳頭皸裂、乳房腫脹等情況。40分泌乳的知識。2．母嬰分離的產婦產后6小時內開始擠奶，每3小時擠一次，夜間不間斷。3．隨機抽查產婦擠奶操作手法。8文檔來源為:從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.評估內容 評估指標

文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .評估方法 評分標準 扣分 扣 得總分1000分 原因 分 分4．隨機詢問母嬰分離產婦是怎樣保持泌乳的。詢問、查看六、除非有醫學指征，禁止給新生嬰兒吃任何食物或飲料。（總分80分）七、實行24小時母嬰同室。

（一）除有醫學指征外，至少80％的新生兒出生后純母乳喂養。（二）配奶間設置合理、管理規范。（一）除非有醫學指征，至少80％產婦和新生兒24小時母嬰同室，每天分離時間不超過1小時。

隨機抽查10名產婦(每名4分)40分1．詢問是否給新生兒吃母乳以外的食物和飲料。2．查看病例有無記錄。詢問、查看1．新生兒科與NICU設置配奶間。（10分）2．配奶間配置要求：室內安裝紗窗，設有冷、熱水系統、空調及空氣消毒設施；清洗池（分洗奶具池、洗滌池）及衛生處置池；配有冰箱、分40食具消毒柜或食品柜、操作臺、暖水瓶或電開水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶頭容器，不銹鋼小杯與小湯勺等。（10分）3．配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現配現食用。（10分）4．觀察、詢問乳品、奶具管理符合清洗消毒要求。（10分）詢問、查看1．實地觀察和詢問責任護士，母嬰分離是否超過一小時。60分2．隨機詢問10位產婦，新生兒是否24小時在身邊，因治療或護理，母嬰分離的時間有多久？（每位6分）（總分100分）（二）母嬰分離的新生兒是否有醫學指征。

查看：5-10分新生兒病歷的醫囑和病程記錄。 40分詢問、查看1．隨機詢問10名產婦按需哺乳的含義和重要性， 及識別新生兒饑餓和吃飽的指征要點（至少 2點）。（每位 4分）八、鼓勵按需哺乳。（總分80分）九、不要給母乳喂養的嬰兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。

只要新生兒饑餓或母親奶脹就可喂哺新生兒，喂奶間隔時間和持續時間沒有限制。100%母乳喂養的新生兒未使用過奶瓶奶頭，不使用安慰奶嘴。

2．查看新生兒護理記錄，了解每日喂養、新生兒大小便的情況，以評分80估是否按需哺乳和母乳量是否充足。3．隨機詢問 10名醫護人員：（每位 4分）⑴ 是如何指導與鼓勵母親按需哺乳的；⑵ 日評價母乳量是否足夠的依據是什么？詢問、查看1．實地查看：母嬰同室內是否有母乳喂養的新生兒使用母乳代用品。（50分）100分2．隨機詢問10名產婦是否用過奶瓶、奶頭（醫學指征除外）。3．是否知曉嬰兒6月內使用母乳代用品的危害性。（50分）9文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .評估內容評估指標評估方法評分標準扣分扣得總分1000分原因分分（總分100分）十、促進母乳訪問喂養支持組1．隨機詢問10名產婦是否知道該院的母乳喂養咨詢電話，如遇母乳（一）有熱線電話。喂養問題如何尋求幫助。（20分）織的建立，并（二）基層保健系統進行產后訪視或跟蹤指2．母乳喂養咨詢電話應24小時服務（檢查電話咨詢記錄）。（20分）80分提供后續服導。3．查看相關部門有關產婦出院后母乳喂養隨訪資料，或支持組織為嬰務。兒喂養支持提供社區服務的資料。（20分）（總分80分）4．有專人或專門的部門負責隨訪工作。（20分）實地查看（一）醫院沒有母乳代用品銷售的廣告及資1．否有母乳代用品生產廠家、銷售商提供的廣告或資料。2．不允許生產、銷售商向孕產婦發放有關母乳代用品的產品和宣傳品。20分料。3．給醫院贊助的健康教育宣傳材料，不含有推銷六個月以內的母乳代用品的內容，只允許在宣傳資料最下方落其商標。十一、遵守詢問（二）醫院禁止向母親推薦母乳代用品，并1．詢問10名產婦是否有工作人員向她推薦過母乳代用品。（20分）40分《母乳代用拒絕接受免費或低價的母乳代用品。2．詢問10名產科或新生兒科工作人員，科室是否接受過免費的母乳品銷售管理代用品、免費樣品或促銷資料等。（20分）辦法》。詢問、查看（總分100分）1．詢問10名孕、產婦在產科門診、孕婦學校、住院期間是否收到過母乳代用品銷售資料、樣品、優惠券、禮品等。（10分）（三）醫院禁止向孕婦、產婦及其家庭成員2．實地查看產、兒科、兒保門診、孕婦學校、產、兒科住院部是否有提供母乳代用品銷售資料、樣品、優惠券、40分母乳代用品銷售資料及樣品等。（10分）禮品等。3．醫院商品部是否出售6個月內的嬰兒產品。（10分）4．詢問人工喂養母親，奶粉及使用的奶瓶和奶頭是否由院方提供。（10分）（一）產科（40分）十二、產兒科1．產房與病區布局合理，設置符合相應醫1．隨機抽查病歷10份，了解分娩方式及醫療干預的情況。（20分）院與等級助產機構的標準。服務質量和2．提供產兒科危重病人搶救小組名單、轉診制度。（20分）2．促進自然分娩，降低無醫療指征的剖宮80分管理（總分80產和減少醫療干預。3．查看綠色通道及危重病人搶救流程。（20分）分）4．查看新生兒窒息復蘇的操作技術。（20分）3．有危重病人搶救條件、綠色通道和轉診制度。10文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .評估內容 評估指標 評估方法 評分標準 扣分 扣 得總分1000分 原因 分 分4．病例書寫規范。（二）兒科（ 40分）1．兒科、新生兒科、 NICU布局合理，設置符合相應醫院與等級機構標準。2．具備新生兒窒息復蘇的條件和良好操作能力。3．病例書寫規范。11文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持.文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .附件3愛嬰醫院復核標準（征求意見稿）核心指標支持性指標復核方法一、母乳喂養的管理（總分30分）1．醫院有愛嬰工作領導小組和技術指導小組。1．聽匯報。2．有負責愛嬰工作的主要領導和職能部門。2．查看相關文件及整改資料。如（一）組織機構職責與3．醫院對實施促進母乳喂養的規定（以下簡稱“規定”）建立了監督年度工作計劃、總結及整改記錄監督評估機制和評價機制。等。4．領導小組和技術指導小組對“規定”的實施情況進行督查，對發現的問題及時整改。1．有醫院制定的母乳喂養的規定。1．查看相關資料。（1）“規定”和“國際雙十條”以及我國制定的“母乳代用品銷售管2．現場觀察。理辦法”內容相一致；（二）有本單位促進母（2）“規定”與最新的循證依據相一致。乳喂養的規定2．醫院將“規定”和“國際雙十條”展示在產科門診、兒科（兒保）門診、產科病房、兒科病房、新生兒病房等處。將母乳喂養的有關規定納入產科、兒科、新生兒科的入院告知書、護理常規、崗位職責、環節質控、健康宣教等內容之中。1．院內沒有母乳代用品銷售的宣傳材料（包括展板、海報、視頻、折1．實地查看。頁以及其他類似載體）。2．問卷（母乳喂養、非母乳喂養2．不允許生產廠家、銷售商向孕產婦發放有關母乳代用品的產品和宣孕產婦的問卷）。（三）院內無母乳代用傳品。3．抽查住院病歷（產科、新生兒3．給醫院贊助的健康教育宣傳材料，不含有推銷六個月以內的母乳代科病歷）：品的宣傳和銷售用品的內容，只允許在宣傳資料最下方落其商標。（1）了解母乳喂養情況；4．院內商品部不銷售六個月以內的嬰兒奶粉。（2）了解非母乳喂養記錄。5．產科、新生兒科病房中不允許有奶粉、奶瓶、奶嘴，不給母乳喂養4．查看相關憑證：的新生兒使用母乳代用品，有醫學指征者除外。（1）有從市場購買母乳代用品的

評分標準得分總分100分分分分12文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .文檔來源為:從網絡收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .核心指標（四）實行24小時母嬰同室（五）母乳喂養的宣教二、產兒科工作人員掌握母乳喂養規定、知識和技能情況（總分25分）三、孕產婦母乳喂養知信行的情況（總分分）

支持性指標 復核方法6．住院期間至少 80％足月正常新生兒是純母乳喂養 （有醫學指征除外）；憑證；7．使用配方奶的新生兒有醫囑及相關記錄。 （2）取母乳代用品的登記。8．醫院提供的母乳代用品是通過正規途徑購買的。 5．查看院內商品部9．規范科室配奶間管理，確保嬰兒食品衛生與安全。 6．查看配奶間1）配奶間位置與設施符合管理要求；2）配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現配現食用；3）乳品、奶具管理符合消毒保潔要求。1．正常產婦和新生兒應24小時母嬰同室，每天分離時間不超過1小時。1．實地查看、詢問負責護士與產2．產科不設正常嬰兒室。婦。3．母嬰分離的新生兒有醫學指征并有記錄。2．查看相關新生兒病歷的醫囑和相關記錄。3．問卷。1．張貼、發放有關母乳喂養的宣傳材料。1．實地查看。2．在孕婦學校開展母乳喂養的健康教育。2．問卷。1．80％的產、兒科醫務人員能夠正確回答80％以上的有關母乳喂養“規1．實地查看。定”的內容。2．工作