（十二）新生兒溢奶應急預案及程序【應急預案】.若一旦發生溢奶，應立即使新生兒取頭低側臥位，清理口腔內奶汁，避免誤吸引起窒息。.發生誤吸，迅速清除呼吸道分泌物：吸液，體位引流，俯臥抱起，輕拍新生兒背部進行體位引流，使吸入的奶液從口鼻流出。采取有效措施保持呼吸道通暢并報告醫師給予進一步處理。.報告科主任、護士長，做好安撫新生兒家屬工作。.觀察病情，做好護理記錄。【程序】搶救用血制度一、醫務部組織輸血科、產科共同制定危重癥孕產婦優先用血保障機制，保障及時獲得案例的血液和血液制品，并通過醫院輸血管理委員予以認定，督促落實危重孕產婦救治過程中用血保障。二、輸血科日常備足各種血型的成分血和血漿，并保證危重孕產婦搶救用血優先。如發生嚴重出血需大量用血者，由輸血科主任審批使用預警儲備，并請示大理州血站申請緊急供血，必要時報告醫院分管領導及縣衛健局領導向大理州血站及時協調解決血液供應保障問題。三、結合當前血源緊張形勢，婦產科門診在孕婦隨期間倡議其家屬提前獻血，以便分娩時優先保障治療用血。四、當出出危重孕產婦需大量輸血，但上級中心血供應血液有困難時，醫院將發動醫護人員及社會群眾緊急獻血，保障搶救用血供應。五、每次危重孕產婦大搶救用血中，由醫務部或醫院總值班確定一名專人保障血液供應問題。六、經危重孕產婦搶救組長評估后，確定搶救輸血方案，啟動搶救輸血治療流程，通過產科、手術室、標本轉運員及輸血科通力合作，保障30分鐘內將第一袋血輸注到患者體內。七、遵循合理用血原則，加強輸血治療管理，做好輸血前、輸液中、輸血后評估，防范輸血不良事件發生。各級醫師負責制度一、危重孕產婦救治中心各小組職責：（一）危重孕產婦救治中心建設領導小組職責：.負責起草/修訂院內危重孕產婦救治中心管理制度、人員工作職責，書寫全年工作計劃總結，擬定中心未來發展規劃等工作；.負責危重孕產婦救治中心院內就診、治療工作流程的調整、優化、再造；.負責院內危重孕產婦救治數據管理系統的引進與維護；.負責協調院內危重孕產婦救治多學科聯合診療、遠程醫療工作；.負責院內危重孕產婦救治相關臨床診療技術的上報、審批、備案、授權工作；.與危重孕產婦救治中心、危重孕產婦救治專家組和質量控制小組共同負責院內危重孕產婦救治中心質控管理工作；.負責組織協調解決危重孕產婦救治中心運行過程中遇到的重大問題。（二）危重孕產婦救治中心安全管理辦公室職責：.負責危重孕產婦救治中心院內就診、治療工作流程的執行、信息收集工作；.負責將就診療過程中的經驗、問題向管理領導小組提出優化、整改、再造建議；3.負責院內危重孕產婦救治數據管理系統的運行與維護；4.負責院內危重孕產婦救治多學科聯合診療、遠程醫療工作；5.負責院內危重孕產婦救治中心質控管理工作；6.負責組織解決危重孕產婦救治中心運行過程中遇到的重大問題。（三）危重孕產婦救治中心宣教與培訓管理組職責：.與危重孕產婦救治中心管理領導小組共同負責設置院內危重孕產婦救治中心全流程導診標識；.負責對高危孕產婦的門診、病區內實時開展系統性、規范性和針對性的多學科聯合宣教工作；.負責利用當地廣播、電視、報紙等公眾傳媒和醫院宣傳欄、網站、LED屏幕、宣傳手冊，進行危重孕產婦防治知識的宣傳；.負責組織院內危重孕產婦防治相關專業醫務人員深入當地社區、基層醫院及廣大鄉鎮，開展針對基層醫務人員的危重孕產婦防治相關診療操作技術的專題培訓，開展基層醫療義診咨詢和健康教育活動。（四）搶救組職責：.負責做好院內危重孕產婦臨床搶救工作；.負責組織危重孕產婦院內多學科聯合會診、遠程會診工作；.負責協助開展危重孕產婦疑難危重病例討論工作；.負責協助開展死亡病例討論工作；.負責協助開展院內危重孕產婦救治中心質控管理工作；.負責協助對參與危重孕產婦救治人員的臨床培訓工作。7.負責協助解決危重孕產婦救治中心運行過程中遇到的重大問題。（五）救治專家組職責：.負責組織開展危重孕產婦疑難病例討論、多學科聯合會診、遠程會診工作；.參與危重孕產婦的臨床救治工作；.負責組織死亡病例討論工作；.組織對參與危重孕產婦救治人員的臨床培訓工作；.負責組織解決危重孕產婦救治中心運行過程中遇到的重大問題。（六）質量控制組職責：.負責危重孕產婦臨床救治全過程的質量控制工作；.定期對危重孕產婦臨床救治工作進行醫療與護理質量的分析，并及時將分析結果與相關專業人員對接；3.對危重孕產婦臨床救治工作中出現的問題提出改進意見并落實，保證本中心醫療與護理技術質量和服務質量的持續改進；.做好醫療與護理質量分析資料的記錄、整理、匯報工作。二、危重孕產婦救治中心各級醫師職責（一）科主任職責.在院長及各有關職能部門領導下，全面負責本科的醫療、教學、科研、護理、預防、保健、宣傳、人才培養及行政管理工作。為本科各項管理工作的第一責任人。.根據醫院工作要點，擬定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。.帶領全科認真完成年度目標和工作任務，確定醫師值班、會診、出診、定時查房，組織對重危、疑難病例討論，婦產科疾病的診斷治療，參加危重病人的搶救。.負責加強對全科人員的職業道德教育，改善服務態度，提高醫療質量，檢查督促全科人員嚴格醫療技術操作常規，防止差錯事故的發生。.組織全科人員學習運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法。積極開展科研工作，及時總結經驗。.負責組織對本科人員的業務訓練和技術考核，提出職稱晉升、獎懲建議。妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學和幫助基層保健機構醫務人員提高醫療技術水平。.積極完成院領導交給的其他工作任務。.負責本科手術病例圍手術各項制度的落實。.督促科室人員完成傳染病上報工作。.提高醫療質量、確保醫療安全。.嚴格執行消毒隔離制度，避免發生醫院感染。.協助新技術、新業務開展，不斷提高技術水平。.嚴格執行各項規章制度，嚴防差錯事故，發現問題及時報告。.副主任協助主任負責相應的工作。（二）主任（副主任）醫師職責.在科主任領導下，指導本科的醫療、教學、科研、護理、預防、保健、宣傳、人才培養及行政管理工作。.定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。.指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。.擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。.定期參加門診工作。.運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。.督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。.協助科主任完成本科手術病例圍手術各項制度的落實。.指導全科結合臨床開展科學研究工作。.嚴格執行消毒隔離制度，避免發生醫院感染。.協助新技術、新業務開展，不斷提高技術水平。.嚴格執行各項規章制度，嚴防差錯事故，發現問題及時報告。.副主任醫師協助主任醫師負責相應的工作。（三）主治醫師職責1.在科主任領導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、科研、護理、預防、保健、宣傳、人才培養及行政管理工作。2.按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。.掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。.參加值班、門診、會診、出診工作。.主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。.認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。.組織本組醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。.擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。.協助科主任完成本科手術病例圍手術各項制度的落實。.嚴格執行消毒隔離制度，避免發生醫院感染。.協助新技術、新業務開展，不斷提高技術水平。.嚴格執行各項規章制度，嚴防差錯事故，發現問題及時報告。）住院醫師職責.在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診、急診的值班工作。.對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。.按時完成醫療文書書寫。檢查、改正實習醫師書寫的醫療文書。及時完成出院小結及出院病歷歸檔。.向主治醫師及時報告診斷治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉科或出院的意見。.住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。.參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。科主任、主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科分診時，應陪同診視。.認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行者地各種重要檢查和治療，嚴防差錯事故。.認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。.隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。.及時完成傳染病報告等各種上報材料。.在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。.嚴格執行消毒隔離制度，避免發生醫院感染。.協助新技術、新業務開展，不斷提高技術水平。.嚴格執行各項規章制度，嚴防差錯事故，發現問題及時報告。急救藥品管理制度為規范危重孕產婦救治中心急救藥品的管理，確保藥品安全和質量，保證危重危重孕產婦和危重新生兒搶救用供應，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》等有關規定，特制定該制度。一、危重孕產婦救治中心配備的急救藥品要根據臨床搶救需要，經審批同意后配備，供危重孕產婦及危重新生兒搶救時使用，其他人員不得私自取用。二、危重孕產婦救治中心急救藥品配備需符合國家標準，做到應配盡配，危重孕產婦搶救過程中必須使用的貴重搶救藥品可不列入科室藥品費用控制指標核算，以搶救生命為第一要務合理使用搶救藥品。三、經救治專家組確定需要使用的搶救藥品出現備量不足時，由藥劑科長負責協調保障。四、在產房、產科搶救室、手術室、ICU常規配置孕產婦及新生兒搶救所需藥品。五、由相關科室護士長指定專人管理危重孕產婦搶救藥品，主要負責藥品的保管、領取、退藥、檢查等工作，包括檢查藥品數量、質量和有效期并記錄。六、搶救藥品應定位、定點、按藥品品種分類擺放，做到統一儲存位置、統一規范管理、統一清單格式，保障搶救時及時獲取。七、藥品必須在有效期內使用，做到先進先出，防止過期失效。八、實行動態管理，搶救藥品使用后及時補充，以保持在規定的基數內，保證隨時可用。無外包裝的藥品應詢問并清晰標記。基數藥品數量有變化的，及時通知藥劑科備案。九、藥劑科組織相關人員定期到病區進行督查，包括藥品質量、貯存條件、帳物相符、批號、效期等內容。信息登記制度一、危重孕產婦救治中心成立救治信息管理組，負責做好危重孕產婦的信息收集、整理、總結、分析工作。二、建立中心危重孕產婦救治數據庫，由產科副主任專人負責管理。逐步建設中心危重孕產婦數據信息管理平臺，實施數據共享，建立危重孕產婦全周期管理的醫療、教學、科研數據庫，促進中心醫教研持續發展。三、危重孕產婦救治中心信息登記分為孕期信息、產時產后信息，登記內容包括門診登記、產前檢查登記、高危孕產婦管理登記、HIV監測登記、新生兒疾病篩查登記等，登記內容要求準確、真實。四、登記工作由中心醫護人員負責，并及時上報婦幼保健網和醫院管理部門。五、產科主任定期檢查、核實相關數據和登記內容，確保做到“三無登記”，無漏登、無錯登、無混登。六、防保科負責婦幼信息管理工作督查考核，醫務部負責危重孕產婦救治信息質量督查考核。醫院感染管理制度一、進入產房應當換鞋，換產房專用衣褲，帶口罩、帽子、手衛生，臨時外出應當穿外出衣、鞋。二、產房周圍環境清潔、無污染源，與母嬰室相鄰近，相對獨立，便于管理。無菌區，清潔區，污染區，區域明確。三、接生前應進行空氣消毒（紫外線照射30分鐘），兩次接生之間應再次消毒，接生后開窗通風，清掃房間，用500山8兒有效氯消毒液拖地后再用紫外線消毒。四、各類消毒物品應定量，定點，專柜存放。無菌包包裝必須嚴密，無破損，標記清晰，無過期物品，無菌包保存期為7天。五、接生和接生房間應保持干凈，無影燈清潔明亮；室內所使用的物品清潔干凈，并定期清潔或消毒處置。六、根據科室工作具體情況，無待產產婦時每天進行一次相應的清潔、消毒工作，每月進行一次物品采樣。七、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。應有隔離室和隔離措施。對患有或疑似傳染病的產婦，在隔離產房待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；使用后的一次性用品按照感染性醫療廢物統一處置；房間應嚴格進行終末消毒處理。八、中心人員積極參加科室及醫院感染管理知識培訓，注重培訓效果，注重將相關知識運用于日常工作中；推進中心手衛生工作，手衛生知識知曉率達到100%，手衛生依從性逐步提高，洗手正確率100%；定期召開例會，監督檢查本中心醫院感染管理的各項工作，對院感管理的環節質量、各項記錄進行督導，對存在的缺陷有措施，每季度有分析評價，體現PDCA循環。醫療質量與安全管理制度一、建立危重孕產婦救治中心質量與案例管理體系，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全二、統一制訂危重孕產婦救治流程、標準及管理制度，提高危重孕產婦救治中心運行水平。三、成立產科安全管理辦公室，由業務副院長任主任，負責協調建立高危孕產婦救治、轉診等機制，建立院內多學科分工協作機制，統籌協調相關業務科室的溝通合作，實現高危孕產婦全程管理以及危重孕產婦的有效救治、快速會診和迅速轉診。四、成立危重孕產婦救治中心質控組，對救治病例及時跟蹤，定期舉行多部門聯合例會、質量分析會、典型病例討論會，建立考核評估制度，持續解決危重孕產婦救治中心運行中存在問題，進一步提高救治能力。五、推行危重孕產婦救治醫療質量精細化管理。定期婦產科醫療文書的書寫及質量檢查，負責護理安全、護理文件的書寫及質量檢查；督查婦幼衛生信息監測登記及報告、隨訪工作。定期分析危重孕產婦救治中心各項指標運行情況，六、中心質量安全監管指標（一）新生兒重度窒息率^1%,窒息復蘇成功率三95%,新生兒死亡率＜5%。；（二）剖宮產率W35%；（三）危重孕產婦搶救成功率三95%；（四）緊急剖宮產30分鐘內胎兒娩出率三95%；（五）緊急輸血者，30分鐘內開始輸血完成率三95%；（六）出入院診斷符合率三95%；（七）手術前后診斷符合率三95%；（八）病歷甲級率三95%；（九）無菌手術切開感染率W0.5%；（十）基礎護理、危重患者護理合格率三95%；（十一）住院病人孕產婦早孕建冊率三70%；（十二）孕產婦艾滋病、梅毒、乙肝篩查率三95%；（十三）乙肝免疫球蛋白注射率三90%；（十四）新生兒代謝疾病篩查率三95%；（十五）新生兒聽力篩查率三95%；（十六）產科安全輸血率100%；（十七）婦幼公共衛生監測（孕產婦死亡率、出生缺陷）漏報率＜1%；（十八）院內純母乳喂養率〉80%；（十九）高危孕產婦篩查率100%,隨訪及干預率三95%；（二十）院內感染率W10%。倫理學評估和審核制度一、危重孕產婦救治中心嚴格落實醫學倫理原則，認真遵守醫院醫學倫理委員會規定。二、救治危重孕產婦及危重新生兒時，切實維護患者健康權、搶救權、知情同意選擇權、患者隱私保護權等合法權益。三、救治中心醫護人員嚴禁以任何渠道、任何手段為患方提性別鑒定和性別選擇。四、評估孕婦采取順產還是剖宮產時，優先遵循剖宮產醫學指征原則，兼顧孕婦或配偶知情選擇權。在剖宮產醫學指征與患方意愿不相符時，需報告科室主任再次評估，并加強與患方溝通，最終審核做出是否采到剖宮產的決定。在確定剖宮產施術時間問題上，嚴格遵守胎兒發育及母嬰安全的醫學原則，嚴禁以家屬對新生兒出生時間意愿選擇剖宮時間的行為發生。五、實施終止妊娠決定時，主管醫生認真評估審核胎兒生長發育情況，并如實與患方進行溝通，在此基礎上由患方做出是否終止妊娠的決定。六、在搶救危重孕產婦過程中，堅持醫學原則，在優先保障孕產婦生命安全基礎上，盡量維護新生兒健康。七、醫護人員對待缺陷新生兒須一視同仁，不得歧視，實行隱私保密原則。八、患兒家屬發生棄嬰行為時，主管醫生需及時上報科主任、醫務部參與家屬溝通，必要時由醫院上報縣衛健局、民政局或公安局等，由行政統一協調處置。九、放棄治療新生兒的評估和審核。（一）對沒有治療意義的瀕死患者，須及時報告新生兒科主任再次進行醫學評估和審核，放棄治療的患者一般為永久性不可逆昏迷者（包括腦死亡和植物人），或確認為現代醫學無治愈患兒，如無腦兒、嚴重脊柱暴裂、不可治療性先天性心臟病等。（二）上級醫生將病情與患兒父母如實溝通告知，最后由醫患雙方共同做出終止維持患兒生命醫療措施的決定，確保新生兒終止治療決策的客觀、公正、科學。十、嚴格審核涉及的藥品臨床試驗、醫療新技術、新儀器設備、器官移植、器官捐獻等醫療科技行為的項目，是否符合醫學倫理道德要求。不良事件防范與報告制度一、加強對危重新孕產婦救治中心醫療安全管理，實施院科兩級質控小組定期檢查，及時排除醫療安全隱問題。二、強化產科醫療安全意識，做好中心醫護人員安全教育，常抓不懈，警鐘常鳴，切實做到醫療安全工作人人有責。三、嚴格實施危重新孕產婦救治中心搶救制度，開通綠色通道，全力搶救危重危產婦及新生兒。搶救過程中落實核心制度和患者安全目標管理，嚴防差錯事故發生。四、發生不良事件隱患，應及時向危重孕產婦救治中心領導及上級主管部門報告。五、發生醫療不良事件后，醫務人員必須本著人道主義的原則，立即對病人進行診療，阻止不良事件進一步惡化。六、不良事件報告制度（一）醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級:I級事件（警告事件）一一非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。II級事件（不良后果事件）一一在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。III級事件（未造成后果事件）一一雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。W級事件（隱患事件）一一由于及時發現錯誤，但未形成事實，七、中心常見醫療安全（不良）事件包括：胎兒畸形漏診、新生兒分娩時誤傷、新生兒身份識別錯誤、孕產婦摔倒、墜床、產婦發生掉產、會陰意外撕傷、搶救設備設施應急不良等。八、醫療安全（不良）事件報告、處理程序：當發生不良事件后，當事人報告危