集束化護理干預對呼吸機相關性肺炎效果評價及危險因素分析〔〕:

摘要：目的探究集束化護理干預對呼吸機相關性肺炎改善效果及相關危險因素。方法選取2022年1月至2022年2月我院神經重癥外科病人共計121例，對照組采用常規神經重癥患者護理方案，干預組采用集束化護理綜合干預手段。觀察患者VAP發生率、撤機成功率、氣管切開率、總體機械通氣時間、ICU住院時間、和APACHE評分比擬以及血氣指標比擬。并分析其高危因素。結果集束化護理干預組的VAP發生率、撤機成功率和氣管切開率均優于對照組。同時，集束化護理干預組的ICU住院時間和APACHE評分也優于對照組，但兩組患者機械通氣時間無明顯差異。集束化護理干預后，患者血氧飽和度、二氧化碳分壓、氧分壓均優于對照組。多因素logistic回歸分析結果顯示患者年齡ge;65歲〔P=0.006,OR=40.192,95%CI=2.941-549.350〕，機械通氣時間ge;14d〔P=0.041,OR=13.861,95%CI=1.116-172.200〕和有無綜合集束化護理干預〔P=0.040,OR=8.989,95%CI=1.107-72.983〕是VAP發生的相對獨立危險因素。結論本研究初步結果顯示，集束化護理干預手段可以有效降低VAP的發生率，改善患者呼吸功能，進步患者生存質量。

關鍵詞：集束化護理干預；神經重癥；呼吸機相關肺炎

本文引用格式：韓昊,李君丹,高曉馨.集束化護理干預對呼吸機相關性肺炎效果評價及危險因素分析[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(63):38-40.

EffectofClusterNursingInterventiononTreatmentEf?cacyofVentilatorAssociatedPneumoniaandtheRelatedRiskFactors

HANhao,LIJun-dan,GAOXiao-xin*

(Departmentofnursing,secondclinicalmedicalcollege,InnerMongoliauniversityfornationalities,YakeshiInnerMongolia)

ABSTRACT:ObjectiveToexploretheeffectandriskfactorsofclusternursinginterventiononventilatorassociatedpneumonia.MethodsAtotalof121patientsfromJanuary2022toFebruary2022inourhospitalwereselected,thecontrolgroupadoptedthenursingschemefortheconventionalsevereneurosispatients,andtheinterventiongroupadoptedtheclusternursingintervention.TheincidenceofVAP,successrateofmachinewithdrawal,tracheotomyrate,totalmechanicalventilationtime,ICUhospitalizationtime,parisonwithAPACHEscoresandparisonofbloodgasindicatorswereobserved.Therelatedriskfactorswereanalyzed.ResultsClusterthenursinginterventiongroupandtracheotomyandtheincidenceofVAPwithdrawmachinesuccessfulratewerebetterthancontrolgroupatthesametime,theclusternursinginterventiongroupofICUlengthofhospitalstayandAPACHEscoreisbetterthanthecontrolgroup,butnodifferencebetweenthetwogroupsofpatientswithmechanicalventilationtimeclusterafternursingintervention,patientswithbloodoxygensaturationco2partialpressureofoxygenpartialpressureweresuperiortocontrolgroupmultiariablelogisticregressionanalysisresultsshowedthatthepatientsage65yearsofage(P=0.006,OR=40.192,95%CI=2.941-549.350),Mechanicalventilationdurationof14d(P=0.041,OR=13.861,95%CI=1.116-172.200)andpresenceofintegratedclusternursinginterventions(P=0.040,OR=8.989,95%CI=1.107-72.983)arerelativelyindependentriskfactorsforVAP.ConclusionThepreliminaryresultsofthisstudyindicatethatclusternursinginterventioncaneffectivelyreducetheincidenceofVAP,improvepatients'respiratoryfunctionandimprovepatients'qualityoflife.

KEYWORDS:Clusternursingintervention;Clusternursingintervention;Ventilatorassociatedpneumonia

0引言

呼吸機相關性肺炎〔ventilatorassociatedpneumonia，VAP〕是神經重癥患者機械通氣中最常發生的并發癥。目前在世界范圍內的發病率約為40~70%，且病死率高達14~50%【1】。集束化護理干預是指一系列以循證醫學為根底根據的護理治療措施，既往研究已經說明，約50%的VAP的發生可以通過相關的有效措施加以預防控制，改善患者預后[2,3]。集束化護理干預策略通常包含3~6個獨立的護理單元，每個護理單元均有著循證醫學的支持根底，且集束化護理干預的綜合執行效果要優于單一的護理單元執行【4】。為進一步降低神經重癥患者VAP的發生率，改善患者預后生存，我科對神經重癥需機械通氣患者采用了集束化護理干預手段，現結果報到如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入排除標準：納入標準：入住我科患者且機械通氣時間>48h。排除標準：己經診斷為肺炎；機械通氣72h內死亡或自動出院；采取無創通氣；已合并其他感染。本研究經內蒙古民族大學第二臨床醫學院倫理委員會批準同意，患者家屬簽署知情同意書同意參與研究。

選取2022年1月至2022年2月我院神經重癥外科病人共計121例，其中男性患者68例，女性患者53例。年齡23~85歲，平均年齡56.8811.39歲。損傷類型：開放性顱腦損傷69例，閉合性顱腦損傷52例；硬膜外血腫46例，彌漫性軸索損傷26例，硬膜下及腦內血腫33例，腦干損傷例16例。2022年1月至2022年6月60例患者為對照組，2022年6月至2022年2月61例患者為集束化護理干預組。其中對照組患者男37例，女23例，年齡23~85歲，平均年齡〔54.7910.88〕歲。損傷類型：開放性顱腦損傷34例，閉合性損傷26例；硬膜外血腫23例，彌漫性軸索損傷13例，硬膜下及腦內血腫18例，腦干傷7例。集束化干預組患者男31例，女30例，年齡22~84歲，平均年齡(57.8213.45)歲；損傷類型：開放性損傷35例，閉合性損傷26例；硬膜外血腫23例，彌漫性軸索損傷13例，硬膜下及腦內血腫15例，腦干傷9例。2組患者在性別、年齡、損傷類型等一般資料中比擬無差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1呼吸機相關性肺炎診斷標準

根據?中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2022年版)?的診斷標準【5】：1〕患者機械通氣時間>48h后，呼吸道分泌物培養陽性或有新的病原菌；2〕胸片可見新發生的或進展性的浸潤陰影伴肺部啰音；3〕同時滿足下述至少2項：a.體溫>38℃或10x109/L或30°防止胃液反流嗆咳，并保證每日持續16h以上。2〕氣道護理：將氣囊的壓力保持在25~30cmH2O，每8h重新測量并調整氣囊壓力；同時負壓吸出氣囊分泌物，保持氣道通暢。3〕口腔護理：選擇相應漱口液進展口腔護理網。每8小時1次，清洗部位包括牙齒牙跟、口腔豁膜、舌和咽部，每次時間>5分鐘。4〕胃腸道護理：采用質子泵抑制劑預防消化道潰瘍和胃食管反流，機械通氣48h后盡早給與腸內營養，并每6h測殘胃量，假設殘胃量持續24h>200mL，予以放置空腸營養管。5〕嚴格執行手衛生:接觸患者前后嚴格執行六步洗手法，并用一次性紙巾擦手后消毒手部。6〕呼吸機護理:每8h檢查一次呼吸機管路并清潔呼吸機管路。7〕方案性鎮靜及脫機評估：每8h評估患者鎮靜深度并及時調整藥量，每日6：00停用所有鎮靜藥物并評估患者的意識狀態及脫機的可能性。

資料搜集人員每周3次觀察相關醫務人員集束化護理干預的施行效率，對于以上任意一條不符合要求且累計不合格次數達4次視為不依從集束化護理干預單元，采用績效考核相掛鉤的方法保證依從率并記錄。

1.3觀察指標

觀察患者VAP發生率、撤機成功率、氣管切開率、總體機械通氣時間、ICU住院時間、和APACHE評分比擬以及血氣指標比擬。

1.4統計學方法

采用SPSS20.0軟件進展數據分析，計數資料以百分比〔%〕表示，采用2檢驗或Fisher確切概率法，高血壓的危險因素分析運用多因素logistic回歸分析進展統計推斷，檢驗水準alpha;=0.05計量資料以meanSD表示，采用T檢驗，P

3討論

神經重癥科室疾病的特殊性導致大多數患者均需采取有創或者無創的機械通氣治療手段，這也導致了VAP等呼吸機相關并發癥的高發，嚴重影響了患者的治療預后及生存質量【6】。VAP屬于醫院獲得性肺炎，患者發生VAP以后，會延長機械通氣時間和總體住院時間，降低生存質量，增加患者經濟負擔，嚴重的甚至會導致患者死亡【7】。本次研究中，對照組患者VAP的發病率為35%，略低于國內文獻報道，這可能與我院神經重癥科室為單獨ICU科室，配套醫療條件較好有關[8]。VAP的發病機制復雜，與患者的年齡、是否合并根底疾病、呼吸道正常粘膜的破壞、胃食管反流等因素都有親密的關系[9,10]。本次研究也證實，患者年齡，是否合并有根底疾病，長時間機械通氣，有無預防性抗感染治療，均是VAP發生的危險因素，其中患者年齡ge;65歲，機械通氣時間ge;14d和有無綜合集束化護理干預是VAP發生的相對獨立危險因素[11]。

VAP集束化治療方案最早是由美國安康促進研究所(InstituteforHealthcareImprovement,IHI)提出[12]，旨在通過體位護理、方案性鎮靜及脫機評估、胃腸道護理等方式預防VAP的發生。隨著研究的進展，嚴格執行手衛生、呼吸機護理、口腔護理、氣道護理等新的內容在循證醫學的支持下也被參加了集束化治療體系中[13]。各護理單元的嚴格執行可以有效預防院內感染，降低口腔分泌物及病原菌的定居，防止誤吸，改善通氣，以及降低氣道粘膜損傷的時機[14]。同時基于循證醫學的研究根底說明，集束化護理干預手段的綜合施行要優于傳統單一元素的施行[15,16]。本次研究也證實，采用集束化護理干預后患者VAP的發病率明顯降低。持續嚴格的集束化護理干預可以將VAP的發病率降至0[17]，但是本研究未到達文獻報道所述，這可能與本研究的干預方式、干預依從性未到100%有關。

另外本研究的結果顯示采用集束化干預手段后，兩組患者的機械通氣時間并無差異，這可能與神經重癥患者疾病的特殊性相關。但是在撤機成功率、氣管切開率、ICU總住院時間、APACHE評分以及血氣指標上，集束化干預組均優于對照組，提示在予以機械通氣治療神經重癥患者中，可采取集束化護理干預手段，改善患者呼吸功能，到達預防呼吸機相關性肺炎的作用[18,19]。

由于集束化護理干預策略在我國目前尚處于研究和探究階段，醫護人員的依從率較低[20]。本研究根據國內外相關指南和循證根據，制定了適用于本醫院的集束化干預策略，初步結果顯示，集束化護理干預手段可以有效降低VAP的發生率，改善患者呼吸功能，進步患者生存質量。但由于本研究干預時間短、樣本量較少，長期效果及遠期影響需進一步研究觀察。

參考文獻

【1】中華醫學會重癥醫學分會,呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2022)[J].中華內科雜志,2022(6):524-543.

【2】張煥新.集束化護理對腦卒中患者相關性肺炎發生的預防及護理效果[J].國際護理學雜志,2022(11):1511-1514.

【3】Sahni,N.,etal.EffectofIntensiveEducationandTrainingofNursesonVentilator-associatedPneumoniaandCentralLine-associatedBloodstreamInfectionIncidenceinIntensiveCareUnitataTertiaryCareCenterinNorthIndia[J].IndianJCritCareMed,2022.21(11):779-782.

【4】Alp,E.,etal.EfficacyofloadingdoseofcolistininAcinetobacterbaumanniiventilator-associatedpneumonia[J].InfezMed,2022,25(4):311-319.

【5】中華醫學會呼吸病學分會感染學組,中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2022年版)[J].中華結核和呼吸雜志,2022(4):255-280.

【6】Boltey,E.,O.YakushevaandD.K.Costa,5Nursingstrategiestopreventventilator-associatedpneumonia[J].AmNurseToday,2022,12(6):42-43.

【7】周林.ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素及防控措施[J].實用臨床醫藥雜志,2022(10):13-15.

[8]劉俊香,丁洪瓊,汪芝碧.呼吸機管路更換時間對VAP發病率影響的系統評價[J].中國感染控制雜志,2022(7):622-626.

[9]Roberts,K.L.,etal.Controversiesandadvancesinthemanagementofventilatorassociatedpneumonia[J].ExpertRevRespirMed,2022,11(11):875-884.

[10]But,A.,etal.Analysisofepidemiologyandriskfactorsformortalityinventilator-associatedpneumoniaattacksinintensivecareunitpatients[J].TurkJMedSci,2022,47(3):812-816.

[11]Rello,J.,etal.Acarebundleapproachforpreventionofventilator-associatedpneumonia[J].ClinMicrobiolInfect,2022,19(4):363-9.

[12]Berwick,D.M.,etal.The100,000livescampaign:settingagoalandadeadlineforimprovinghealthcarequality[J].JAMA,2022,295(3):324-7.

[13]紀翠紅,翟惠敏,王惠珍.呼吸機相關性肺炎護理的研究進展[J].中華護理雜志,2022(9):790-792.

[14]劉笑玎,劉德新.呼吸機相關性肺炎的研究進展[J].中華全科醫師雜志,2022(6):478-482.

[15]Weng,