關于特殊人群的合理用藥二第1頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五第1章特殊人群的藥物治療第一節妊娠期用藥第二節哺乳期用藥第三節小兒用藥第四節老年人用藥第2頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五第三節小兒臨床用藥小兒發育分為新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期、少年期6個階段。小兒在解剖結構、生理生化功能方面與成人差異較大小兒藥動學和藥效學特征與成人相比有顯著差異，表現為量的差異、甚至質的差異，且不同年齡組小兒之間也有一定差異。第3頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五小兒年齡分期標準現代兒科學將小兒年齡分為七個階段：1、新生兒期從臍帶結扎~生后28天。2、嬰兒期生后28天~滿一周歲，又稱乳兒期。3、幼兒期

1周歲~滿3周歲。4、學齡前期

3周歲~入小學前（6-7）歲。5、學齡期從6-7歲至12-14歲。6、少年期女孩從11-12歲至17-18歲，男孩從13-14歲至18-20歲。第4頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機體組成特點（1）體液比例相對較高新生兒約70%（成人為60%），水溶性藥物分布容積↑、血藥濃度↓、排除較慢。（2）脂肪含量較少新生兒、早產兒脂肪少，脂溶性藥物分布容積↓，血中游離藥濃度↑而易中毒。第5頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機體組成特點（3）體表面積相對較成人大、皮膚角化層薄，新生兒嬰幼兒局部給藥透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。（4）新生兒血漿蛋白濃度低、結合力差、且許多內源性物質（如膽紅素、激素、游離脂肪酸）競爭血漿蛋白→血中游離藥濃度↑；與血漿蛋白結合率高的藥物競爭置換膽紅素→黃疸、核黃疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。第6頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、小兒生理特點及其對用藥的影響2、小兒水鹽代謝（1）小兒調節水鹽代謝功能較差，對調節水鹽代謝的藥物特別敏感。（2）小兒鈣鹽代謝旺盛，極易受藥物影響，如苯妥英鈉、皮質激素、四環素等。第7頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、小兒生理特點及其對用藥的影響3、小兒內分泌與營養利用小兒的正常發育依賴于內分泌的協調和營養的充分利用，許多激素和抗激素藥可干擾小兒內分泌而影響生長發育，如人參、蜂王漿可促進垂體分泌促性腺激素，導致早熟。小兒久用影響營養物質吸收利用的藥物可影響生長發育。第8頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、小兒生理特點及其對用藥的影響4、小兒神經系統新生兒CNS發育不健全、BBB（血腦屏障）通透性高，許多藥物易透過BBB影響CNS功能。如嗎啡易引起新生兒呼吸中樞抑制；靜注氨茶堿易引起小兒驚厥；氯丙嗪、異丙嗪易導致小兒昏睡；久用苯巴比妥影響智力發育；皮質激素、四環素、VitA等可引起腦脊液壓力↑甚至腦水腫。第9頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、小兒生理特點及其對用藥的影響5、小兒胃腸道新生兒胃黏膜尚未發育成熟、胃酸分泌很少，口服藥物難以溶解。新生兒膽汁分泌少→脂溶性藥物吸收較差新生兒胃腸蠕動慢，口服藥物吸收不穩定，個體差異大。溢乳第10頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、小兒生理特點及其對用藥的影響6、小兒肝臟新生兒肝功能尚未完善、肝藥酶發育不足（約6個月達成人水平），對藥物清除率低，易蓄積中毒。如葡萄糖醛酸結合酶不足，導致氯霉素中毒、SN（磺胺）引起黃疸核黃疸。產前給母體或給新生兒應用苯巴比妥誘導肝藥酶，可加速膽紅素代謝，防治新生兒黃疸核黃疸。第11頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、小兒生理特點及其對用藥的影響7、小兒腎臟腎小球濾過率和腎小管分泌功能發育不全，對藥物排泄能力較差；尿液pH值較低，弱酸性藥物排泄較慢。小兒對藥物清除能力低，用藥時應減少劑量、延長給藥間隔。第12頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五二、小兒應慎用的治療藥物*1、抗菌藥物氨基糖苷類、四環素類、氯霉素、喹諾酮類、磺胺藥、大劑量青霉素。2、抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉應用較少，通常應用丙戊酸鈉，但有肝毒性。3、糖皮質激素長期應用皮質激素最嚴重的副作用是發育遲緩，故臨床用量應盡可能小。4、鐵劑小兒對鐵鹽耐受性差，嬰幼兒口服1g即可發生嚴重中毒（成人耐受50g）。5、中樞神經系統藥中樞抑制藥、中樞興奮藥、阿司匹林、消炎痛；中樞抑制藥合用易引起過度抑制；新生兒禁用麻醉藥品。第13頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五三、小兒用藥劑量計算法以成人劑量為基準，按小兒的年齡、體重、或體表面積折算。1、按小兒體重計算小兒劑量(每日或每次)=藥量/(kg·次)(或日)×體重(kg)2、按小兒體重和成人劑量計算*小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/成人體重(60kg)3、按小兒體表面積和成人劑量計算小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積（m2）/1.7

第14頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五三、小兒用藥劑量計算法

4、按小兒年齡和成人劑量計算*兒童年齡(歲)

兒童劑量=成人劑量×20

嬰兒月齡(月)

嬰兒劑量=成人劑量×150第15頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五四、小兒用藥注意事項*1、熟悉小兒特點，絕不濫用藥物。2、嚴格掌握劑量，注意給藥間隔：所用藥物劑量應隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據小兒特點，選則恰當途徑：能喝奶時，應盡量采用口服給藥；早產兒多次肌注可發生神經損傷，較大兒可肌注；嬰幼兒靜脈給藥一定要按規定的速度，切不可過快過急嬰幼兒外用藥的用藥時間不宜太長。第16頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五案例分析-2小兒，男，3歲3個月，感冒，流鼻兩天，在家服用感冒藥不見好轉，并出現劇烈咳嗽，來醫院診治，醫生開出下列處方，請分析是否合理，為什么?Rp

氧氟沙星膠囊0.1g×12Sig.0.1gtidpo

小兒速效感冒片2g×12Sig.2gtid溫水沖服小兒止咳糖漿100ml×1Sig.10mltidpo第17頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五分析與小結上述處方不合理。氧氟沙星膠囊為氟喹諾酮類藥物，可引起多種幼齡動物負重關節軟骨損害和關節病變。因此，本類藥物不宜用于18歲以下的小兒及青少年、妊娠期、哺乳期婦女。第18頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五第三節老年人臨床用藥老年人的生理生化功能減退，導致老年人對藥物的處置和反應性發生改變。因此，對老年人用藥應特別注意其生理特點及藥動學變化對藥物作用的影響。第19頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五腎小球濾過率心臟指數生活能力腎血流量最大呼吸能力功能（%）年齡（歲）第20頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、老年人的藥動學變化（一）藥物吸收老年人胃腸功能減弱，吸收能力↓，尤其是以主動轉運方式吸收的藥物（如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等）吸收減少。老年人胃腸功能變化，如胃酸分泌減少，胃排空延緩，小腸粘膜表面積↓，胃腸道血流↓，腸蠕動減慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮，故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓。第21頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、老年人的藥動學變化（二）藥物分布老年人體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑；脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑；血漿蛋白結合率↓→游離血藥濃度↑，合用多種藥物可發生競爭置換、導致毒性反應。第22頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五一、老年人的藥動學變化（三）藥物生物轉化老年人肝血流量、肝藥酶活性↓→首過消除明顯的藥物F↑、經肝藥酶滅活的藥物t1/2↑、血濃↑(如氨茶堿)值得注意的是：老年人有些藥酶活性并不降低，如乙醇脫氫酶、乙?；浮⑵咸烟侨┧徂D移酶。（四）藥物排泄老年人腎血流量及腎功能↓，對藥物排泄能力↓，易導致藥物蓄積中毒，如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。第23頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五小結老年人機體大多數組織器官生理功能減退，且易同時患有多種疾病，使老年人用藥機會和用藥品種相對增加，藥物不良反應發生率增高，因此老年人用藥應慎重。第24頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五二、老年人應慎用的治療藥物1、鎮靜催眠藥

易引起中樞抑制神志模糊，久用可導致老年抑郁癥。2、解熱鎮痛抗炎藥老年人發熱使用阿司匹林、對乙酰氨基酚等，易引起虛脫；大劑量或久用阿司匹林、消炎痛易導致消化道出血。第25頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五二、老年人應慎用的治療藥物3、抗膽堿藥

阿托品、苯海索和丙咪嗪等對于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奧昔布寧治療尿失禁可引起精神錯亂、心動過速，應限制應用。

4、抗動脈硬化藥

膽汁酸結合樹脂（如考來烯胺）、貝特類（如吉非貝齊）、煙酸等不良反應嚴重，他汀類較適于老年患者。第26頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五二、老年人應慎用的治療藥物5、抗高血壓藥噻嗪類最常用，但長期應用可引起電解質改變，并對脂質代謝、糖代謝產生不良影響。吲達帕胺不良反應少，不引起血脂改變，可代替噻嗪類；長期應用β阻斷劑對血脂有不良影響、并誘發哮喘利血平、甲基多巴等長期應用易引起精神抑郁。第27頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五二、老年人應慎用的治療藥物6、抗心絞痛藥硝酸酯、硝苯地平引起體位低BP（血壓）、心率↑;β阻斷劑、維拉帕米、地爾硫卓可抑制心臟傳導系統。7、抗心律失常藥老年人對利多卡因清除率降低，應用劑量應減少1/2，必要時監測血藥濃度；應用胺碘酮、普羅帕酮易致心律失常.第28頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五二、老年人應慎用的治療藥物8、抗心力衰竭藥老年人腎功能減退，地高辛用量為成人常規劑量的1/2~1/4；呋塞米易引起脫水、低血鉀等；噻嗪類不宜用于糖尿病和痛風的病人。9、抗血小板藥老年人對阿司匹林較敏感，應從最小劑量開始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或無效的患者第29頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五二、老年人應慎用的治療藥物10、抗凝血藥

老年人血漿蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，對肝素和口服抗凝藥非常敏感，易引起凝血障礙和出血，故應用時需適當減量，并加強監護。11、抗甲狀腺藥

放射性碘治療老年甲亢療效確切，但可能加重甲亢癥狀，故放射治療后應使用硫脲類或β阻斷劑減輕癥狀。12、降血糖藥

由于肝腎功能減退，易發生低血糖。第30頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五二、老年人應慎用的治療藥物13、激素類雌激素治療骨質疏松→膽囊疾病和子宮內膜癌的危險↑;他莫昔芬為雌激素拮抗劑，年老體弱患者乳腺癌首選;盡量不用皮質激素,更不能久用,以免引起各種不良反應。14、抗菌藥久用廣譜抗生素易引起二重感染；鏈霉素、慶大霉素等易引起毒性反應，應盡量不用。第31頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五二、老年人用藥注意事項*1、根據老年人器官功能情況，合理選藥；2、盡量減少用藥品種，盡可能采用最小有效劑量；3、藥物治療要適可而止；4、注意觀察藥效和不良反應，有新癥狀和體征出現、或原有癥狀加重時，應首先檢查是否與用藥有關;5、控制老年人輸液量，一般每天輸液量在1500ml以內，輸注生理鹽水每天不得超過500ml；輸注葡萄糖注射液時要警惕病人有無糖尿病，如有糖尿病應加適量胰島素和鉀鹽。第32頁，共36頁，2022年，5月20日，7點59分，星期五案例分析-3某女，60歲，被診斷為急性闌尾炎，醫生開出下列處方，請分析處