主講人：紀(jì)偉電燒傷的基礎(chǔ)知識(shí)主講人：紀(jì)偉電燒傷的基礎(chǔ)知識(shí)1局部損傷特點(diǎn)：在臨床上遇到電燒傷病人時(shí)，首先要區(qū)別三種因素造成的燒傷：第一類是接觸性電燒傷，第二類是電弧燒傷，第三類是觸電后衣服或周?chē)h(huán)境易燃物燃燒造成的燒傷。局部損傷特點(diǎn)：2這里主要討論第一類即接觸性電燒傷。一般均有電流的入口與出口，而入口損傷多重于出口。創(chuàng)面中心是黑色炭化區(qū)，其外側(cè)呈灰白色或黃白色凝固壞死區(qū)，最外圈為潮紅帶，24～36小時(shí)后潮紅帶進(jìn)行性加寬，深部水腫加重。皮膚損傷面積一般不大，但深部組織損傷嚴(yán)重，呈立體型損傷。由于各部位組織結(jié)構(gòu)及導(dǎo)電性、對(duì)熱損傷耐受的不一致性，以及觸電時(shí)身體各處電場(chǎng)分布的差異等，造成電燒傷的“多發(fā)性”、“節(jié)段性”、跳躍性“以及肌肉組織的”“夾心性”壞死，骨干周?chē)靶涮谞睢眽乃馈Ｓ捎谘軆?nèi)膜損傷，血栓形成，可造成組織“繼發(fā)性壞死”，其創(chuàng)面損傷呈現(xiàn)復(fù)雜多樣化表現(xiàn)。這里主要討論第一類即接觸性電燒傷。一般均有電流的入口與出口，3影響電損傷嚴(yán)重程度的因素

1、電流的種類和頻率2、電流強(qiáng)度3、電壓大小4、組織電阻與人體接觸點(diǎn)電阻5、電流徑路6、通電時(shí)間7、觸電部位的容量（電流密度）8、受害者的功能狀態(tài)影響電損傷嚴(yán)重程度的因素1、電流的種類和頻率4電流的種類和頻率電流分直流電和交流電兩大類。同樣500V以下電流，交流電比直流電危險(xiǎn)性大3倍。除發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室及某些特殊情況下，生活中發(fā)生的電損傷絕大部分為交流電引起。人體可耐受250mA直流電而不受損傷，但70～80mA交流電通過(guò)心臟即可發(fā)生心臟室顫或可造成呼吸中樞麻痹、呼吸肌痙攣而致呼吸停止。不同頻率交流電對(duì)人體的影響亦不同。目前工業(yè)用及民用的均為50～60Hz的交流電，最易產(chǎn)生致命的室顫，而電流頻率增高則對(duì)人體的危害反而減小。當(dāng)電流頻率大于2萬(wàn)Hz時(shí)損害作用明顯減輕，某些高頻電流甚至可用于治療疾病。影響因素電流的種類和頻率電流分直流電和交流電兩大類。同樣500V以下5電流強(qiáng)度通過(guò)人體的電流越強(qiáng)，對(duì)人體造成的影響亦越大。根據(jù)焦耳楞次Q=0.24I2Rt，Q為熱量（卡），I為電流強(qiáng)度，R為組織電阻，t為接觸電流時(shí)間。即熱量的產(chǎn)生與電流強(qiáng)度、組織電阻及接觸電流時(shí)間成正比。影響因素電流強(qiáng)度通過(guò)人體的電流越強(qiáng)，對(duì)人體造成的影響亦越大。根據(jù)焦耳6電壓大小國(guó)內(nèi)一般以36V以下電壓稱為安全電壓，而國(guó)外則將24V作為安全電壓，12V以下為絕對(duì)安全電壓。電力工業(yè)一般將1000V以上稱為高壓電，22萬(wàn)V以上為超高壓電。當(dāng)前電力工業(yè)采用10千伏、35千伏、110千伏、220千伏、330千伏、500千伏等甚至更高電壓送電，而民用電及日常生活用電為220V及380V。一般>1000V以上電流所致的傷害稱高壓電燒傷，<1000V（即220V和380V）電流所致的傷害稱為低壓電燒傷。根據(jù)歐姆定律：電流＝電壓/電阻，電壓越高，流經(jīng)人體的電流量也越大，機(jī)體受到的損害就越嚴(yán)重。影響因素電壓大小國(guó)內(nèi)一般以36V以下電壓稱為安全電壓，而國(guó)外則將247組織電阻與人體接觸點(diǎn)電阻由于人體各組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和理化性質(zhì)的不同，人體內(nèi)各類組織電阻也不相同。體內(nèi)組織電阻依次遞減的順序?yàn)楣趋馈⒓‰臁⒅尽⑵つw、肌肉、神經(jīng)、血管。由于人體內(nèi)的血管和神經(jīng)電阻最小，受電流損傷也最為嚴(yán)重。人體接觸點(diǎn)電阻因不同部位、不同的環(huán)境和季節(jié)，以及不同的個(gè)體亦有明顯的差異。冬季有胼胝的手、腳掌處皮膚電阻約100萬(wàn)歐姆；正常皮膚電阻為5000歐姆；潮濕皮膚電阻為1000～1500歐姆；外傷皮膚電阻為300～500歐姆。相同電壓下潮濕、裂傷的皮膚與有胼胝及干燥皮膚相比較觸電后流入體內(nèi)的電流量要大數(shù)百至數(shù)千倍，危險(xiǎn)性明顯增加。相同電壓下接觸點(diǎn)電阻越大則通入人體內(nèi)的電流越小，全身?yè)p傷就越輕微，反之則嚴(yán)重。人體各組織的電阻和其它導(dǎo)體一樣，隨著溫度的變化而有所改變，即溫度升高后電阻相應(yīng)升高。另外各活組織的電阻隨著血流的通過(guò)而改變，并隨著電壓的升高而降低。電燒傷后組織受損的輕重不是簡(jiǎn)單地取決于該組織電阻的大小，更不能簡(jiǎn)單套用焦耳楞次定律。影響因素組織電阻與人體接觸點(diǎn)電阻由于人體各組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和理化性質(zhì)的不8電流徑路電流通過(guò)人體途徑不同，對(duì)人體造成的損害也不同。電流從頭頂或上肢進(jìn)入體內(nèi)，縱貫軀體，由下肢流出，約有9%～10%電流量通過(guò)心臟，則危險(xiǎn)性大。如電流由軀干的一側(cè)上肢進(jìn)入，從另一側(cè)上肢流出，則有3%電流量通過(guò)心臟。如電流從一腳進(jìn)入，由另一腳流出，則僅0.4%電流量通過(guò)心臟，故危險(xiǎn)性小。凡電流通過(guò)腦干、心臟、骨髓常可造成相應(yīng)的嚴(yán)重后果。影響因素電流徑路電流通過(guò)人體途徑不同，對(duì)人體造成的損害也不同。電流從9通電時(shí)間電流對(duì)人體的損害程度與電源接觸時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。通電時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體造成的損害亦越嚴(yán)重。如100mA電流，電壓為500V的電源，通電1～2秒皮膚即可造成Ⅲ°燒傷，而50～200mA電流通電25ms(1ms=1/1000s)，不引起電燒傷。影響因素通電時(shí)間電流對(duì)人體的損害程度與電源接觸時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。通電時(shí)10觸電部位的容量（電流密度）電流通過(guò)手指，由于橫截面小，電流密度就高，產(chǎn)生熱量大，對(duì)組織損害的程度就嚴(yán)重。同樣量的電流通過(guò)軀干，由于橫截面大，電流密度就小，產(chǎn)生的熱量對(duì)組織損害程度就輕。影響因素觸電部位的容量（電流密度）電流通過(guò)手指，由于橫截面小，電流密11受害者的功能狀態(tài)如受害者疲勞、著涼、創(chuàng)傷則對(duì)電流敏感性高，而處于麻醉狀態(tài)時(shí)則對(duì)電流敏感性明顯降低。影響因素受害者的功能狀態(tài)如受害者疲勞、著涼、創(chuàng)傷則對(duì)電流敏感性高，而12電損傷并發(fā)癥心臟呼吸腦脊髓損傷周?chē)窠?jīng)精神后遺癥急性腎功能衰竭厭氧菌感染繼發(fā)性出血眼部損害肝臟損害腦膿瘍和腦脊液漏嚴(yán)重貧血電損傷并發(fā)癥心臟厭氧菌感染13心臟電流可損傷心肌纖維和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可早期或延遲發(fā)生。電流對(duì)心臟的影響主要是由于：1冠狀動(dòng)脈痙攣2冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜炎3彌漫性心肌損害。電損傷并發(fā)癥心臟電流可損傷心肌纖維和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可早期或延遲發(fā)生。電14呼吸低壓電可直接抑制延髓呼吸中樞引起呼吸、心跳驟停。高壓電刺激后易引起呼吸肌痙攣性收縮而產(chǎn)生呼吸停頓，脫離電源后常可自行恢復(fù)或行簡(jiǎn)單人工呼吸后恢復(fù)呼吸。因此在觸電后行現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)切莫延誤而喪失挽救生命的時(shí)機(jī)。電損傷并發(fā)癥呼吸低壓電可直接抑制延髓呼吸中樞引起呼吸、心跳驟停。高15腦當(dāng)頭部電擊傷后，一般以短暫神志喪失最常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)50％～70％，均能自行蘇醒，少數(shù)可持續(xù)8天左右。電流通過(guò)腦部，還可以引起驚厥、精神障礙、腦水腫、腦性癱瘓、腦出血、腦膨出等。電損傷并發(fā)癥腦當(dāng)頭部電擊傷后，一般以短暫神志喪失最常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)16脊髓損傷電燒傷并發(fā)脊髓損傷常為電流通過(guò)脊髓或電流感應(yīng)所致。常出現(xiàn)肢體暫時(shí)行運(yùn)動(dòng)障礙，一般在一周內(nèi)可自行恢復(fù)。但有時(shí)在傷后數(shù)天或數(shù)周甚至幾年后才出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為脊髓橫貫行損傷。電損傷并發(fā)癥脊髓損傷電燒傷并發(fā)脊髓損傷常為電流通過(guò)脊髓或電流感應(yīng)所17周?chē)窠?jīng)周?chē)窠?jīng)損傷以正中神經(jīng)為最常見(jiàn)，其次為尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。周?chē)窠?jīng)損傷原因：1、血管損傷使神經(jīng)的血供減少，導(dǎo)致功能性損害。2、電能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽苯訐p傷神經(jīng)元。3、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管血栓形成或神經(jīng)周?chē)毯坌纬伞Ｖ車(chē)窠?jīng)損傷恢復(fù)率低，約需1年左右才能恢復(fù)，部分呈永久性損傷。因此在深部組織擴(kuò)創(chuàng)時(shí)要特別保護(hù)尚未失活的神經(jīng)不要輕易去除，并及時(shí)用皮瓣、肌皮瓣覆蓋，以使這些尚未失活的神經(jīng)纖維有再生可能。即使神經(jīng)壞死后纖維化，也可為后期神經(jīng)移植修復(fù)術(shù)提供方便。某些傷員在受傷當(dāng)時(shí)無(wú)局部神經(jīng)損傷現(xiàn)象，傷后數(shù)天，甚至傷后1～1.5年才出現(xiàn)神經(jīng)麻痹或缺損癥狀。目前對(duì)這種遲發(fā)性神經(jīng)損傷無(wú)滿意的解釋。有人認(rèn)為與血管的痙攣有關(guān)，亦有人認(rèn)為可能是由于內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性增殖而影響到脊髓的血供所致。電損傷并發(fā)癥周?chē)窠?jīng)周?chē)窠?jīng)損傷以正中神經(jīng)為最常見(jiàn)，其次為尺神經(jīng)18精神后遺癥可呈現(xiàn)腦電圖不正常，前庭功能檢查不正常或耳蝸損傷。電損傷并發(fā)癥精神后遺癥可呈現(xiàn)腦電圖不正常，前庭功能檢查不正常或耳蝸19急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭是電燒傷后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因如下：1、電燒傷后大量肌肉壞死和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生肌（血）紅蛋白血癥，游離的肌（血）紅蛋白對(duì)腎臟有較強(qiáng)的毒性，尤其在血容量不足，尿量少時(shí)毒性更大。2、電流通過(guò)腎臟直接造成損傷，導(dǎo)致腎臟血管痙攣或栓塞。3、燒傷組織毒素及傷后感染的毒素作用。4、早期未及時(shí)獲得充分的液體復(fù)蘇，早期應(yīng)用血管收縮藥物，以及不適當(dāng)?shù)卦谘萘坎蛔銜r(shí)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、大量應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性的抗生素等。電損傷并發(fā)癥急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭是電燒傷后比較常20厭氧菌感染電燒傷后引起深部肌肉壞死，造成了一個(gè)厭氧環(huán)境，為破傷風(fēng)芽孢桿菌、外傷時(shí)更易并發(fā)破傷風(fēng)和氣性壞疽。電損傷并發(fā)癥厭氧菌感染電燒傷后引起深部肌肉壞死，造成了一個(gè)厭氧環(huán)21繼發(fā)性出血繼發(fā)性出血是電燒傷常見(jiàn)并發(fā)癥之一。發(fā)生率為11.6%~17.6%。大多數(shù)發(fā)生在傷后2～3周，也有4周以上的如處理不及時(shí)，可危及生命。（一）繼發(fā)性出血以動(dòng)脈出血為主。其原因?yàn)椋?、電燒傷時(shí)電流常沿血管傳導(dǎo)，損傷血管壁，引起血管內(nèi)膜損傷，彈力纖維斷裂、分離，或血管中層損傷導(dǎo)致動(dòng)脈管壁形成假性動(dòng)脈瘤。2、并發(fā)動(dòng)脈炎導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤。3、血管吻合處發(fā)生假性動(dòng)脈瘤破裂出血或移植的大隱靜脈分支結(jié)扎脫落引起大出血。4、血管壁裸露后干燥壞死導(dǎo)致破裂出血。5、創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)不徹底或不及時(shí)清除壞死組織，可繼發(fā)感染累及附近血管造成出血。6、病員咳嗽、打噴嚏、排便，以及哭鬧、煩躁都可能使血管內(nèi)壓升高而誘發(fā)大出血。（二）為了預(yù)防電燒傷后繼發(fā)性出血，在處理中應(yīng)遵循下列原則：1、床旁常規(guī)放置止血帶和擴(kuò)創(chuàng)包。以備急需。2、擴(kuò)創(chuàng)時(shí)應(yīng)將壞死總之及壞死血管予以徹底切除。主要?jiǎng)用}損傷，在切除后移植大隱靜脈替代動(dòng)脈，吻合處應(yīng)在肉眼視為正常處再向上延伸5cm以上為妥當(dāng)。3、擴(kuò)創(chuàng)時(shí)對(duì)有保留價(jià)值的間生態(tài)血管，需用具有良好血供的皮瓣或肌皮瓣覆蓋。4、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈裸露或周?chē)鷼埩魤乃揽傊枳麈i骨下動(dòng)靜脈或腋動(dòng)靜脈第二段結(jié)扎。5、對(duì)于股動(dòng)脈損傷，如果分枝又未受到破壞，為防止血管破裂出血，可結(jié)扎股動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈。曾有報(bào)道電燒傷合并股動(dòng)脈損傷，在陰部外淺動(dòng)脈下方結(jié)扎股動(dòng)靜脈，使患肢得以保存。6、早期擴(kuò)創(chuàng)，清除血管周?chē)鷫乃澜M織，爭(zhēng)取早日封閉創(chuàng)面以減少感染的發(fā)生。對(duì)截肢平面的大血管，可在近端結(jié)扎后殘端埋入健康組織內(nèi)。7、擴(kuò)創(chuàng)時(shí)疑有壞死組織切除不徹底者，可分次切除并安置引流，以防引流不暢，感染加重或出血。8、電燒傷病員包扎的患肢，應(yīng)裸露在床被外，一旦繼發(fā)出血能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行搶救。電損傷并發(fā)癥繼發(fā)性出血繼發(fā)性出血是電燒傷常見(jiàn)并發(fā)癥之一。發(fā)生率為11.622眼部損害（一）白內(nèi)障為電燒傷獨(dú)特的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道電燒傷后并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)病率為5～20％。多見(jiàn)于>500V電壓之電流及閃電損傷引起。（二）視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷，遭受電擊或雷擊傷后，有的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜可以發(fā)生改變，其發(fā)生或由于光損傷，或由于電擊傷，或由于輻射傷，也可能是幾種傷綜合形成，經(jīng)過(guò)屈光系統(tǒng)聚焦在黃斑部.同時(shí)，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜的色素上皮層與脈絡(luò)膜的色素組織，能將大量光/電及放射能吸收，轉(zhuǎn)化為熱，造成眼底損傷.因此眼底所見(jiàn)病變多在后極部，黃斑水腫，類似視網(wǎng)膜震蕩傷，視網(wǎng)膜出血，視乳頭發(fā)炎水腫，偶有發(fā)展成為視神經(jīng)萎縮者。視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜除了水腫及出血外，并可有散在的白色或色素小點(diǎn)，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜裂傷及片狀萎縮斑。自覺(jué)癥狀：怕光，眼瞼痙攣，視物變形，視力減退，甚至失明。電損傷并發(fā)癥眼部損害（一）白內(nèi)障為電燒傷獨(dú)特的并發(fā)癥，23肝臟損害電流通過(guò)肝臟常并發(fā)肝細(xì)胞壞死。臨床化驗(yàn)檢查血清中鳥(niǎo)氨酸羰基轉(zhuǎn)移酶在傷后24小時(shí)內(nèi)比正常高80倍，而一般的深度燒傷在傷后5天才出現(xiàn)高值，說(shuō)明肝細(xì)胞已受電流的打擊，要注意對(duì)肝臟的保護(hù)和治療。電損傷并發(fā)癥肝臟損害電流通過(guò)肝臟常并發(fā)肝細(xì)胞壞死。臨床化驗(yàn)檢查血24腦膿瘍和腦脊液漏顱骨全層電燒傷和壞死者，因未去除壞死顱骨或經(jīng)顱骨鉆孔后繼發(fā)感染時(shí)，常可并發(fā)腦膿瘍，且以硬腦膜下膿瘍?yōu)槎嘁?jiàn)。故早期處理壞死顱骨或用皮瓣覆蓋，能預(yù)防腦膿瘍的發(fā)生。腦脊液漏常因高壓電直接損害蛛網(wǎng)膜下腔所致，且易繼發(fā)腦膜炎。必須選擇有效抗生素于局部和全身應(yīng)用，然后手術(shù)修復(fù)漏口，在創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽后，及時(shí)在軟腦膜上進(jìn)行植皮。電損傷并發(fā)癥腦膿瘍和腦脊液漏顱骨全層電燒傷和壞死者，因未去除壞死25嚴(yán)重貧血電燒傷病人常常并發(fā)嚴(yán)重貧血，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至創(chuàng)面愈合后個(gè)別病人仍存在該癥狀。必要時(shí)需少量、多次輸新鮮血液，其原因目前尚不清楚。電損傷并發(fā)癥嚴(yán)重貧血電燒傷病人常常并發(fā)嚴(yán)重貧血，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚26電休克的臨床表現(xiàn)及處理電休克是一種特殊類型的休克，當(dāng)足以造成機(jī)體損傷強(qiáng)度的電流經(jīng)過(guò)人體，特別是頭部時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到意外的強(qiáng)烈刺激，大腦皮層處于相對(duì)的抑制狀態(tài)，失去正常的調(diào)控功能，使神經(jīng)介質(zhì)釋放失控，超量分泌，從而使植物神經(jīng)系統(tǒng)處于亢奮狀態(tài)。臨床上人體遭電擊后，電流和電壓達(dá)到一定強(qiáng)度，特別是電流通過(guò)頭部時(shí)，可立即發(fā)生神志喪失，甚至呼吸、心跳停止而處于“假死”狀態(tài)。此時(shí)若進(jìn)行積極、及時(shí)、正確的現(xiàn)場(chǎng)急救，則多可挽回生命。隨之可發(fā)生意識(shí)不清，抽搐躁動(dòng)，瞳孔縮小等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，呼吸可急促而不規(guī)則，血壓升高，脈搏緩慢有力或稍快。電休克的臨床表現(xiàn)從某種意義上來(lái)理解，類似于治療精神分裂癥病人的電休克療法后的表現(xiàn)。由此可知，電休克不同于臨床上一般的失血性休克、感染性休克和其它休克，是一種特殊的休克，其癥狀可持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時(shí)而自然恢復(fù)；若伴有較大面積嚴(yán)重?zé)齻沙霈F(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)化為典型的燒傷休克。單純的電休克病人，可置于安靜有防護(hù)的環(huán)境，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免強(qiáng)烈的物理性刺激。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。視全身?yè)p傷情況酌情輸液和給予堿性藥物，利尿劑。病人清醒后進(jìn)行性健忘癥狀，對(duì)受傷前后詳細(xì)經(jīng)過(guò)記憶不清。電休克的臨床表現(xiàn)及處理電休克是一種27電損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救和早期處理低壓電觸電：電源開(kāi)關(guān)在事故現(xiàn)場(chǎng)附近，可拔除電源插頭或拉下電閘刀。如電源開(kāi)關(guān)距現(xiàn)場(chǎng)較遠(yuǎn)，應(yīng)就地采用絕緣的棍棒將電線挑開(kāi)。急救這穿膠鞋，站在凳子上應(yīng)用絕緣物如干燥的繩子、圍巾、皮褲帶等做成圈套狀，套在觸電者肢體上，將觸電者拖離電源。或用絕緣工具如膠柄鉗、木柄斧將電源斬?cái)唷８邏弘娪|電：應(yīng)迅速通知供電部門(mén)停電，救援人員應(yīng)使用適合于該電壓的絕緣手套，穿絕緣靴，并用絕緣棒使觸電者脫離電源，或拋拉地線造成線路短路而跳閘。觸電者呼吸、心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，節(jié)律為16～20次/分，和胸外心臟按壓，頻率為80～100次/分。有條件應(yīng)立即行氣管插管給予純氧加壓輔助呼吸。降溫：有顱腦外傷合并腦水腫或持續(xù)昏迷不醒時(shí)，在病員頭部放置冰袋降溫，靜脈內(nèi)推注50％葡萄糖60～100ml，或快速靜滴20％甘露醇250ml。電損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救和早期處理低壓電觸電：電源開(kāi)關(guān)在事故現(xiàn)場(chǎng)附近28現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)觸電者有微弱的心跳而又缺乏除顫設(shè)備時(shí)，禁用腎上腺素。現(xiàn)場(chǎng)具有除顫條件，可應(yīng)用腎上腺素。腎上腺素可增強(qiáng)心肌收縮力，并能使細(xì)顫變成粗顫，有利于除顫的成功。了解有無(wú)高處墜落史，有無(wú)內(nèi)臟合并傷。液體復(fù)蘇：首先必須強(qiáng)調(diào)的是，電燒傷休克期的補(bǔ)液量，不能僅根據(jù)皮膚的燒傷面積而作出計(jì)劃，還因強(qiáng)化電燒傷“立體損傷”的概念，即在高壓電燒傷時(shí)往往伴有深部肌肉等組織的廣泛損傷，液體的丟失量是不可低估的。另外，電燒傷釋放的大量血紅蛋白及肌紅蛋白，在酸血癥時(shí)，更易沉積和填塞腎小管，會(huì)加重休克期腎臟的損害，更易導(dǎo)致急性腎衰的發(fā)生。因此，電燒傷的增強(qiáng)液體復(fù)蘇應(yīng)強(qiáng)調(diào)不能簡(jiǎn)單地生推硬套某一燒傷公式，應(yīng)視具體情況而定，靈活掌握。總體上應(yīng)使病人無(wú)煩躁，呼吸平穩(wěn)，心率<120次/分，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，肢端溫，尿量維持在200～300ml/小時(shí)，酌情使用堿性藥物及利尿劑。現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)觸電者有微弱的心跳而又缺乏除顫設(shè)備時(shí)，禁用腎上腺29焦痂和筋膜切開(kāi)減壓術(shù)：高壓電燒傷后，深部組織壞死，體液大量滲出，造成筋膜下水腫、靜脈回流障礙，壓力進(jìn)一步增加又加重和促進(jìn)了組織和神經(jīng)的壞死。因此，若肢體腫脹明顯，進(jìn)行性加重，血運(yùn)障礙，需及時(shí)切開(kāi)焦痂和深筋膜徹底減壓，在手腕部要將腕管徹底打開(kāi)。預(yù)防厭氧菌感染：由于電燒傷是開(kāi)放性損傷，且伴有深層組織的廣泛性壞死。該類傷口的化膿性感染為深部組織的厭氧感染提供了條件。厭氧菌感染的發(fā)生率較高。因此常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素、滅滴靈及大劑量青霉素非常必要，直至壞死組織徹底清創(chuàng)干凈。焦痂和筋膜切開(kāi)減壓術(shù)：高壓電燒傷后，深部組織壞死，體液大量滲30顱骨和面頸部電燒傷的治療1.顱骨電燒傷高壓電接觸顱骨的燒傷，燒傷面積大小不等，嚴(yán)重者可深及顱骨內(nèi)板，硬腦膜和腦組織。治療主要是壞死顱骨不必切除，局部覆蓋轉(zhuǎn)移皮瓣或游離大網(wǎng)膜加游離植皮覆蓋創(chuàng)面。合并有硬膜下膿瘍者，應(yīng)及時(shí)引流和減壓。2.顏面和頸部電燒傷顏面部電燒傷比較少見(jiàn)。軟組織壞死可待自溶脫落。若眼球、上頜竇和篩竇壞死則應(yīng)及時(shí)清除和引流，以防顱內(nèi)感染的發(fā)生。眼眶骨組織、上顎骨或下頜骨的壞死可延期切除。顱骨和面頸部電燒傷的治療1.顱骨電燒傷高壓電31腹部電燒傷的處理（1）單純腹壁電燒傷：在傷員情況允許時(shí)，爭(zhēng)取早期將壞死組織及肌肉全部切除。如果腹膜尚未波及，腹壁缺損立即行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，或直接縫合（如可能），如果腹膜被燒傷，應(yīng)一并切除，用闊筋膜、鋁合金網(wǎng)、國(guó)產(chǎn)紡綢、翻轉(zhuǎn)一側(cè)腹直肌前鞘等以修復(fù)腹膜缺損，然后用局部皮瓣修復(fù)腹壁缺損。腹腔內(nèi)不引流。（2）全層腹壁和腹膜燒傷，或并發(fā)內(nèi)臟出血穿孔者，應(yīng)及早進(jìn)行剖腹探查術(shù)。切除受損的臟器，大面積腹膜缺損，除應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋加皮膚移植外，有條件的話，可行皮瓣轉(zhuǎn)移或帶蒂皮瓣覆蓋。腹部電燒傷的處理（1）單純腹壁電燒傷：在傷員情況允許時(shí)，爭(zhēng)取32手、足、四肢及會(huì)陰電燒傷的治療（1）手部：手部電燒傷以手掌部為重，常因手握電源，發(fā)生屈肌肌群收縮，以致一時(shí)難以脫離電源使致傷時(shí)間延長(zhǎng)。手掌部皮膚厚、電阻高，常使手掌深部的血管栓塞和指、掌骨壞死。以致不得不截除患手。約有3/4的電燒傷均累及手部。（2）足部：足部常是電流的出口、或者在未穿絕緣鞋直接接觸電源時(shí)，也可是電流的入口，因此都可以成為深度燒傷。足底皮層厚，局部表淺的損害常比深部組織嚴(yán)重。（3）四肢：在四肢電燒傷中上肢的發(fā)生率高于下肢。肢體電燒傷時(shí)，由于電阻大，截面積小，損傷常較嚴(yán)重，可累及關(guān)節(jié)，如腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等，當(dāng)電流通過(guò)肢體時(shí)，肢體屈曲，在關(guān)節(jié)屈側(cè)面行程短路，可損傷關(guān)節(jié)腔，甚至脫臼。（4）會(huì)陰部電燒傷：會(huì)陰部電燒傷往往伴有大腿根部及臀部的深部燒傷，亦可能為電流的出口，以致導(dǎo)致外生殖器的廣范損傷。手、足、四肢及會(huì)陰電燒傷的治療（1）手部：手部電燒傷以手掌部33胸部電燒傷的處理胸部電燒傷需根據(jù)損傷深度來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的處理，而高壓電擊傷所致廣泛胸壁缺損、洞穿、胸腔臟器受損，傷情復(fù)雜，變化迅速，創(chuàng)面修復(fù)困難，死亡率高。（一）不伴有氣胸的胸壁全層電燒傷：擴(kuò)創(chuàng)時(shí)間宜保守，不要急于將壞死肋間肌和肋骨切除，待其自然分離，以避免損傷胸膜。再視創(chuàng)面缺損大小進(jìn)行植皮或皮瓣修復(fù)。（二）胸壁洞穿性電燒傷伴開(kāi)放性氣胸在急救時(shí)應(yīng)在洞穿部位用無(wú)菌油紗布或?qū)⑻钣邢痉罅系南鹌な痔滋钊饧訌椓О瑫r(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流。病情穩(wěn)定后再作鄰近皮瓣修復(fù)創(chuàng)面胸部電燒傷的處理胸部電燒傷需根據(jù)損傷深度來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的34（三）胸壁損傷伴胸腔臟器損傷胸壁洞穿周徑超過(guò)聲門(mén)內(nèi)徑，且伴胸腔內(nèi)肺、心包、膈肌損傷者，傷情嚴(yán)重，如不及時(shí)治療常在短時(shí)間內(nèi)死亡，必須注意以下幾點(diǎn)：1.重視院前急救措施及時(shí)將開(kāi)放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性，防止因反常呼吸、縱膈擺動(dòng)而造成的嚴(yán)重后果。2.重視早期全身治療對(duì)此類傷員因予以積極的輸血、補(bǔ)液和糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，其補(bǔ)液量均要明顯高于一般常用公式計(jì)算量。如發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重血（肌）紅蛋白尿時(shí)應(yīng)盡早使用堿性藥物（5％SB溶液）和利尿劑，使迅速排除血（肌）紅蛋白尿，保護(hù)腎功能，防止急性腎功能衰竭發(fā)生。3.預(yù)防感染的措施廣泛的胸壁電燒傷創(chuàng)面尤其伴胸腔洞穿極易發(fā)生感染，一旦出現(xiàn)巨大的暴露創(chuàng)面時(shí)，創(chuàng)面上滲出感染嚴(yán)重，隨時(shí)可危及病人生命，故早期及時(shí)封閉洞穿性創(chuàng)面外，全身性抗菌素應(yīng)用尤為重要，并需加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑等。（三）胸壁損傷伴胸腔臟器損傷354.盡早封閉創(chuàng)面這是洞穿性胸壁損傷救治成功的關(guān)鍵，在搶救此類傷情嚴(yán)重的病員時(shí)，需在抗休克同時(shí)力爭(zhēng)創(chuàng)造條件進(jìn)行早期徹底清創(chuàng)，切除毀損的肺組織，同時(shí)切除部分肋骨，縮小胸腔及胸壁洞穿的范圍。應(yīng)用鄰近的胸大肌皮瓣，上腹部皮瓣或帶蒂的背闊肌皮瓣來(lái)封閉胸腔創(chuàng)口。殘余的胸壁創(chuàng)面進(jìn)行皮片移植，且安置胸腔引流管。術(shù)后按胸部損傷常規(guī)進(jìn)行監(jiān)察與護(hù)理。5.對(duì)胸壁廣泛損傷，難于用皮瓣封閉的胸腔的嚴(yán)重患者，則應(yīng)填塞胸腔創(chuàng)面，使殘肺、心包與胸壁粘連，再爭(zhēng)取局部切除壞死組織，逐日通過(guò)沖洗、換藥來(lái)刺激肉芽生長(zhǎng)，再在肉芽創(chuàng)面上植皮，逐步消滅創(chuàng)面。文獻(xiàn)上也有應(yīng)用游離的大網(wǎng)膜移植術(shù)，再在大網(wǎng)膜上植游離皮片來(lái)覆蓋胸部創(chuàng)面并取得成功的病例報(bào)導(dǎo)。6.重視營(yíng)養(yǎng)支持療法嚴(yán)重胸部電燒傷后病員發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解及消耗增加，合成減少，葡萄糖利用能力減少，故應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持療法可糾正全身性負(fù)氮平衡，亦是極為重要的。7.術(shù)后增加早期體能鍛煉，促使殘肺擴(kuò)張，以改善肺功能，促使病員能早日康復(fù)。4.盡早封閉創(chuàng)面36電燒傷截肢術(shù)

1.全身麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。2．盡量保留肢體的長(zhǎng)度，不追求“直接縫合”殘端傷口。選用皮瓣或肌皮瓣移植覆蓋殘端創(chuàng)面。3．嚴(yán)格無(wú)菌操作，反復(fù)沖洗傷口（2%過(guò)氧化氫，生理鹽水及0.5‰苯扎溴銨等消毒液）。絡(luò)合碘消毒數(shù)遍。4.肢體的近心端上止血帶。5．沿傷口邊緣正常皮膚切開(kāi)，切口可向近心端延長(zhǎng)，以便徹底清除壞死組織及找到主干血管，給予結(jié)扎。6．靠近正常的肌肉組織，切除所有的壞死組織，鋸斷骨骼，同時(shí)清除伴有“夾心”樣壞死的肌肉，創(chuàng)面用同樣的方法反復(fù)沖洗，松解止血帶，徹底止血。7．殘端應(yīng)用局部組織瓣覆蓋。若局部組織瓣不能覆蓋時(shí)，可選用皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。8．術(shù)后皮下常規(guī)放置負(fù)壓引流管或引流條，術(shù)后48~72h拔除，選用有效的抗生素防止感染。電燒傷截肢術(shù)1.全身麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻37手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)1．肢體燒焦。2．血管破裂大出血，無(wú)法修補(bǔ)，為了挽救患者的生命。3．嚴(yán)重感染，特別是厭氧菌感染（氣性壞疽），經(jīng)清創(chuàng)無(wú)法保留的肢體。4．肢體內(nèi)大量的肌肉、肌腱、神經(jīng)被燒毀，而且后期無(wú)法修復(fù)重建，毫無(wú)保留價(jià)值的肢體。5．遠(yuǎn)端暫時(shí)存在血運(yùn)，但近端的主要大血管損傷嚴(yán)重，無(wú)法修復(fù)，為防止大出血而危及生命。6．患者及家屬同意截肢。手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)1．肢體燒焦。38手術(shù)前后注意事項(xiàng)

1．盡量保留肢體的長(zhǎng)度，其殘端缺損的創(chuàng)面應(yīng)用皮瓣移植覆蓋。特別是上肢，保留肘關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)及其一定長(zhǎng)度尺橈骨或肱骨，對(duì)患者的功能及裝配義肢有重要意義。伴有腋窩深度燒傷的肢體壞死，有時(shí)須行肩關(guān)節(jié)離斷，才能修復(fù)殘端的創(chuàng)面。為了保留肩關(guān)節(jié)及部分肱骨長(zhǎng)度，將殘端的肱骨置入側(cè)胸部皮下，腋窩的創(chuàng)面將因肩關(guān)節(jié)內(nèi)收而直接縫合關(guān)閉，1個(gè)月后掀起側(cè)胸皮瓣部分修復(fù)殘端，再行腋窩瘢痕松解，使肩外展，創(chuàng)面移植斷層皮片。

2．壞死組織必須清除干凈。如果殘端有壞死組織殘留，易繼發(fā)感染，傷口難以愈合。

3．血管結(jié)扎應(yīng)在正常血管的部位結(jié)扎，而且血管殘端置入周?chē)恼＝M織內(nèi)，避免術(shù)后繼發(fā)性出血。疑有大血管損傷，如腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈，截肢前，應(yīng)從正常組織內(nèi)找到上一級(jí)血管，如鎖骨下動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈，以使截肢過(guò)程中發(fā)生大出血時(shí)能及時(shí)止血。

4．術(shù)前按規(guī)章制度寫(xiě)報(bào)告并向家屬說(shuō)明情況，同意后簽字。手術(shù)前后注意事項(xiàng)1．盡量保留肢體的長(zhǎng)度，其殘39大家辛苦了！謝謝！大家辛苦了！謝謝！40主講人：紀(jì)偉電燒傷的基礎(chǔ)知識(shí)主講人：紀(jì)偉電燒傷的基礎(chǔ)知識(shí)41局部損傷特點(diǎn)：在臨床上遇到電燒傷病人時(shí)，首先要區(qū)別三種因素造成的燒傷：第一類是接觸性電燒傷，第二類是電弧燒傷，第三類是觸電后衣服或周?chē)h(huán)境易燃物燃燒造成的燒傷。局部損傷特點(diǎn)：42這里主要討論第一類即接觸性電燒傷。一般均有電流的入口與出口，而入口損傷多重于出口。創(chuàng)面中心是黑色炭化區(qū)，其外側(cè)呈灰白色或黃白色凝固壞死區(qū)，最外圈為潮紅帶，24～36小時(shí)后潮紅帶進(jìn)行性加寬，深部水腫加重。皮膚損傷面積一般不大，但深部組織損傷嚴(yán)重，呈立體型損傷。由于各部位組織結(jié)構(gòu)及導(dǎo)電性、對(duì)熱損傷耐受的不一致性，以及觸電時(shí)身體各處電場(chǎng)分布的差異等，造成電燒傷的“多發(fā)性”、“節(jié)段性”、跳躍性“以及肌肉組織的”“夾心性”壞死，骨干周?chē)靶涮谞睢眽乃馈Ｓ捎谘軆?nèi)膜損傷，血栓形成，可造成組織“繼發(fā)性壞死”，其創(chuàng)面損傷呈現(xiàn)復(fù)雜多樣化表現(xiàn)。這里主要討論第一類即接觸性電燒傷。一般均有電流的入口與出口，43影響電損傷嚴(yán)重程度的因素

1、電流的種類和頻率2、電流強(qiáng)度3、電壓大小4、組織電阻與人體接觸點(diǎn)電阻5、電流徑路6、通電時(shí)間7、觸電部位的容量（電流密度）8、受害者的功能狀態(tài)影響電損傷嚴(yán)重程度的因素1、電流的種類和頻率44電流的種類和頻率電流分直流電和交流電兩大類。同樣500V以下電流，交流電比直流電危險(xiǎn)性大3倍。除發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室及某些特殊情況下，生活中發(fā)生的電損傷絕大部分為交流電引起。人體可耐受250mA直流電而不受損傷，但70～80mA交流電通過(guò)心臟即可發(fā)生心臟室顫或可造成呼吸中樞麻痹、呼吸肌痙攣而致呼吸停止。不同頻率交流電對(duì)人體的影響亦不同。目前工業(yè)用及民用的均為50～60Hz的交流電，最易產(chǎn)生致命的室顫，而電流頻率增高則對(duì)人體的危害反而減小。當(dāng)電流頻率大于2萬(wàn)Hz時(shí)損害作用明顯減輕，某些高頻電流甚至可用于治療疾病。影響因素電流的種類和頻率電流分直流電和交流電兩大類。同樣500V以下45電流強(qiáng)度通過(guò)人體的電流越強(qiáng)，對(duì)人體造成的影響亦越大。根據(jù)焦耳楞次Q=0.24I2Rt，Q為熱量（卡），I為電流強(qiáng)度，R為組織電阻，t為接觸電流時(shí)間。即熱量的產(chǎn)生與電流強(qiáng)度、組織電阻及接觸電流時(shí)間成正比。影響因素電流強(qiáng)度通過(guò)人體的電流越強(qiáng)，對(duì)人體造成的影響亦越大。根據(jù)焦耳46電壓大小國(guó)內(nèi)一般以36V以下電壓稱為安全電壓，而國(guó)外則將24V作為安全電壓，12V以下為絕對(duì)安全電壓。電力工業(yè)一般將1000V以上稱為高壓電，22萬(wàn)V以上為超高壓電。當(dāng)前電力工業(yè)采用10千伏、35千伏、110千伏、220千伏、330千伏、500千伏等甚至更高電壓送電，而民用電及日常生活用電為220V及380V。一般>1000V以上電流所致的傷害稱高壓電燒傷，<1000V（即220V和380V）電流所致的傷害稱為低壓電燒傷。根據(jù)歐姆定律：電流＝電壓/電阻，電壓越高，流經(jīng)人體的電流量也越大，機(jī)體受到的損害就越嚴(yán)重。影響因素電壓大小國(guó)內(nèi)一般以36V以下電壓稱為安全電壓，而國(guó)外則將2447組織電阻與人體接觸點(diǎn)電阻由于人體各組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和理化性質(zhì)的不同，人體內(nèi)各類組織電阻也不相同。體內(nèi)組織電阻依次遞減的順序?yàn)楣趋馈⒓‰臁⒅尽⑵つw、肌肉、神經(jīng)、血管。由于人體內(nèi)的血管和神經(jīng)電阻最小，受電流損傷也最為嚴(yán)重。人體接觸點(diǎn)電阻因不同部位、不同的環(huán)境和季節(jié)，以及不同的個(gè)體亦有明顯的差異。冬季有胼胝的手、腳掌處皮膚電阻約100萬(wàn)歐姆；正常皮膚電阻為5000歐姆；潮濕皮膚電阻為1000～1500歐姆；外傷皮膚電阻為300～500歐姆。相同電壓下潮濕、裂傷的皮膚與有胼胝及干燥皮膚相比較觸電后流入體內(nèi)的電流量要大數(shù)百至數(shù)千倍，危險(xiǎn)性明顯增加。相同電壓下接觸點(diǎn)電阻越大則通入人體內(nèi)的電流越小，全身?yè)p傷就越輕微，反之則嚴(yán)重。人體各組織的電阻和其它導(dǎo)體一樣，隨著溫度的變化而有所改變，即溫度升高后電阻相應(yīng)升高。另外各活組織的電阻隨著血流的通過(guò)而改變，并隨著電壓的升高而降低。電燒傷后組織受損的輕重不是簡(jiǎn)單地取決于該組織電阻的大小，更不能簡(jiǎn)單套用焦耳楞次定律。影響因素組織電阻與人體接觸點(diǎn)電阻由于人體各組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和理化性質(zhì)的不48電流徑路電流通過(guò)人體途徑不同，對(duì)人體造成的損害也不同。電流從頭頂或上肢進(jìn)入體內(nèi)，縱貫軀體，由下肢流出，約有9%～10%電流量通過(guò)心臟，則危險(xiǎn)性大。如電流由軀干的一側(cè)上肢進(jìn)入，從另一側(cè)上肢流出，則有3%電流量通過(guò)心臟。如電流從一腳進(jìn)入，由另一腳流出，則僅0.4%電流量通過(guò)心臟，故危險(xiǎn)性小。凡電流通過(guò)腦干、心臟、骨髓常可造成相應(yīng)的嚴(yán)重后果。影響因素電流徑路電流通過(guò)人體途徑不同，對(duì)人體造成的損害也不同。電流從49通電時(shí)間電流對(duì)人體的損害程度與電源接觸時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。通電時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體造成的損害亦越嚴(yán)重。如100mA電流，電壓為500V的電源，通電1～2秒皮膚即可造成Ⅲ°燒傷，而50～200mA電流通電25ms(1ms=1/1000s)，不引起電燒傷。影響因素通電時(shí)間電流對(duì)人體的損害程度與電源接觸時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。通電時(shí)50觸電部位的容量（電流密度）電流通過(guò)手指，由于橫截面小，電流密度就高，產(chǎn)生熱量大，對(duì)組織損害的程度就嚴(yán)重。同樣量的電流通過(guò)軀干，由于橫截面大，電流密度就小，產(chǎn)生的熱量對(duì)組織損害程度就輕。影響因素觸電部位的容量（電流密度）電流通過(guò)手指，由于橫截面小，電流密51受害者的功能狀態(tài)如受害者疲勞、著涼、創(chuàng)傷則對(duì)電流敏感性高，而處于麻醉狀態(tài)時(shí)則對(duì)電流敏感性明顯降低。影響因素受害者的功能狀態(tài)如受害者疲勞、著涼、創(chuàng)傷則對(duì)電流敏感性高，而52電損傷并發(fā)癥心臟呼吸腦脊髓損傷周?chē)窠?jīng)精神后遺癥急性腎功能衰竭厭氧菌感染繼發(fā)性出血眼部損害肝臟損害腦膿瘍和腦脊液漏嚴(yán)重貧血電損傷并發(fā)癥心臟厭氧菌感染53心臟電流可損傷心肌纖維和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可早期或延遲發(fā)生。電流對(duì)心臟的影響主要是由于：1冠狀動(dòng)脈痙攣2冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜炎3彌漫性心肌損害。電損傷并發(fā)癥心臟電流可損傷心肌纖維和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可早期或延遲發(fā)生。電54呼吸低壓電可直接抑制延髓呼吸中樞引起呼吸、心跳驟停。高壓電刺激后易引起呼吸肌痙攣性收縮而產(chǎn)生呼吸停頓，脫離電源后常可自行恢復(fù)或行簡(jiǎn)單人工呼吸后恢復(fù)呼吸。因此在觸電后行現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)切莫延誤而喪失挽救生命的時(shí)機(jī)。電損傷并發(fā)癥呼吸低壓電可直接抑制延髓呼吸中樞引起呼吸、心跳驟停。高55腦當(dāng)頭部電擊傷后，一般以短暫神志喪失最常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)50％～70％，均能自行蘇醒，少數(shù)可持續(xù)8天左右。電流通過(guò)腦部，還可以引起驚厥、精神障礙、腦水腫、腦性癱瘓、腦出血、腦膨出等。電損傷并發(fā)癥腦當(dāng)頭部電擊傷后，一般以短暫神志喪失最常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)56脊髓損傷電燒傷并發(fā)脊髓損傷常為電流通過(guò)脊髓或電流感應(yīng)所致。常出現(xiàn)肢體暫時(shí)行運(yùn)動(dòng)障礙，一般在一周內(nèi)可自行恢復(fù)。但有時(shí)在傷后數(shù)天或數(shù)周甚至幾年后才出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為脊髓橫貫行損傷。電損傷并發(fā)癥脊髓損傷電燒傷并發(fā)脊髓損傷常為電流通過(guò)脊髓或電流感應(yīng)所57周?chē)窠?jīng)周?chē)窠?jīng)損傷以正中神經(jīng)為最常見(jiàn)，其次為尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。周?chē)窠?jīng)損傷原因：1、血管損傷使神經(jīng)的血供減少，導(dǎo)致功能性損害。2、電能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽苯訐p傷神經(jīng)元。3、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管血栓形成或神經(jīng)周?chē)毯坌纬伞Ｖ車(chē)窠?jīng)損傷恢復(fù)率低，約需1年左右才能恢復(fù)，部分呈永久性損傷。因此在深部組織擴(kuò)創(chuàng)時(shí)要特別保護(hù)尚未失活的神經(jīng)不要輕易去除，并及時(shí)用皮瓣、肌皮瓣覆蓋，以使這些尚未失活的神經(jīng)纖維有再生可能。即使神經(jīng)壞死后纖維化，也可為后期神經(jīng)移植修復(fù)術(shù)提供方便。某些傷員在受傷當(dāng)時(shí)無(wú)局部神經(jīng)損傷現(xiàn)象，傷后數(shù)天，甚至傷后1～1.5年才出現(xiàn)神經(jīng)麻痹或缺損癥狀。目前對(duì)這種遲發(fā)性神經(jīng)損傷無(wú)滿意的解釋。有人認(rèn)為與血管的痙攣有關(guān)，亦有人認(rèn)為可能是由于內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性增殖而影響到脊髓的血供所致。電損傷并發(fā)癥周?chē)窠?jīng)周?chē)窠?jīng)損傷以正中神經(jīng)為最常見(jiàn)，其次為尺神經(jīng)58精神后遺癥可呈現(xiàn)腦電圖不正常，前庭功能檢查不正常或耳蝸損傷。電損傷并發(fā)癥精神后遺癥可呈現(xiàn)腦電圖不正常，前庭功能檢查不正常或耳蝸59急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭是電燒傷后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因如下：1、電燒傷后大量肌肉壞死和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生肌（血）紅蛋白血癥，游離的肌（血）紅蛋白對(duì)腎臟有較強(qiáng)的毒性，尤其在血容量不足，尿量少時(shí)毒性更大。2、電流通過(guò)腎臟直接造成損傷，導(dǎo)致腎臟血管痙攣或栓塞。3、燒傷組織毒素及傷后感染的毒素作用。4、早期未及時(shí)獲得充分的液體復(fù)蘇，早期應(yīng)用血管收縮藥物，以及不適當(dāng)?shù)卦谘萘坎蛔銜r(shí)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、大量應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性的抗生素等。電損傷并發(fā)癥急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭是電燒傷后比較常60厭氧菌感染電燒傷后引起深部肌肉壞死，造成了一個(gè)厭氧環(huán)境，為破傷風(fēng)芽孢桿菌、外傷時(shí)更易并發(fā)破傷風(fēng)和氣性壞疽。電損傷并發(fā)癥厭氧菌感染電燒傷后引起深部肌肉壞死，造成了一個(gè)厭氧環(huán)61繼發(fā)性出血繼發(fā)性出血是電燒傷常見(jiàn)并發(fā)癥之一。發(fā)生率為11.6%~17.6%。大多數(shù)發(fā)生在傷后2～3周，也有4周以上的如處理不及時(shí)，可危及生命。（一）繼發(fā)性出血以動(dòng)脈出血為主。其原因?yàn)椋?、電燒傷時(shí)電流常沿血管傳導(dǎo)，損傷血管壁，引起血管內(nèi)膜損傷，彈力纖維斷裂、分離，或血管中層損傷導(dǎo)致動(dòng)脈管壁形成假性動(dòng)脈瘤。2、并發(fā)動(dòng)脈炎導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤。3、血管吻合處發(fā)生假性動(dòng)脈瘤破裂出血或移植的大隱靜脈分支結(jié)扎脫落引起大出血。4、血管壁裸露后干燥壞死導(dǎo)致破裂出血。5、創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)不徹底或不及時(shí)清除壞死組織，可繼發(fā)感染累及附近血管造成出血。6、病員咳嗽、打噴嚏、排便，以及哭鬧、煩躁都可能使血管內(nèi)壓升高而誘發(fā)大出血。（二）為了預(yù)防電燒傷后繼發(fā)性出血，在處理中應(yīng)遵循下列原則：1、床旁常規(guī)放置止血帶和擴(kuò)創(chuàng)包。以備急需。2、擴(kuò)創(chuàng)時(shí)應(yīng)將壞死總之及壞死血管予以徹底切除。主要?jiǎng)用}損傷，在切除后移植大隱靜脈替代動(dòng)脈，吻合處應(yīng)在肉眼視為正常處再向上延伸5cm以上為妥當(dāng)。3、擴(kuò)創(chuàng)時(shí)對(duì)有保留價(jià)值的間生態(tài)血管，需用具有良好血供的皮瓣或肌皮瓣覆蓋。4、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈裸露或周?chē)鷼埩魤乃揽傊枳麈i骨下動(dòng)靜脈或腋動(dòng)靜脈第二段結(jié)扎。5、對(duì)于股動(dòng)脈損傷，如果分枝又未受到破壞，為防止血管破裂出血，可結(jié)扎股動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈。曾有報(bào)道電燒傷合并股動(dòng)脈損傷，在陰部外淺動(dòng)脈下方結(jié)扎股動(dòng)靜脈，使患肢得以保存。6、早期擴(kuò)創(chuàng)，清除血管周?chē)鷫乃澜M織，爭(zhēng)取早日封閉創(chuàng)面以減少感染的發(fā)生。對(duì)截肢平面的大血管，可在近端結(jié)扎后殘端埋入健康組織內(nèi)。7、擴(kuò)創(chuàng)時(shí)疑有壞死組織切除不徹底者，可分次切除并安置引流，以防引流不暢，感染加重或出血。8、電燒傷病員包扎的患肢，應(yīng)裸露在床被外，一旦繼發(fā)出血能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行搶救。電損傷并發(fā)癥繼發(fā)性出血繼發(fā)性出血是電燒傷常見(jiàn)并發(fā)癥之一。發(fā)生率為11.662眼部損害（一）白內(nèi)障為電燒傷獨(dú)特的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道電燒傷后并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)病率為5～20％。多見(jiàn)于>500V電壓之電流及閃電損傷引起。（二）視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷，遭受電擊或雷擊傷后，有的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜可以發(fā)生改變，其發(fā)生或由于光損傷，或由于電擊傷，或由于輻射傷，也可能是幾種傷綜合形成，經(jīng)過(guò)屈光系統(tǒng)聚焦在黃斑部.同時(shí)，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜的色素上皮層與脈絡(luò)膜的色素組織，能將大量光/電及放射能吸收，轉(zhuǎn)化為熱，造成眼底損傷.因此眼底所見(jiàn)病變多在后極部，黃斑水腫，類似視網(wǎng)膜震蕩傷，視網(wǎng)膜出血，視乳頭發(fā)炎水腫，偶有發(fā)展成為視神經(jīng)萎縮者。視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜除了水腫及出血外，并可有散在的白色或色素小點(diǎn)，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜裂傷及片狀萎縮斑。自覺(jué)癥狀：怕光，眼瞼痙攣，視物變形，視力減退，甚至失明。電損傷并發(fā)癥眼部損害（一）白內(nèi)障為電燒傷獨(dú)特的并發(fā)癥，63肝臟損害電流通過(guò)肝臟常并發(fā)肝細(xì)胞壞死。臨床化驗(yàn)檢查血清中鳥(niǎo)氨酸羰基轉(zhuǎn)移酶在傷后24小時(shí)內(nèi)比正常高80倍，而一般的深度燒傷在傷后5天才出現(xiàn)高值，說(shuō)明肝細(xì)胞已受電流的打擊，要注意對(duì)肝臟的保護(hù)和治療。電損傷并發(fā)癥肝臟損害電流通過(guò)肝臟常并發(fā)肝細(xì)胞壞死。臨床化驗(yàn)檢查血64腦膿瘍和腦脊液漏顱骨全層電燒傷和壞死者，因未去除壞死顱骨或經(jīng)顱骨鉆孔后繼發(fā)感染時(shí)，常可并發(fā)腦膿瘍，且以硬腦膜下膿瘍?yōu)槎嘁?jiàn)。故早期處理壞死顱骨或用皮瓣覆蓋，能預(yù)防腦膿瘍的發(fā)生。腦脊液漏常因高壓電直接損害蛛網(wǎng)膜下腔所致，且易繼發(fā)腦膜炎。必須選擇有效抗生素于局部和全身應(yīng)用，然后手術(shù)修復(fù)漏口，在創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽后，及時(shí)在軟腦膜上進(jìn)行植皮。電損傷并發(fā)癥腦膿瘍和腦脊液漏顱骨全層電燒傷和壞死者，因未去除壞死65嚴(yán)重貧血電燒傷病人常常并發(fā)嚴(yán)重貧血，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至創(chuàng)面愈合后個(gè)別病人仍存在該癥狀。必要時(shí)需少量、多次輸新鮮血液，其原因目前尚不清楚。電損傷并發(fā)癥嚴(yán)重貧血電燒傷病人常常并發(fā)嚴(yán)重貧血，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚66電休克的臨床表現(xiàn)及處理電休克是一種特殊類型的休克，當(dāng)足以造成機(jī)體損傷強(qiáng)度的電流經(jīng)過(guò)人體，特別是頭部時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到意外的強(qiáng)烈刺激，大腦皮層處于相對(duì)的抑制狀態(tài)，失去正常的調(diào)控功能，使神經(jīng)介質(zhì)釋放失控，超量分泌，從而使植物神經(jīng)系統(tǒng)處于亢奮狀態(tài)。臨床上人體遭電擊后，電流和電壓達(dá)到一定強(qiáng)度，特別是電流通過(guò)頭部時(shí)，可立即發(fā)生神志喪失，甚至呼吸、心跳停止而處于“假死”狀態(tài)。此時(shí)若進(jìn)行積極、及時(shí)、正確的現(xiàn)場(chǎng)急救，則多可挽回生命。隨之可發(fā)生意識(shí)不清，抽搐躁動(dòng)，瞳孔縮小等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，呼吸可急促而不規(guī)則，血壓升高，脈搏緩慢有力或稍快。電休克的臨床表現(xiàn)從某種意義上來(lái)理解，類似于治療精神分裂癥病人的電休克療法后的表現(xiàn)。由此可知，電休克不同于臨床上一般的失血性休克、感染性休克和其它休克，是一種特殊的休克，其癥狀可持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時(shí)而自然恢復(fù)；若伴有較大面積嚴(yán)重?zé)齻沙霈F(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)化為典型的燒傷休克。單純的電休克病人，可置于安靜有防護(hù)的環(huán)境，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免強(qiáng)烈的物理性刺激。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。視全身?yè)p傷情況酌情輸液和給予堿性藥物，利尿劑。病人清醒后進(jìn)行性健忘癥狀，對(duì)受傷前后詳細(xì)經(jīng)過(guò)記憶不清。電休克的臨床表現(xiàn)及處理電休克是一種67電損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救和早期處理低壓電觸電：電源開(kāi)關(guān)在事故現(xiàn)場(chǎng)附近，可拔除電源插頭或拉下電閘刀。如電源開(kāi)關(guān)距現(xiàn)場(chǎng)較遠(yuǎn)，應(yīng)就地采用絕緣的棍棒將電線挑開(kāi)。急救這穿膠鞋，站在凳子上應(yīng)用絕緣物如干燥的繩子、圍巾、皮褲帶等做成圈套狀，套在觸電者肢體上，將觸電者拖離電源。或用絕緣工具如膠柄鉗、木柄斧將電源斬?cái)唷８邏弘娪|電：應(yīng)迅速通知供電部門(mén)停電，救援人員應(yīng)使用適合于該電壓的絕緣手套，穿絕緣靴，并用絕緣棒使觸電者脫離電源，或拋拉地線造成線路短路而跳閘。觸電者呼吸、心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，節(jié)律為16～20次/分，和胸外心臟按壓，頻率為80～100次/分。有條件應(yīng)立即行氣管插管給予純氧加壓輔助呼吸。降溫：有顱腦外傷合并腦水腫或持續(xù)昏迷不醒時(shí)，在病員頭部放置冰袋降溫，靜脈內(nèi)推注50％葡萄糖60～100ml，或快速靜滴20％甘露醇250ml。電損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救和早期處理低壓電觸電：電源開(kāi)關(guān)在事故現(xiàn)場(chǎng)附近68現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)觸電者有微弱的心跳而又缺乏除顫設(shè)備時(shí)，禁用腎上腺素。現(xiàn)場(chǎng)具有除顫條件，可應(yīng)用腎上腺素。腎上腺素可增強(qiáng)心肌收縮力，并能使細(xì)顫變成粗顫，有利于除顫的成功。了解有無(wú)高處墜落史，有無(wú)內(nèi)臟合并傷。液體復(fù)蘇：首先必須強(qiáng)調(diào)的是，電燒傷休克期的補(bǔ)液量，不能僅根據(jù)皮膚的燒傷面積而作出計(jì)劃，還因強(qiáng)化電燒傷“立體損傷”的概念，即在高壓電燒傷時(shí)往往伴有深部肌肉等組織的廣泛損傷，液體的丟失量是不可低估的。另外，電燒傷釋放的大量血紅蛋白及肌紅蛋白，在酸血癥時(shí)，更易沉積和填塞腎小管，會(huì)加重休克期腎臟的損害，更易導(dǎo)致急性腎衰的發(fā)生。因此，電燒傷的增強(qiáng)液體復(fù)蘇應(yīng)強(qiáng)調(diào)不能簡(jiǎn)單地生推硬套某一燒傷公式，應(yīng)視具體情況而定，靈活掌握。總體上應(yīng)使病人無(wú)煩躁，呼吸平穩(wěn)，心率<120次/分，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，肢端溫，尿量維持在200～300ml/小時(shí)，酌情使用堿性藥物及利尿劑。現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)觸電者有微弱的心跳而又缺乏除顫設(shè)備時(shí)，禁用腎上腺69焦痂和筋膜切開(kāi)減壓術(shù)：高壓電燒傷后，深部組織壞死，體液大量滲出，造成筋膜下水腫、靜脈回流障礙，壓力進(jìn)一步增加又加重和促進(jìn)了組織和神經(jīng)的壞死。因此，若肢體腫脹明顯，進(jìn)行性加重，血運(yùn)障礙，需及時(shí)切開(kāi)焦痂和深筋膜徹底減壓，在手腕部要將腕管徹底打開(kāi)。預(yù)防厭氧菌感染：由于電燒傷是開(kāi)放性損傷，且伴有深層組織的廣泛性壞死。該類傷口的化膿性感染為深部組織的厭氧感染提供了條件。厭氧菌感染的發(fā)生率較高。因此常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素、滅滴靈及大劑量青霉素非常必要，直至壞死組織徹底清創(chuàng)干凈。焦痂和筋膜切開(kāi)減壓術(shù)：高壓電燒傷后，深部組織壞死，體液大量滲70顱骨和面頸部電燒傷的治療1.顱骨電燒傷高壓電接觸顱骨的燒傷，燒傷面積大小不等，嚴(yán)重者可深及顱骨內(nèi)板，硬腦膜和腦組織。治療主要是壞死顱骨不必切除，局部覆蓋轉(zhuǎn)移皮瓣或游離大網(wǎng)膜加游離植皮覆蓋創(chuàng)面。合并有硬膜下膿瘍者，應(yīng)及時(shí)引流和減壓。2.顏面和頸部電燒傷顏面部電燒傷比較少見(jiàn)。軟組織壞死可待自溶脫落。若眼球、上頜竇和篩竇壞死則應(yīng)及時(shí)清除和引流，以防顱內(nèi)感染的發(fā)生。眼眶骨組織、上顎骨或下頜骨的壞死可延期切除。顱骨和面頸部電燒傷的治療1.顱骨電燒傷高壓電71腹部電燒傷的處理（1）單純腹壁電燒傷：在傷員情況允許時(shí)，爭(zhēng)取早期將壞死組織及肌肉全部切除。如果腹膜尚未波及，腹壁缺損立即行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，或直接縫合（如可能），如果腹膜被燒傷，應(yīng)一并切除，用闊筋膜、鋁合金網(wǎng)、國(guó)產(chǎn)紡綢、翻轉(zhuǎn)一側(cè)腹直肌前鞘等以修復(fù)腹膜缺損，然后用局部皮瓣修復(fù)腹壁缺損。腹腔內(nèi)不引流。（2）全層腹壁和腹膜燒傷，或并發(fā)內(nèi)臟出血穿孔者，應(yīng)及早進(jìn)行剖腹探查術(shù)。切除受損的臟器，大面積腹膜缺損，除應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋加皮膚移植外，有條件的話，可行皮瓣轉(zhuǎn)移或帶蒂皮瓣覆蓋。腹部電燒傷的處理（1）單純腹壁電燒傷：在傷員情況允許時(shí)，爭(zhēng)取72手、足、四肢及會(huì)陰電燒傷的治療（1）手部：手部電燒傷以手掌部為重，常因手握電源，發(fā)生屈肌肌群收縮，以致一時(shí)難以脫離電源使致傷時(shí)間延長(zhǎng)。手掌部皮膚厚、電阻高，常使手掌深部的血管栓塞和指、掌骨壞死。以致不得不截除患手。約有3/4的電燒傷均累及手部。（2）足部：足部常是電流的出口、或者在未穿絕緣鞋直接接觸電源時(shí)，也可是電流的入口，因此都可以成為深度燒傷。足底皮層厚，局部表淺的損害常比深部組織嚴(yán)重。（3）四肢：在四肢電燒傷中上肢的發(fā)生率高于下肢。肢體電燒傷時(shí)，由于電阻大，截面積小，損傷常較嚴(yán)重，可累及關(guān)節(jié)，如腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等，當(dāng)電流通過(guò)肢體時(shí)，肢體屈曲，在關(guān)節(jié)屈側(cè)面行程短路，可損傷關(guān)節(jié)腔，甚至脫臼。（4）會(huì)陰部電燒傷：會(huì)陰部電燒傷往往伴有大腿根部及臀部的深部燒傷，亦可能為電流的出口，以致導(dǎo)致外生殖器的廣范損傷。手、足、四肢及會(huì)陰電燒傷的治療（1）手部：手部電燒傷以手掌部73胸部電燒傷的處理胸部電燒傷需根據(jù)損傷深度來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的處理，而高壓電擊傷所致廣泛胸壁缺損、洞穿、胸腔臟器受損，傷情復(fù)雜，變化迅速，創(chuàng)面修復(fù)困難，死亡率高。（一）不伴有氣胸的胸壁全層電燒傷：擴(kuò)創(chuàng)時(shí)間宜保守，不要急于將壞死肋間肌和肋骨切除，待其自然分離，以避免損傷胸膜。再視創(chuàng)面缺損