第二章

心力衰竭(xīnlìshuāijié)第一頁，共41頁。第一節(jié)心力衰竭(xīnlìshuāijié)總論第二節(jié)慢性(mànxìng)心力衰竭第三節(jié)急性心力衰竭第二頁，共41頁。重點難點熟悉了解掌握心力衰竭的病因、病理(bìnglǐ)生理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及搶救方法心力衰竭(xīnlìshuāijié)的臨床類型及藥物的合理應(yīng)用心力衰竭的分期（A、B、C、D）及治療原則內(nèi)科學(xué)（第9版）第三頁，共41頁。心力衰竭（heartfailure，HF）心室功能受損不能滿足組織代謝需要淤血，灌注不足呼吸困難、體力活動(huódòng)受限、體液潴留內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）心力衰竭的定義第四頁，共41頁。心力衰竭(xīnlìshuāijié)總論第一節(jié)第五頁，共41頁。（一）按解剖結(jié)構(gòu)分左心衰竭(shuāijié)右心衰竭(shuāijié)全心衰竭(shuāijié)（二）按發(fā)病速度分急性心力衰竭(shuāijié)慢性心力衰竭(shuāijié)內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）一、心力衰竭的類型第六頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）（三）按射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）中間(zhōngjiān)范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HFmrEF）第七頁，共41頁。（一）基本(jīběn)病因1.心肌損害（1）原發(fā)性心肌損害缺血：冠心病心肌炎和心肌病（2）繼發(fā)性心肌損害甲狀腺功能亢進心肌病、心肌淀粉樣變性內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）二、心力衰竭的病因2.心臟負(fù)荷過重（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重第八頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）（二）誘因1.感染2.心律失常：心房顫動最常見3.血容量增加4.過度體力消耗或情緒激動5.治療(zhìliáo)不當(dāng)6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病第九頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）三、心力衰竭的病理(bìnglǐ)生理（一）Frank-Starling機制（二）神經(jīng)體液機制1.交感神經(jīng)興奮性增強2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活（RAAS）3.其它體液因子（三）心室重塑心力衰竭時交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)受抑的機制第十頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）心力衰竭(xīnlìshuāijié)時RAAS激活示意圖左心室功能曲線第十一頁，共41頁。慢性(mànxìng)心力衰竭第二節(jié)第十二頁，共41頁。（一）左心衰竭1.癥狀肺循環(huán)淤血(yūxuè)：（1）呼吸困難①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰（白色漿液性泡沫狀痰）、咯血內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）一、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)第十三頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）心排血量降低，器官、組織灌注不足：（3）乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀2.體征（1）肺部濕性啰音（2）心臟(xīnzàng)體征基礎(chǔ)心臟(xīnzàng)病的固有體征心臟(xīnzàng)擴大相對性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進舒張期奔馬律第十四頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）（二）右心衰竭體循環(huán)淤血1.癥狀（1）消化道癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐（2）勞力性呼吸困難(hūxīkùnnán)2.體征（1）水腫低垂部位對稱性凹陷性水腫胸腔積液（2）頸靜脈征、肝頸靜脈反流征陽性（3）肝臟腫大（4）心臟體征第十五頁，共41頁。（一）心力衰竭分期A期：前心衰階段僅有心衰高危因素B期：前臨床心衰階段出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，無臨床癥狀C期：臨床心衰階段出現(xiàn)臨床癥狀D期：難治性終末期心衰階段內(nèi)科治療(zhìliáo)后休息時仍有癥狀內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）二、分期與分級第十六頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）（二）心力衰竭分級1.NYHA心功能分級Ⅰ級：日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起心衰癥狀Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度(qīnɡdù)受限，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。Ⅲ級：體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。2.6分鐘步行試驗＜150m重度心衰150～450m中度心衰＞450m輕度(qīnɡdù)心衰第十七頁，共41頁。（一）實驗室檢查1.利鈉肽2.肌鈣蛋白3.常規(guī)(chángguī)檢驗（二）心電圖無特異性表現(xiàn)，可輔助鑒別病因（三）影像學(xué)檢查1.超聲心動圖：最主要內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）三、輔助檢查第十八頁，共41頁。超聲心動圖內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第十九頁，共41頁。2.X線檢查：心影(xīnyǐnɡ)大小及形態(tài)，可反映肺水腫、肺淤血3.心臟磁共振（CMR）4.冠狀動脈造影5.放射性核素檢查（四）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查Swan-Ganz導(dǎo)管：計算心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP）PiCCO：估測血容量、外周血管阻力、全心排血量等指標(biāo)，指導(dǎo)容量管理（五）心-肺運動試驗內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第二十頁，共41頁。（一）診斷(zhěnduàn)病因?qū)W診斷(zhěnduàn)心功能評價預(yù)后評價（二）鑒別診斷(zhěnduàn)內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）四、診斷和鑒別診斷第二十一頁，共41頁。鑒別(jiànbié)診斷內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第二十二頁，共41頁。治療目標(biāo)防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率治療原則(yuánzé)綜合治療，早期管理，調(diào)節(jié)代償，延緩重塑內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）五、治療第二十三頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）體重增加往往(wǎngwǎng)早于顯性水腫！（一）一般治療1.生活方式管理患者教育，體重管理，飲食管理2.休息與活動3.病因治療病因治療和消除誘因第二十四頁，共41頁。1.利尿劑改善癥狀的基石(jīshí)（關(guān)注電解質(zhì)紊亂）（1）袢利尿劑（呋塞米）（2）噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）（3）保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）（4）AVP受體拮抗劑（托伐普坦）：不增加排鈉2.RAAS抑制劑ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑腎素抑制劑血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）3.β受體拮抗劑內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）（二）藥物治療延緩重塑改善預(yù)后RAAS抑制劑作用機制第二十五頁，共41頁。4.正性肌力藥（1）洋地黃類藥物：機制：抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)興奮作用作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌臨床應(yīng)用：伴有快速心房顫動/心房撲動的收縮性心力衰竭內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第二十六頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）洋地黃中毒：臨床表現(xiàn)：胃腸道以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀各類心律失常室性期前收縮常見(chánɡjiàn)快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯：特征性表現(xiàn)心電圖ST-T“魚鉤”樣改變處理：立即停藥低鉀者靜脈補鉀心律失?？焖傩停豪嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c；緩慢型：阿托品電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動第二十七頁，共41頁。（2）非洋地黃類正性肌力藥短期應(yīng)用，不改善長期預(yù)后(yùhòu)①β受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺：小劑量［＜2μg/（kg·min）］激動多巴胺受體，可降低外周阻力，擴張腎血管、冠脈和腦血管中等劑量［2～5μg/（kg·min）］激動β1和β2受體，心肌收縮力增強，血管擴張，顯著改善心力衰竭的血流動力學(xué)異常大劑量［5～10μg/（kg·min）］興奮α受體，出現(xiàn)縮血管作用，增加左心室后負(fù)荷②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)5.伊伐布雷定伊伐布雷定（ivabradine）：選擇性特異性竇房結(jié)If電流抑制劑，減慢竇性心律，延長舒張期內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第二十八頁，共41頁。心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）植入式心臟復(fù)律除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）左室輔助裝置(zhuāngzhì)（leftventricularassistantdevice，LVAD）心臟移植：治療頑固性心力衰竭的最終治療方法內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）（三）非藥物治療第二十九頁，共41頁。積極尋找并治療基礎(chǔ)(jīchǔ)病因降低肺靜脈壓β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB盡量維持竇性心律在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）（四）HFpEF的治療第三十頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）HFpEF的治療(zhìliáo)第三十一頁，共41頁。急性(jíxìng)心力衰竭第三節(jié)第三十二頁，共41頁。定義：心力衰竭(xīnlìshuāijié)急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）Killip分級：適用于評價急性心肌梗死時心力衰竭的嚴(yán)重程度一、定義及類型Killip分級臨床程度分級Ⅰ級無心力衰竭的臨床癥狀與體征皮膚干暖，肺部無啰音Ⅱ級有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50％以下肺野濕性啰音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血皮膚濕暖，肺部啰音Ⅲ級嚴(yán)重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴(yán)重肺水腫，肺部50％以上肺野濕性啰音。皮膚干冷，肺部啰音早期末梢循環(huán)障礙組織臟器灌注不足Ⅳ級心源性休克皮膚濕冷，肺部啰音心源性休克或前兆第三十三頁，共41頁。癥狀突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達30～40次/分強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁(fánzào)咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰體征兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音心率快心尖部第一心音減弱，肺動脈瓣第二心音亢進舒張早期第三心音奔馬律內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)第三十四頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）輔助檢查BNP/NT-proBNP檢測胸部X線片：早期間質(zhì)水腫：上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚肺水腫：蝶形肺門嚴(yán)重肺水腫：彌漫(mímàn)滿肺的大片陰影第三十五頁，共41頁。鑒別診斷(zhěnduàn)：支氣管哮喘，其他原因所致的休克BNP/NT-proBNP檢測陰性者幾乎可排除急性心力衰竭內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）三、診斷和鑒別診斷第三十六頁，共41頁。（一）基本處理(chǔlǐ)1.體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂2.吸氧：高流量鼻管給氧；無創(chuàng)呼吸機（CPAP/BiPAP）3.救治準(zhǔn)備：靜脈通道開放，留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）四、治療第三十七頁，共41頁。（二）藥物治療1.鎮(zhèn)靜：嗎啡2.快速利尿：呋塞米3.氨茶堿：解除支氣管痙攣，增強心肌收縮、擴張外周血管4.洋地黃類藥物：適用于快室率心房顫動并心室(xīnshì)擴大、左心室(xīnshì)收縮功能不全者內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第三十八頁，共41頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）（三）血管(xuèguǎn)活性藥物1.血管(xuèguǎn)擴張劑（1）硝普鈉（2）硝酸酯類（3）α受體拮抗劑（4）人重組腦鈉肽（rhBNP）2.正性肌力藥物（1）β受體興奮劑（2）磷酸二酯酶抑制劑（3）左西孟旦3.血管(xuèguǎn)收縮劑第三十九頁，共41頁。（四）非藥物治療(zhìliáo)機械輔助治療(zhìliáo)機械通氣主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballooncounterpulsation，IABP）體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）可植入式電動左心室輔助泵Impella連續(xù)腎臟替代治療(zhìliáo)（continuousrenalreplacement