“洪氏一針法”胰管空腸吻合方式在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的運用近些年，伴隨著手術器械的更新及外科醫師經驗的逐步累積，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）在國內外較大的胰腺外科中心逐漸常規化開展。該術式涉及臟器多，術后并發癥發生率30%～60%，病死率約5%，常見并發癥有胰瘺、出血、膽瘺、腹腔感染、胃癱等。近年伴隨著圍術期管理水平的提高，LPD后死亡率明顯下降，但術后胰瘺的發生率仍居高不下，約為20%，且可繼發腹腔積液、感染、腹腔出血等，嚴重時危及生命。為了降低術后胰瘺發生率，胰腸吻合技術及理念不斷革新。洪德飛等提出“洪氏一針法”胰管空腸吻合方式，該吻合方式改變了傳統的胰管對空腸黏膜吻合理念，使用胰液引流管充分引流胰液及引導空腸黏膜與胰管愈合，經過數年的推廣，該吻合方式在國內已逐漸普及。本研究分析LPD后胰瘺發生的危險因素，同時比較“洪氏一針法”胰管空腸黏膜吻合與傳統胰管空腸黏膜吻合方式在LPD后胰瘺發生率及胰腸吻合時間上的差異。資料與方法一、一般資料回顧性分析2015年4月至2019年3月間吉林大學第一醫院肝膽胰外二科同一手術團隊完成的300例行LPD患者的臨床資料，根據術后有無發生臨床相關性胰瘺分為胰瘺組（43例）和非胰瘺組（257例）。210例使用“洪氏一針法”胰管空腸黏膜吻合方式，90例使用傳統胰管空腸黏膜吻合方式。二、胰腸吻合方法1．“洪氏一針法”胰管空腸吻合術：首先根據胰管直徑，選擇合適的胰腺引流管，然后取一段約10cm長的（帶有2～4個側孔，并剪成斜面）插入胰管內4～5cm（圖1A），再從腹側進針，貫穿胰腺并穿過胰腺引流管后打結固定（圖1B）。若胰腺引流管與胰管之間的空隙較大，可以再次經腹側貫穿胰腺及引流管固定，盡可能消除胰管與胰腺引流管之間的空隙，以減少術后胰瘺發生率。使用4-Prolene線縫合胰腺背側，并與空腸漿肌層連續縫合（圖1C），在胰管對應空腸處使用電鉤打一小孔，將胰腺引流管放入空腸遠端，長度約4cm左右（圖1D），注意避免引流管打折、彎曲，影響胰液引流。然后在空腸小孔處行荷包縫合，固定胰腺引流管，封閉小孔。最后胰腺腹側與空腸漿肌層間斷縫合4～6針，完成胰管空腸吻合（圖1E、1F）。2．傳統胰管空腸吻合術：先使用3-0Prolene線縫合胰腸吻合后壁的胰腺殘端與空腸漿肌層，然后將胰液引流管置入胰管，在與胰管相對應的空腸處使用電溝切開一小口，將胰液引流管置入空腸內。使用可吸收線間斷縫合胰管與空腸黏膜。最后再用Prolene線縫合胰腺殘端前壁與空腸漿肌層，完成胰腸吻合。三、觀察指標和評價標準觀察圍術期指標，包括（1）術前一般情況：性別、年齡、體重指數（bodymassindex,BMI）、糖尿病病史、高血壓病史、心血管疾病史、腹部手術史、術前膽紅素水平等。（2）術中及術后情況：胰腺質地、胰管直徑、手術標本切除時間、胰腸吻合時間及術后胰瘺情況等。臨床相關胰瘺的定義參考國際胰腺研究小組的標準，即術后≥3d腹腔引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍及以上，并導致一系列臨床并發癥從而改變臨床治療方案或需要介入及手術治療。四、統計學處理應用SPPS2.0進行統計學分析。符合正態分布的數據以x±s表示，組間比較采用t檢驗。分類變量使用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.05的指標進行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。結

果一、一般資料300例患者中男性165例，女性135例，年齡（57±12）歲。上腹部手術史46例，合并糖尿病31例，高血壓30例，心血管疾病24例。術前血膽紅素≥170μmol/L101例，其中合并黃疸85例。術前行經皮經肝膽管引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD）8例，經皮經肝膽囊穿刺引流（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGD）75例，內鏡鼻膽管引流（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）2例。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級40例、Ⅱ級198例、Ⅲ級60例、Ⅳ級2例。術中觸摸胰腺質地硬84例，標本切除時間(戳卡建立至標本切除)（87.38±18.42）min，胰腸吻合時間(29.02±6.92)min，胰管直徑＞3mm224例。術后出血23例（7.7%），膽瘺12例（4.0%），胰瘺43例（14.3%），其中B級胰瘺39例（13.0%），C級胰瘺4例（1.3%）。術后病理：膽管癌113例，胰腺癌45例，壺腹癌65例，十二指腸癌30例，其他疾病47例。二、LPD后胰瘺發生的危險因素單因素分析結果顯示，患者BMI、既往有腹部手術史、胰腺質地軟、胰管直徑＞3mm與LPD后胰瘺發生相關（P值均＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析結果顯示，BMI高、胰腺質地軟為LPD后發生胰瘺的獨立危險因素(表2）。三、兩種胰腸吻合方式比較與傳統的胰管空腸吻合方式相比，“洪氏一針法”胰管空腸吻合方式平均吻合時間短［（27.47±5.32）min比（32.66±7.23）min］，術后胰瘺發生率低（13.81%比15.56%），但差異均無統計學意義（P值分別為0.702、0.317）。討

論胰瘺是胰十二指腸切除術后的嚴重并發癥，可導致腹腔積液，感染、出血及延遲性動脈瘤形成等，甚至危及生命。本研究對LPD后患者臨床資料的單因素分析結果顯示，腹部手術史、胰管直徑、BMI、胰腺質地均與胰瘺發生相關；多因素分析結果顯示，BMI高、胰腺質地軟是LPD后胰瘺發生的獨立危險因素，與Zhou等、Chen等、ElNakeeb等的研究結果一致。這是由于患者的胰腺外分泌功能往往正常，而質軟的胰腺會增加術中胰腸吻合的難度，更容易出現胰腺組織撕裂傷所致。Lee等及Mathur等認為BMI高的患者往往伴隨著胰腺的脂肪化，胰腺質地較軟，術中胰腸吻合的操作難度較大。徐西伯等認為，BMI較高的患者腹腔及胰腺周圍脂肪組織較多，術中暴露胰腺比較困難，因此在術中分離時，胰腺被損傷的風險比較高。筆者所在的吉林大學第一醫院肝膽胰外科自2015年4月至2019年3月共完成300例LPD，術后發生胰瘺43例（14.3%），其中B級胰瘺39例，C級胰瘺4例，低于Akgul等報告的結果。筆者認為，LPD后胰瘺發生原因可大致歸為以下幾個方面：（1）胰腺引流管與胰管之間或胰腺斷端與空腸端存在較大的組織間隙；（2）圍術期補液過多及患者存在營養障礙，造成組織水腫，黏連包裹差；（3）胰腺殘端組織水腫并且縫合過密及縫線打結過緊，造成縫合線對組織的撕裂及縫合針數過多造成“針眼漏”；（4）胰腸吻合口之間存在較大張力及游離胰腺殘端過多，破壞胰腺殘端血供，影響組織愈合；（5）腸腔壓力較高，造成消化液淤積，影響胰液通暢引流。完美的胰腸吻合口可以減少術后胰瘺的發生，一般需要滿足以下條件：（1）胰腺殘端的血液供應充足；（2）胰液通暢流入腸腔或胃腔；（3）胰腺殘端和空腸黏膜間縫合針數盡可能少，結扎松緊得當；（4）操作方便，容易學習；（5）盡可能消除吻合口之間的間隙。同時還需在圍術期減少液體輸入量及持續維持高水平蛋白，對胰瘺風險評分較低者應盡早拔出腹腔引流管。行胰腸吻合術時，需要根據胰腺殘端厚度及胰管直徑選擇合適的胰腸吻合方式。如胰腺較厚，與空腸直徑無法理想匹配，強行使用套入式胰腸吻合可增加術后吻合口漏、出血等并發癥的發生率。胰液的充分引流是避免胰瘺的關鍵因素，對于胰管較細的患者行胰管空腸黏膜吻合則可能出現吻合困難增加；吻合口狹窄，影響吻合的通暢性；胰管與空腸黏膜縫合時撕破。因此對于胰管較細的患者，可使用“洪氏一針法”建立胰腺引流管及人工竇道，既可以縮短胰腸吻合時間，也可以一定程度降低術后胰瘺的發生概率。胰腺引流管長度一般選擇10cm左右，置入胰管內4～5cm，若＜3cm，則支架可能短期內脫落，若置入較長，可能會影響胰液的引流，有可能出現穿透胰尾及急性胰腺炎等并發癥。“洪氏一針法”吻合方式改變了胰管對空腸黏膜的吻合理念，且使用胰腺引流管可以充分引流胰液，并引導胰管與空腸黏膜的生長。多中心研究顯示，“洪氏一針法”在胰腸吻合中是安全有效的，操作簡單便捷，并未增加胰瘺發生率。胰十二指腸切除術后減少胰瘺發生的關鍵為“包”和“引”。“包”則是網膜組織粘連及空腸端完全包裹胰腺斷端，以減少胰瘺發生。“引”則是確保胰液引流通暢。胰腸吻合方式的選擇應該基于充分引流，