創傷急診外科基本技能鄧日榮2015.10.05清創縫合術1.適應癥：下列情況可于清創后一期縫合1）6-8小時內的新鮮創傷傷口。

2）頭面部傷口可延遲至傷后8-12，甚至24小時。2.禁忌癥：化膿感染性傷口不宜縫合。病人處于休克情況下，應基本損傷控制、抗休克后病情穩定后再行清創術。根據標題文字更換內容文字居中對齊3.準備工作：1）、清毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、引流片或引流管、生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、碘伏；2）手術者洗手，戴手套。根據標題文字更換內容文字居中對齊2）傷口的處理：戴無菌手套，用碘伏消毒創口及周圍的皮膚，鋪消毒巾。換手套，穿無菌手術衣。常規麻醉后，檢查傷口，清除異物，切除完全失去活力的組織，但對于頭面部的傷口，組織應精心保留；必要時可擴大傷口，以便處理深部創傷組織；傷口內部徹底止血；最后再用生理鹽水和雙氧水反復沖洗傷口。

根據標題文字更換內容文字居中對齊3）.縫合傷口：更換手術單，器械個手術者手套；按組織層次縫合創緣，面部的皮膚嚴格按照體表解剖標志縫合，必要時可早期“Z”字成形術。污染嚴重的、有死腔的置引流物或延期縫合皮膚。如有大塊皮膚缺損，如有條件，應及時植皮或皮瓣覆蓋，已保護深部組織，特別是神經、血管、關節。4.傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。或傷口直接用大張創口貼減張固定。

根據標題文字更換內容文字居中對齊。2）根據標題文字更換內容文字居中對齊5.特殊傷口的處理：1.咬傷：對所有人和動物咬傷傷口都應采取開放性傷口處理，切除創緣，開放傷口。傷口肉芽生長后行二期縫合。傷口處理后必須抗生素及TAT預防感染。對人咬傷口要注意HBV預防。傷口肉芽生長后行二期縫合。對面部傷口應爭取一期縫合。2.對蟲、蛇咬傷、叮刺傷的處理：處理包括局部傷口排毒、取刺、中和及防止毒素擴散等措施；全身抗過敏、抗毒、防止感染（包括普通細菌感染及破傷風感染）、對癥止痛等治療。具體的針對性治療應咨詢專業人員。

消毒劑的選擇氧化劑氧化劑通過示微生物的蛋白質或氨基酸等迅速氧化而起殺菌作用。臨床中常用的由電劑、過氧化氫、過樣乙酸、高錳酸鉀等。1）碘劑：碘劑為手術區常用的消毒劑，少軍作用強，但是刺激性大、過敏者相對較多。目前常用碘伏替代碘酊，以減少其副作用。碘伏示碘與聚維酮或poloxamer（非離子表面活性多聚體）的結合物，含碘1%，涂布于皮膚后逐漸釋放出碘，可保持細菌作用2-4小時，對皮膚暫存細菌和常存細菌有效。PVP碘可從皮膚粘膜吸收，對孕婦和新生兒不宜用碘伏。外科感染的感染因素（主觀）（1）局部情況：a、皮膚黏膜缺損；b、管道阻塞；c、異物及壞死組織存在；d、局部缺血；e、皮膚原有病變、癬、潰瘍；f、傷口污染嚴重，特別是脂溶性、抗原性強的污染物污染，動物攻擊性咬傷。（2）全身性抗感染能力降低：a、嚴重損傷休克；b、糖尿病、肝功能不良、尿毒癥；c、使用免疫抑制劑多量、腎上腺皮質激素、抗癌化學藥物、放射治療；d、嚴重營養不良、低蛋白血癥、白細胞減少；e、免疫缺陷；f、高齡老人和嬰幼兒抵抗力差。外科常用抗生素的抗菌譜和主要特點（1）、青霉素類：青霉素G仍然是針對敏感革蘭氏陽性球菌的強大殺菌劑。半合成窄譜的氯唑西林抗革蘭陽性球菌最強，苯唑西林次之。廣譜青霉素中，常用的有氨芐西林、羥氨芐青霉素和氧哌嗪青霉素，后者還具有抗綠膿桿菌和抗厭氧菌作用。青霉素類抗生素副作用少，但是耐藥情況比較嚴重。（2）、頭孢菌素類：第一代對G+菌作用強，對G-菌作用弱，有輕微腎毒性，外科常用的是頭孢唑林（先鋒V號）和頭孢拉定（先鋒VI號）；第二代抗菌譜廣，對G-菌作用強，對G+菌作用不如一代，對酶較穩定，但對綠膿桿菌無效，常用的有（頭孢呋辛、頭孢呋辛酯）；外科常用抗生素的抗菌譜和主要特點第三代抗菌譜更廣，對G-菌作用更強，對酶更穩定，對綠膿桿菌有很好的抗菌效果，對G+菌不如一、二代，常用的有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢羧肟等，后兩者對銅綠假單胞菌有較好效果；第四代臨床使用少，頭孢吡肟為較常用者，其抗菌譜、抗菌作用遠超頭孢噻肟和頭孢羧肟，主要用于對其他頭孢菌素耐藥的各種感染；頭孢菌素具廣譜、安全的優點，但是價格昂貴。（3）、氨基甙類：為廣譜抗生素，某些種類對綠膿桿菌有效，但厭氧菌對其天然耐藥，常用的有慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等，其中阿米卡星抗菌作用強、譜廣、耐藥菌株較少，是目前此類藥物中最好的品種。其最大缺點是耳、腎毒性，奈替米星（立克菌星）毒性最小，對綠膿桿菌亦有效。外科常用抗生素的抗菌譜和主要特點（4）、喹諾酮類：共有三代產品，第一、二代的代表分別為萘啶酸和吡哌酸，現已基本不用。第三代是氟喹諾酮類藥物，譜廣、作用較強（尤其對G-菌），組織分布廣，半衰期長（3-16小時），與其他抗生素無交叉耐藥，適用于對常用抗生素耐藥者，缺點是對G+菌作用弱，對厭氧菌和銅綠假單胞菌作用較弱，因可影響骨骼生長，慎用于兒童。常用制劑有氟哌酸、氧氟沙星、環丙沙星。（5）、抗厭氧菌藥物：應用最廣泛而且效果確切的是尼立達唑類衍生物甲硝唑，對G-厭氧桿菌、G+梭狀芽胞桿菌和厭氧球菌均有效、安全、廉價。新一代產品為替硝唑，活性更強，副作用更少。此外，青霉素類和部分頭孢菌素類、大環內酯類（阿奇霉素）、林可霉素類（克林霉素）、氯霉素、萬古霉素、喹諾酮類（司帕沙星、左氟沙星）均可用于厭氧菌或混合感染的治療。外科切口分類手術切口分為三類：①Ⅰ類切口即無菌切口。如顱腦、視覺器官、四肢軀干及不切開空腔臟器的胸、腹部手術切口。②Ⅱ類切口即可能污染的切口。即手術切口部位有污染的可能。如手術中必須切開或離斷與體表相通連并有污染可能的空腔器療的手術切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等以及陰囊、會陰部等不易徹底消毒皮膚的切口。③Ⅲ類切口即污染切口。即在臨近感染區域組織及直接暴露于感染物的切口。如各個系統或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎等手術切口均屬此類。1.3對于個別分類有困難的切口，一般定為下一類，即不能確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計，不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計。切口愈合分為等級切口愈合分為三級：甲級：愈合優良，即沒有不良反應的初級愈合，用“甲”字表示。