急性播散性腦脊髓炎臨床診斷治療指南【概述】急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis，ADE)亦稱為感染后、出疹后、預防接種后腦脊髓炎(postinfectious，postexanthema一tous，postvaccinalencephalo—myelitis)，系指繼發于急性感染、麻疹、水痘、天花、風疹等出疹性病毒疾病或預防接種后出現的急性疾病。ADE呈單相病程，區別于多發性硬化。病因不明。屬免疫介導脫髓鞘性疾病。【臨床表現】急性或亞急性起病，幾天內達到頂峰，可有前驅癥狀如肌痛等。ADE為多灶性中樞神經系統疾病，臨床可表現為中樞神經系統彌散受累的癥狀和體征，若某一部位或幾個部位受損則更嚴重，可出現各種不同的臨床綜合征，如腦炎綜合征，腦膜炎綜合征，腦干、小腦和脊髓損害為主的臨床綜合征，也可表現為周圍神經病。按病變部位、發病快慢和病情輕重，臨床上可分為幾型：1．腦膜炎型腦膜炎綜合征是所有臨床類型的早期表現，故最多見。一些病例終止于腦膜炎階段不再進展。2．腦炎型腦膜炎并發或發展為腦實質受累表現為腦炎綜合征，癥狀有反復發熱、頭痛、嗜睡和癲癇樣發作。意識障礙一般于發病后數小時內出現，嚴重病例可進展為木僵、譫妄和昏迷。局限性運動和感覺缺陷很常見。且多不對稱，如不同程度的失語偏癱和其他局限體征。顱神經麻痹特別是視神經炎或小腦病損的癥狀和體征，在某些病例可成為主要的臨床表現。脊髓損害的癥狀和體征則更常見，可表現為急性橫貫性脊髓炎。3．急性出血性白質腦炎(acutehemorrhagicleukoencephalitis)急性出血性白質腦炎系暴發性和致死性腦炎綜合征，是ADE所有類型中最兇險的類型。臨床表現為突發性發熱和頭痛，隨之出現神經系統癥狀，包括癲癇發作，病情迅速進展，于數小時或數天內從嗜睡進展至昏迷。嚴重的局限性神經系統體征很常見，提示腦半側受累更重。全身癥狀明顯，高熱和周圍血象白細胞明顯增高。80％的病例死亡。4．脊髓炎型ADE的脊髓累及比腦干和小腦更常見，脊髓病損可為播散性，但更常見的是急性橫貫性脊髓炎(ATM)。亦可表現為上升性脊髓炎、彌散性或斑狀脊髓炎或局限性脊髓炎。ADE的ATM可急性發病，歷時幾小時；也可亞急性發病，歷時1～2周。5．其他類型ADE亦可表現為急性小腦性共濟失調者，特別是兒童的疹熱病。水痘后ADE中1/2的病例表現為急性小腦性共濟失調，而麻疹和疫苗的ADE則多表現為腦和脊髓受累的臨床綜合征。【診斷要點】(一)診斷有感染、出疹或預防接種史和典型的臨床表現，結合實驗室檢查，在排除其他疾病的情況下可以作出臨床診斷。(二)實驗室檢查1．EE(；可見輕度到嚴重彌散性4～6Hz高電壓慢波，無特異性。2．腦脊液檢查輕度單核細胞增高，蛋白增高，糖正常，60％的患者髓鞘堿性蛋白(myelinbasicprotein)含量增高，10％的患者IgG增高。急性出血性白質腦炎患者腦脊液可見紅細胞增高。3．影像學檢查(1)CT：可正常，可表現有白質斑塊狀低密度，也可見局限或彌散性皮質增強。(2)MRI：較CT敏感，有助于早期診斷。T2加權像可見腦和脊髓多發性高信號病變，多呈對稱，主要累及皮質下白質，小腦、基底節和丘腦也可累及。一般可增強，但環狀增強罕見。(三)鑒別診斷需與病毒性腦炎，特別是單純皰疹腦炎、脊髓灰質炎、Reye綜合征等相鑒別。【治療方案及原則】應用大劑量皮質類固醇類激素或靜滴IgG0．4g／(kg?d)，5天為一個療程。常可抑制疾病發展，迅速改善神經癥狀。但在神經癥狀改善后，激素劑量不宜減量過快。大劑量皮質類固醇類激素治療失敗的患者，可考慮血漿置換治療。第三節中央腦橋髓質溶解癥【概述】中央腦橋髓質溶解癥(centralpontinemyelinolysis，CPM)是傳統的稱謂，最近發現病損也可累及腦橋外組織，稱為腦橋外髓質溶解癥(extrapon—tinemyelinolysis，EPM)，當二者共存時稱為CPM／EPM。按發病機制可通稱為滲透性髓鞘溶解癥(OSmoticmyelinolysis)或滲透壓性脫髓鞘綜合征(osmoticdemyelinationsyndromes)【臨床表現】(一)中央腦橋髓質溶解癥一般呈雙相(biphasic)病程，開始第一階段為腦病或表現為低鈉腦病，表現為癲癇發作等。當低鈉被矯正后很快恢復。但于幾天后再次開始惡化。CPM開始的癥狀(第二階段)：包括構音障礙，吞咽困難(繼發于皮質延髓束受累)，遲緩性四肢癱(皮質脊髓束受累)，隨后變為痙攣性癱，皆由于累及腦橋基底部(basispontis)。若病變擴展到腦橋頂蓋部，可出現瞳孔和眼球運動障礙。病變大時可出現意識障礙，表現為“閉鎖綜合征”。當EPM存在時，臨床表現則較混亂，EPM的癥狀可混雜在CPM上，或先于CPM出現，其可能是精神、行為障礙或運動疾病。總結：凡遇重癥患者，無論是否為酒精中毒、營養不良，還是系統疾病、患者在幾天內出現精神混亂、假性延髓麻痹和假昏迷(閉塞綜合征)，都應考慮為CPM。(二)腦橋外髓質溶解癥(extrapontinemyelinolysis，EPM)1．病理改變和CPM相同。EPM可出現在無CPM的情況下，單獨CPM病例占1／2，CPM／EPM占3／s，單獨EPM占2／5。病變多為對稱性，不同部位的病變年齡一致。CPM和EPM有相同的病理、發展和時間過程，不同的只是累及解剖部位和臨床表現。2．EPM累及解剖部位以多寡為序如下：腦橋，小腦，外側膝狀體，外囊，極外囊(extremecapsule)，海馬，殼核，大腦皮質或皮質下，丘腦，尾狀核。少于10％的部位有：屏狀核，內囊，中腦，內髓板，乳頭體，砸髓。3．EPM的運動疾病常見的有緘默癥、帕金森綜合征、肌緊張不全和緊張癥(catatonia)。EPM的運動疾病的進展，常從一種運動疾病轉換為另外一種。緊張癥可持續幾天而后為帕金森綜合征所代替，痙攣性四肢癱持續數周后自發緩解，而隨之出現緊張癥。痙攣性四肢癱伴有位置性肢體震顫和肌陣攣患者可進展成為帕金森綜合征伴有指(趾)痙征，并最終成為永久性的帕金森綜合征伴肌緊張不全。帕金森綜合征伴錐體系功能障礙患者可于4個多月緩解，而替代以暫時性頸后仰性肌緊張不全和口下頜肌緊張不全，以及永久性的上肢局限性肌緊張不全伴痙攣性發音困難。EPM的運動疾病是滲透壓脫髓鞘綜合征的可治療情況，如多巴胺能藥物治療能改善帕金森綜合征的癥狀。(三)其他滲透壓脫髓鞘疾病其他和CMP／EMP相關神經系統的疾病包括大腦皮質硬化、脊髓后束受累。【影像學表現】腦MRI是發現CPM病變的首選，特征的CPM表現為在腦橋基底部可見T1WI低信號和T2wI高信號，腦橋頂蓋和腹外側部不受侵犯。T2WI病變呈特征的形態，在橫切面常為三角狀，稱作三叉戟征(trident)，而在冠狀切面其形態貌似蝙蝠翼(bat’swing)。【臨床相關疾病】1．CMP／EMP傳統認為發生在酗酒者、營養不良患者，以后發現也可發生在其他嚴重疾病和某些手術后，甚至發生在患精神性多飲的初學走路的兒童。但血鈉低是最常見的生化異常，但在某些有相似滲透壓改變的疾病并不出現該綜合征。合并CMP／EMP的常見疾病見表5—9。2．酗酒者見于40％的病例。可與Marchiafava-Bignami病并存，不常與Wemicke腦病并存。酒精可抑制抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)，從而干擾鈉／水的調節，故多見。表5-9合并CMP／EMP的常見疾病酗酒者(普遍)營養不良(普遍)長期應用利尿藥(經常)精神性煩渴(急性者，罕見)燒傷(不經常，多發生在高血鈉的情況下)肝移植后(已被認識)垂體瘤術后(罕見)泌尿外科手術或婦產科手術，特別在輸入甘氨酸的情況下(罕見)Wilson病3?其他2％的肝移植患者出現CMP／EMP，是臨床低估的數值，尸檢發生率更高，肝移植的神經系統合并癥值得研究。腎透析患者發生率低，這可能和尿素能容易地通過細胞膜作為“無效溶質”(ineffectivesolute)有關。糖尿病患者雖有明顯的滲透壓濃度改變，但發生CMP／EMP的幾率很低(9/757)。【病理】(一)病變部位病理改變主要累及腦橋基底的中央部，嚴重病例也累及頂蓋。最初認為病理過程始于腦橋中央近中縫處(medianraphe)，后病變向四周擴展累及腦橋基底。病變可向上擴展及中腦，但罕有累及脊髓者。橫向可累及2個錐體，病變局限于三叉神經起源的基礎上。其中心位于圍繞腦干CSF間隙等距離的中心點。該部位被認為是白質和灰質成分混合最多的部位，EPM也同樣出現在灰質和白質并行混合的部位。與中毒和代謝病相同，病損部位是對稱和固定的。(二)組織病理學改變病變表現為對稱的髓鞘損壞，影響病變處的所有纖維束，伴隨少突神經膠質細胞喪失，無炎性浸潤。【病原和發病機制】病原的基礎是生化紊亂。1976年發現過快地矯正慢性低鈉是病原因素。后也得到動物實驗的證實，還發現矯正長期的高血鈉也可出現CPM。發病機制不詳，一般認為是在有機滲透溶質(osmolytes)缺陷的情況下，過快地矯正慢性低血鈉時，腦細胞特別是少突神經膠質細胞有細胞皺縮和發生脫髓鞘的危險。所以CPM／EPM不是發生在所有疾病的患者，而只是發生在某些疾病狀態下，如酗酒和營養不良，認為這些患者有全身性的有機滲透溶質缺陷。【治療方案及原則】(一)治療1．對癥治療和支持治療目前對該綜合征的認識和診斷及治療手段提高，能及時發現輕型病例，患者可望存活和一定程度的恢復。2．“再誘發低血鈉”(reinductionofhyponatremia)治療最近有報告早期發現及時給予“再誘發低血鈉”(reinductionofhyponatremia)治療。在12小時靜脈給5％葡萄糖2L(2000m1)，使血鈉從132mEq/L降低到120mEq／L，48小時內患者的癥狀得到近全恢復。(二)預防審慎矯正低血鈉是主要原則。1．急性低血鈉矯正速度較快，很少發生CPM／EPM，但實際情況下很難確定患者是否確為急性低血鈉，故皆應以慢性低血鈉處理為宜。2．低血鈉的定義(表5—10)表5—10低血鈉的定義(1)低血鈉(hypotlatraemia)：Na+<136mmol／L(2)嚴重低血鈉(sever、hyporatraemia)：Na+<120mml／L(3)急性低血鈉(acutehyporlatraemia)：在少于48小時期間內出現低血鈉，或低血鈉發展速度>0．5mmol/h(4)慢性低血鈉(chronichyponatraemia)：在大于48小時期間內出現低血鈉，或低血鈉發展速度<0．5mmol／h緊張度(tonicity)是有效克分子滲透壓濃度(effectiveosmolality)的同義詞，總克分子滲透壓濃度能誘發穿膜水運動的那部分。3．慢性低血鈉的處理(1)關于矯正低血鈉的速度，有很多不同的推薦數值和公式。(2)目前常用和實用的數值為：每日矯正血鈉不超過l0mmol／L，最近介紹不超過每日8mmo1/L。開始矯正時，最好使患者穩定在輕度低鈉狀態，實際不可能確定絕對安全的矯正水平，應視患者具體情況和反應隨時調整。(3)最佳方法：按照患者癥狀的嚴重性，提高血清鈉每3小時在1～3mmol之間(最大)。應用下列公式可計算出所選用的輸入鹽類的輸入速度，然后每3小時測定血清的鈉濃度。在無癥狀的患者，矯正速度不能超過10mmol／(L．d)。(輸用的Na++輸用的K+)－血清Na+血清Na+的改變=身體的總水量(L)+1【臨床要點】1．對需要靜脈輸液的病情嚴重的患者，當病情恢復不能和預期結果一致時，應考慮該綜合征的可能。2．對需要靜脈輸液的病情嚴重的患者，出