1、2型糖尿病的胰島素強化治療2型糖尿病的胰島素強化治療目錄1胰島素強化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強化治療目錄1胰島素強化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強化治療強化治療的定義強化治療就是根據患者病情聯合使用口服降糖藥物或胰島素，在較短的時間內把血糖控制在正常范圍，這樣可以在短時間內降低血糖，改善高糖毒性，該治療方案需要維持一段時間或需長期該方案治療。強化治療的定義強化治療就是根據患者病情聯合使用口服降糖藥物或強化治療的方案方案增加服藥數量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療胰島素口服藥+胰島素口服藥聯合治療飲食，運動，口服藥單藥治療生活方式改變強化治療的方案方案胰島素口服藥+胰島素口服藥聯

2、合治療飲食，運何時需要轉換方案？沒有達到血糖目標 經常性的低血糖事件 病人對目前的治療方案不滿意（比如，體重增加） 患者正在進行一項新的鍛煉方案 患者正在控制飲食何時需要轉換方案？沒有達到血糖目標胰島素強化治療胰島素是強化血糖控制最有效的武器胰島素強化治療更能模擬生理性胰島素分泌強化的治療及強化的監測，有利于血糖控制，可減少糖尿病并發癥的發生危險胰島素強化治療胰島素是強化血糖控制最有效的武器胰島素強化治療的適用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠需要胰島素強化治療的2型糖尿病已經使用胰島素治療但不能達到目的初診2型糖尿病血糖較高圍手術期感染妊娠中國 2 型糖尿病防治指南 （2010

3、年版，討論稿）胰島素強化治療的適用人群1型糖尿病中國 2 型糖尿病防治指南胰島素治療的一般規律：維持血糖長期達標起始治療 開始胰島素治療優化治療調整劑量使患者達到最大受益 強化治療調整胰島素治療方案，強化控制血糖胰島素治療的一般規律：維持血糖長期達標起始治療 開始胰島素治適時開始胰島素起始及強化治療強化降糖治療可以降低微血管病變發生率，早期治療患者的獲益明顯大于病程較長的患者強化降糖治療在短期內雖未被證實可帶來大血管病變和死亡率的下降，但確實有可能帶來長期的心血管獲益早診斷 早治療早達標長期穩定控制血糖適時開始胰島素起始及強化治療強化降糖治療可以降低微血管病變發何時開始胰島素強化治療?起始胰島

4、素治療的基礎上經過充分的劑量調整如患者的血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖需進一步優化治療方案中國 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，討論稿）何時開始胰島素強化治療?起始胰島素治療的基礎上中國 2 型糖中國 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，討論稿）胰島素強化治療的方式2型糖尿病的胰島素強化治療一般指每日多次胰島素治療.餐時+基礎胰島素每日三次預混胰島素類似物持續皮下胰島素輸注（Continuous subcutaneous insulin infusion ，CSII)更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優于多次皮下注射且低血糖發生的風險小中國 2 型糖尿病防治指南 （20

5、10 年版，討論稿）胰島素強化治療的持續時間對剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至3月胰島素治療后改用口服藥治療. 其它病人則需要長期堅持胰島素治療. 強化治療的持續時間對剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至3胰島素強化治療的禁忌證有嚴重低血糖危險增加的病人例如: 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 阻滯劑治療者、 垂體功能低下者幼年和高年齡患者有糖尿病晚期并發癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預期壽命的疾病或醫療情況酒精中毒和有藥物成癮者精神病或精神遲緩者胰島素強化治療的禁忌證有嚴重低血糖危險增加的病人對胰島素強化治療禁忌證的理解胰島素強化治療的最常見不良反應是

6、低血糖，一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。Hypoglycemia in diabetes. Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.對胰島素強化治療禁忌證的理解胰島素強化治療的最常見不良反應是低血糖的危害低血糖影響大腦能量供應、導致自主神經代償性反應和神經缺糖性腦損害1反復低血糖損害自主神經功能2糾正低血糖僅能部分恢復機體調節反應3低血糖可導致胰島功能衰竭4低血糖導致心臟方面的可能后果5 ：QT間期延長、房顫、頻繁的室性和房性異位心律、靜息性心肌缺血、心絞痛、心肌梗

7、死1.張靜 等 中華中西醫雜志 2005. 第 6 卷 第 9 期 2.Heller & Cryer Diabetes 1991; 40: 223-26. 3.Fanelli et al. Diabetes 1993; 42: 1683-89. 4.Mark Casteele et al. Prolonged and Biophysical Research Communica-tions，2003，312:937-944. 5.Vincent McAulay, Brian M. Frier 愛丁堡皇家醫院低血糖的危害低血糖影響大腦能量供應、導致自主神經代償性反應和胰島素強化治療常見方案方案早

8、餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5預混胰島素每日3次胰島素強化治療常見方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIR方案1：4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長效 ，晚餐或睡前經典的胰島素替代模式。缺點：注射次數過多，患者不愿接受，難以長期堅持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 時間3餐前注射常規或速效胰島素NP

9、H 或UL每日1次或2次10 8- 6- 4- 2- 0 方案1：4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長效 ，方案2：3針胰島素治療2針短效或速效+1針預混晚餐前缺點：NPH晚餐前量大時 12Am-3Am低血糖，量小時 FBG控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 時間10- 8- 6- 4- 2- 0 方案2：3針胰島素治療2針短效或速效+1針預混晚餐前方案早餐中效胰島素睡前使用優于晚餐前使用的理論依據低精蛋白重組人胰島素作用時間起效時間: 2 -4 小時峰值時間: 6-

10、10小時持續時間: 14-18 小時睡前使用優勢能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10 pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現象）最低的血糖水平常出現在病人醒來時（7 am），易于自我監測血糖，避免出現低血糖依從性好，操作簡單、快捷馬學毅主編.現代糖尿病診斷治療學.2007年9月第1版.中效胰島素睡前使用優于晚餐前使用的理論依據低精蛋白重組人胰島方案3：3針胰島素治療早晚預混胰島素+中午短效或速效胰島素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖(mmol

11、s) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 時間早餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)晚餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)10 8- 6- 4- 2-0 中午:RI方案3：3針胰島素治療早晚預混胰島素+中午短效或速效胰島素方方案4：胰島素泵治療（胰島素用短效或速效）持續胰島素輸注血糖(mmols) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 時間10- 8- 6- 4- 2- 0 方案4：胰島素泵治療（胰島素用短效或速效）持續胰島素輸注血糖胰島素泵簡介持續皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續24小時向患者體內輸入微量胰島素。胰島

12、素泵兩種輸注方式基礎輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎胰島素餐前負荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量中國胰島素泵指南.2009 版.胰島素泵簡介持續皮下胰島素輸注（CSII）中國胰島素泵指南.CSII 模擬生理性胰島素分泌曲線Bolus doses:早餐午餐晚餐16:0020:00 24:004:008:0012:008:00Time持續的程序控制的基礎胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSII CSII 模擬生理性胰島素分泌曲線Bolus doses:早胰島素泵治療的適應證短期胰島素泵治療的適應癥長期胰島素泵治療的適應癥胰島素泵治療的

13、適應證短期胰島素泵治療的適應癥短期胰島素泵治療的適應證T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者住院期間治療需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術期血糖控制 應激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國胰島素泵指南.2009 版.短期胰島素泵治療的適應證T1DM患者和需要長期胰島素強化治療不宜短期應用胰島素泵治療的情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴重循環障礙的高血糖者中國胰島素泵指南.2009 版.不宜短期應用胰島素泵治療的情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療長期胰島素泵治療的適應證T1DM患者需要長期胰島素強化治療的

14、T2DM患者以下人群使用胰島素泵獲益更多：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩控制的糖尿病患者；無感知低血糖者；頻發低血糖者；黎明現象嚴重導致血糖總體控制不佳者；作息時間不規律，不能按時就餐者；要求提高生活質量者；胃輕癱或進食時間長的患者中國胰島素泵指南.2009 版.長期胰島素泵治療的適應證T1DM患者中國胰島素泵指南.200目錄1胰島素強化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強化治療目錄1胰島素強化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強化治療胰島素治療的一般規律：維持血糖長期達標起始治療 開始胰島素治療優化治療調整劑量使患者達到最大受益 強化治療調整胰島素治療方案，強化

15、控制血糖胰島素治療的一般規律：維持血糖長期達標起始治療 開始胰島素治胰島素治療方案的優化和方案轉換優化基線HbA1c8% 的患者在原胰島素治療的方案上，通過血糖檢測發現血糖控制的不足之處，并據此調整胰島素的劑量來提高血糖的控制水平方案轉換治療開始后三個月查HbA1c，如不達標（HbA1仍7.0%按以下順序進行方案轉換每個方案的試用時間為三個月，如HbA1c達標則可停留在原方案胰島素治療方案的優化和方案轉換優化從既往胰島素治療方案轉換為胰島素強化治療方案基礎胰島素治療 基礎 +某次餐前追加餐時胰島素治療 基礎胰島素 + 三餐前胰島素治療預混胰島素治療基礎胰島素 + 三餐前胰島素治療基礎 +某次餐

16、前追加的餐時胰島素治療 基礎胰島素 + 三餐前胰島素治療（或優化）從既往胰島素治療方案轉換為胰島素強化治療方案基礎胰島素治療 胰島素強化治療的一日量分配 一般從0.4/Kg/d起量中效或長效的量占全天總量的20%-30%3針短效或速效的量可以平均分配，或者早上晚上中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI 25-30%RI 15-20%RI 20-25%NPH 20%強調個體化胰島素強化治療的一日量分配 一般從0.4/Kg/d起量早餐多胰島素強化治療初始劑量的確定強調個體化潘長玉主譯. Josilins糖尿病學.第14版.胰島素強化治療初始劑量的確定強調個體化潘長玉主譯. Josi胰島素強化治療的血

17、糖監測胰島素強化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）患者的方案：在治療開始階段應每天監測血糖次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表現需隨時測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應監測夜間血糖。達到治療目標后每日監測血糖次中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已達標未達標（）（）測血糖的時間；（）可以省去測血糖的時間胰島素強化治療的血糖監測胰島素強化治療（多次胰島素注射或胰島胰島素強化治療的劑量調整餐時+基礎胰島素根據睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5 天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4 單位，直到

18、血糖達標每日三次預混胰島素類似物根據睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調整每3-5 天調整一次，直到血糖達標中國2型糖尿病防治指南2010版 討論稿.胰島素強化治療的劑量調整餐時+基礎胰島素中國2型糖尿病防治指根據三餐前血糖水平調整三餐前用量示例晚餐前血糖（mmol/l）午餐前胰島素劑量調整 4.4-2U4.56.106.27.8+2U7.910.0+4U 10.0+6U根據三餐前血糖水平調整三餐前用量示例晚餐前血糖（mmol/l胰島素強化治療中胰島素泵的使用胰島素強化治療中胰島素泵的使用胰島素泵輸注部位首選腹部其次可依次選擇上臂、大腿外側、后腰、臀部等需避開腹中線、疤痕、胰島素注射硬結、

19、腰帶位置、妊娠紋和臍周23cm 以內妊娠中晚期的患者慎選腹部中國胰島素泵指南.2009 版.胰島素泵輸注部位首選腹部中國胰島素泵指南.2009 版.每日胰島素劑量計算未接受過胰島素治療的患者每日胰島素劑量根據糖尿病類型設定為T1DM：一日總量（U）體重（kg）（0.40.5）T2DM：一日總量（U）體重（kg）（0.50.8）已接受胰島素治療的患者可根據胰島素泵治療前的胰島素用量計算，并在使用過程中根據血糖監測水平進行個性化劑量調整一日總量（U）用泵前胰島素用量（U）(70%100%)這些推薦的數值是長期以來國內使用胰島素泵的經驗，1型患者初始劑量較小，2型患者的初始劑量可酌情增減。中國胰島素

20、泵指南.2009 版.每日胰島素劑量計算未接受過胰島素治療的患者每日胰島素劑量根據每日基礎輸注量和餐前大劑量的分配每日基礎輸注量 = 全天胰島素總量（40%60%）基礎輸注率與時間段應根據患者的血糖波動情況以及生活狀況來設定，臨床大多分為36 個時間段初始設定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20早餐中餐晚餐基礎量餐前大劑量生理情況分泌量基礎量餐前大劑量血漿胰島素分泌量每日基礎輸注量和餐前大劑量的分配每日基礎輸注量 = 全天胰島治療開始階段血糖監測及胰島素劑量調整每

21、天監測47次，建議涵蓋空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表現可隨時測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監測夜間血糖。根據血糖監測水平進行個性化劑量調整。中國胰島素泵指南.2009 版.治療開始階段血糖監測及胰島素劑量調整每天監測47次，建議涵達到治療目標后血糖監測及胰島素劑量調整每日自我監測血糖24次。血糖控制不佳者可通過動態血糖監測（CGMS）更詳細的了解血糖波動的情況和指導胰島素泵治療方案的調整。中國胰島素泵指南.2009 版.達到治療目標后血糖監測及胰島素劑量調整每日自我監測血糖24新診斷2型糖尿病患者的早期胰島素強化治療新診斷2型糖尿病患者的早期胰島素強化治療新診斷2

22、型糖尿病患者中國2型糖尿病防治指南2007版,2010版討論稿血糖較高的初發2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉細胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療。中國2型糖尿病防治指南 2010版討論稿新診斷2型糖尿病患者中國2型糖尿病防治指南2007版,201新診斷2型糖尿病患者早期胰島素強化治療的優點對新診斷2型糖尿病患者進行早期胰島素強化治療，與口服降糖藥治療相比具有明顯優勢，可以恢復并維持胰島細胞的功能患者達到長期血糖緩解新診斷2型糖尿病患者早期胰島素強化治療的優點對新診斷2型糖尿短期胰島素強化治療

23、使細胞功能獲得長期緩解Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360.翁建平教授為主要研究者的多中心隨機試驗比較了短期胰島素強化治療或短期口服降糖藥治療對新診斷2型糖尿病患者胰島細胞功能和糖尿病緩解率的影響。患者被隨機分配到胰島素治療組（CSII或MDI）或口服降糖藥組，開始快速降糖治療。當維持2周血糖正常之后，治療停止。隨后患者只用飲食和運動治療并隨訪。強化治療后，體現細胞功能的HomaB指數和急性胰島素反應有明顯的改進。治療前治療后治療后一年CSII MDI OHA Non remission1400 1200 1000 8

24、00 600 400 200 -200 0 P0.0001P=0.006胰島素急性相反應(pmol/L.min)短期胰島素強化治療使細胞功能獲得長期緩解Jianping 短期胰島素強化治療使糖尿病患者獲得長期緩解患者緩解比例緩解天數Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360.胰島素治療組有更多的患者達到目標血糖控制（CSII: 97.1%； MDI: 95.2% ；口服降糖藥治療組（83.5% ）血糖達標的時間更短（CSII組4.0天，MDI組5.6天，口服藥組9.3天 。1年后的緩解率 (CSII： 51.1% ，MDI：

25、44.9%)比口服降糖藥組(26.7%; p=0.0012)要高。 短期胰島素強化治療使糖尿病患者獲得長期緩解患者緩解比例緩解天胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解率復發風險44%31%翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴勵曾龍驛楊立勇 等Lancet 2008胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解強化治療的持續時間對剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至3月胰島素治療后改用口服藥治療應用胰島素強化治療34周，可誘導T2DM的“蜜月期”以后停用胰島素，生活方式控制和少量口服降糖藥，可以維持較長時間血糖良好控制 存在問題應用胰島素3

26、4周后，要及時停用胰島素，避免發生低血糖強化治療的持續時間對剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至3短期胰島素強化治療后恢復口服藥治療的指征2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后，重新恢復口服藥治療指征空腹及餐后血糖達滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽0.4nmol/L餐后C肽0.8-1.0nmol/L因感染、手術、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 應激已消除短期胰島素強化治療后恢復口服藥治療的指征2型糖尿病患者短期胰小結胰島素強化治療基本理念強化治療的定義胰島素強化治療的應用胰島素強化治療的常見方案2型糖尿病中的胰島素強化治療小結胰島素強化治療基本理念病例分享2型糖尿病患者短期胰島素強化治療改為口服藥治療病例分享2型糖尿病患者短期胰島素強化治療改為口服藥治療患者描述: 基本情況30 歲，男性，公司職員，作息欠規律3年前查體餐后兩小時血糖20mmol/L，伴有多飲多尿，OGTT試驗確診為2型糖尿病，4個月前空腹血糖1215mmol/L，餐后血糖1718mmol/L，為進一步治療于2010-3-4入院既往治療：MET 500mg tid + 亞莫利 2mg qd/bid既往病史及家族史：脂肪肝3年，否認糖尿病家族史。患者描述: 基本情況30 歲，男性，公司職員，作息欠規律輔助檢查體