1、 外科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：*姓名：*現任專業技術職務：*申報專業技術職務：*2022年*月*日低體重兒先天性心臟病術后肺部感染的治療肺部感染是低體重兒心臟術后發病率較高且危害嚴重的并發癥之一，先心病患兒術前普遍存在反復肺部感染，開胸手術損傷、體外循環、術后呼吸機輔助呼吸以及小兒呼吸系統特有的生理特征，使術后易發生肺部感染。如得不到有效治療，可導致死亡。我院心臟外科自2021年2月2022年6月共對125例510公斤患兒進行了心內直視手術，術后發生肺部感染共45例，現總結如下： 1 資料與方法 1.1 臨床資料 我院從2021年2月2022年6月共對125例

2、510公斤 患兒進行了心內直視手術，術后發生肺部感染共45例（45/125 36%），其中男28例，女17例；年齡518個月，包括室間隔缺損30例，房間隔缺損11例，肺動脈瓣狹窄及法樂氏四聯癥各2例，術前合并反復呼吸道感染25例， 中重度營養不良8例；合并中重度肺動脈高壓15例。手術均在全麻體外循環下進行心臟畸形矯治，體外循環時間 20-123min,術中均使用膜式氧合器，術后均使用呼吸機輔助呼吸，通氣模式為SIMC+PC。設定氣道峰壓1020 cmH2O, I: E 1:1.51:3、PEEP4cmH20,輔助呼吸時間2小時7天。術后常規二代頭孢類抗菌素應用預防感染。 1.2 方法 出現肺部

3、感染時間為術后26天，其癥狀如下：體溫38-40，咳嗽，干咳或咯痰（白色或黃色粘痰），雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音和（或）哮鳴音，血常規白細胞（8.218.4）109/L,均以中性粒細胞增高為主。X線胸片主要表現肺紋理增多、增粗和模糊，雙肺野可見斑片狀模糊致密影或肺紋理呈網狀改變及局限性炎性實變等。病原體檢查，多次痰細菌培養，39例患兒的標本中培養出致病菌，包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，按照藥敏試驗篩選出的敏感抗菌藥物過給予治療，34例治療后痊愈， 5例治療后癥狀減輕，仍有發熱、咳嗽（干咳或咯白色粘痰），行肺炎支原體特異性抗體化IgM測定（MP-I

4、gM）陽性，阿奇霉素治療痊愈。另外6例患兒標本中無致病菌檢出（均發熱、干咳或咯內色粘痰），請兒科會診后行肺炎支原體特異性抗體IgM測定（MP-IgM），均陽性。11例肺炎支原體特異性抗體IgM測定（MP-IgM）陽性患兒均考慮支原體感染，給予阿奇霉素治療（lOmg.kg1.d1）靜脈點滴，待癥狀改善后改為阿奇霉素口服，治療511天痊愈。 2 結果 45例患兒中經治療41例痊愈，4例死亡，其中2例因肺部感染繼發呼吸功能衰竭導致死亡，1例繼發胸骨裂開、縱隔感染、敗血癥死亡，1例因繼發多臟器功能衰竭死亡。 3 討論 目前，低體重嬰幼兒先天性心臟病仍然是導致兒童早期死亡的主要原因之一；在國內，外科手術

5、的死亡率仍較高，是小兒心臟外科的主要挑戰之一。先天性心臟病是嬰幼兒，特別是新生兒死亡的主要原因。但隨著體外循環設備的改進、轉流技術的提高，對未成熟心肌保護的重新認識，以及嬰幼兒心臟術后監護技術的提高，使得許多先天性心臟病能在嬰幼兒期甚至新生兒期得以矯治。經小兒心臟直視手術治療后的呼吸系統并發癥較高，可達67.4%,并可能成為術后致死的主要原因。其中肺部感染占了很大一部分，本組肺部感染占同期手術的36%。對于肺部感染強調預防為主。 3.1 預防 3.1.1 先心病患兒多反復發生呼吸系統感染，且治療困難，術前應徹底治療，部分（尤其病情嚴重）患兒發育差，存在中重度營養不良，加強營養支持治療，補充蛋白

6、質維生素，增加抵抗力。術后停用呼吸機患兒，鼓勵進食，必要時靜脈補充，帶機患兒（尤其長期帶機患兒）應留置胃管，按時鼻飼，并靜脈營養支持治療。本組患兒熱量按334J/（kg . d） 418J/ （kg.d）80cal/（kg.d）- 100cal/（kg.d）補充。 3.1.2 術中減少體外循環時間，術后注意心功能維護，術后早期常規多巴胺35ug/kg.min持續泵入，重癥患兒加用其他血管活性藥物，同時控制入量，減少及避免肺水腫、肺間質水腫。 3.1.3 術中和術后注意呼吸系統管理，呼吸機通氣模式為SIMV+PC,常規加用PEEP,及時有效清除呼吸道的分泌物，保持氣道通暢，避免氣道阻塞、肺不張。

7、 3.1.4 病情允許的愔況下，及早撤呼吸機，拔除氣管插管，我們主張在呼吸循環穩定情況下減少呼吸機應用時間，減少呼吸機相關性肺炎的發生。 3.1.5 撤機拔管后，鼓勵及協助患兒有效咳嗽咯痰，加強胸部體療護理，每34小時進行拍背體療一次，有利于松和排出呼吸道內的分泌物，不會咳嗽的患兒可按壓胸骨上凹刺激患兒咳嗽，必要時用吸痰管及時將分泌物吸出。若分泌物比較粘稠不易吸出，可在吸痰前進行 2030min的霧化吸入。霧化器內加入化痰稀釋痰液的藥物如培美他尼、沐舒坦胸部體療應當在飯前進行，以免引起胸部體療應當在飯前進行，以免引起患兒嘔吐、嗆咳有誘發窒息的可能。 3.1.6 術前1小時內及手術超過3小時，靜

8、脈抗菌藥物應用，術后須常規抗菌藥物（第二代頭孢類抗菌素）治療 3.1.7 環境因素，術前術后減少探視人員，防止交叉感染。保持病室濕度在60%65%，防止由于病室干燥，患兒呼吸道黏膜干燥。 3.2 治療 確診肺部感染后，上述處理更要加強。在根據經驗更換抗菌藥物同時，明確致病微生物，篩選敏感藥物的工作更成為當務之急。低體重兒心臟術后肺部感染以細菌感染為主（包括格蘭氏陽性菌和格蘭氏陰性菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌等），一般通過痰液的細菌培養及藥敏試驗多能夠明確致病菌，并篩選出敏感藥物。結合上節所述措施，多能取得良好療效。但我們在治療過程中發現，有部分

9、患兒細菌培養陰性，癥狀，體征，影像學檢查及化驗檢查又與有典型細菌感染不完全相符，更有部分患兒細菌培養陽性，敏感抗菌藥物應用后癥狀減輕，但仍有發熱，干咳或咯白色粘痰等癥狀，可考慮支原體感染或細菌支原體混合感染，如肺炎支原體特異性抗體IgM測定（MP-IgM）陽性，給予阿奇霉素治療（10mg.kg-1.d-1）。本組11例患兒均使用里奇（注射用乳糖酸阿奇霉素，揚子江藥業集團生產）。 肺炎支原體是呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染的常見病原之一，約有10%30%的社區獲得性肺炎是由MP所致，國外有文獻報道為9.6%66.7%。肺炎支原體是介于病毒和細菌之間的微生物，支原體感染可造成小流行。在本組中，我們發現，低體重患兒心臟術后肺部感染病例中。支原體或細菌合并支原體感染也不在少數（11/4