1、病例分享溫州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科吳厲鋒 徐濱 錢小英 1病例分享溫州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科1一、病例特征患者孫某，女性，47歲，已婚，市區(qū)人，家務(wù)，2012-08-06入院。既往否認(rèn)“高血壓病、糖尿病史”病史，否認(rèn)“肝炎”等傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史。 主訴：咳嗽咳痰伴反復(fù)咯血10年，再發(fā)4天。 2一、病例特征患者孫某，女性，47歲，已婚，市區(qū)人，家務(wù)，20現(xiàn)病史患者10年前無誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，不劇，咳黃色粘痰，量不多，偶為咖啡色，伴咯血，色鮮紅，量不多，無發(fā)熱及午后潮熱、盜汗，無胸痛及胸悶，至本市某院急診就診，查胸部CT提示“肺部感染”，予“抗感染等治療”后咯血止，咳嗽咳痰未見明顯好轉(zhuǎn)，

2、未進(jìn)一步診治。 此后咳嗽咳痰反復(fù)，間有黃色粘痰，多次就診于本市多家醫(yī)院（具體不詳），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。 2010年3月在上海肺科醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“肺部陰影”擬診為“肺結(jié)核”，予正規(guī)抗結(jié)核治療9個(gè)月，自訴治療效果佳。 3現(xiàn)病史患者10年前無誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，不劇，咳黃色粘現(xiàn)病史 入院前4天無明顯誘因下再次出現(xiàn)咯血，約10余口，色鮮紅，有凝血塊，量約30-50ml，無發(fā)熱，無頭暈乏力及呼吸困難，又至本市某院急診，經(jīng)“頭孢地嗪針、巴曲亭針、止血敏針”抗感染、止血治療，仍反復(fù)咯血，為進(jìn)一步診治，擬“咯血待查，支氣管擴(kuò)張伴感染”收住我科。 發(fā)病以來神志清，精神軟，胃納可，睡眠淺，大便黃軟，小便清長

3、，體重未見明顯變化。 4現(xiàn)病史 4現(xiàn)病史查體：P66次/分 R20次/分 BP123/78mmHgT37.2，神清，精神可，營養(yǎng)中等，步入病房。呼吸平順，唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)（-） ，氣管居中，胸廓無畸形，兩肺叩呈清音，呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率66次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝、脾未及。雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。5現(xiàn)病史查體：P66次/分 R20次/分 BP123/78入院后輔助檢查血常規(guī)(2012-8-7)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.2*109/L；中性粒細(xì)胞百分率：74.1%；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.24*1012/L；血紅蛋白：124g/L；血小板計(jì)數(shù)：123*109/L； 血

4、氣分析(2012-8-6)：酸堿度：7.43；二氧化碳分壓：39mmHg；氧分壓：71mmHg；總二氧化碳：22mmol/L；氧飽和度：95%；血沉：5mm/h； 腫標(biāo)全+特定蛋白全：補(bǔ)體C3：0.81g/L；C-反應(yīng)蛋白：1.9mg/L；AFP：1.8ng/ml；CEA：0.6ng/ml；CA12-5：35.9U/ml； ANCA(2012-8-9)：抗PR3抗體：陰性；抗MPO抗體：陰性；抗腎小球基底膜抗體：陰性；ANCA(胞漿型)：陰性；ANCA(核周型)：陰性；6入院后輔助檢查血常規(guī)(2012-8-7)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.入院后輔助檢查輸血前三項(xiàng)(2012-8-7)：抗HCV抗體：陰性；

5、抗HIV抗體(初篩)：陰性；抗TP抗體：陰性；ANA系列(2012-8-9)：抗nRNP抗體：陰性；抗核抗體：核仁型1:80；痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏正常菌群生長(2012-8-9)；結(jié)核抗體(2012-8-23)：抗結(jié)核抗體：*陽性*； PPD試驗(yàn)+ 7入院后輔助檢查輸血前三項(xiàng)(2012-8-7)：抗HCV抗體入院后輔助檢查心超：超聲心動(dòng)圖未見明顯異常；腹部B超：右腎結(jié)石；心電圖屬正常范圍；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，偶發(fā)多源房性早搏，短陣房性心動(dòng)過速，偶發(fā)室性早搏（僅見單發(fā)1次）。 8入院后輔助檢查心超：超聲心動(dòng)圖未見明顯異常；8輔助檢查胸部CT（外院2012.8.3）報(bào)告：兩側(cè)支擴(kuò)伴感染；右肺

6、下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，建議隨訪。 9輔助檢查胸部CT（外院2012.8.3）報(bào)告：9入院前CT入院前CT相冊(cè)12011.11.82012.2.132012.3.192012.4.1110入院前CT入院前CT102011.11.8：右中、下葉，左上葉舌段、下葉2012.2.13：2012.3.192012.4.11112011.11.8：右中、下葉，左上葉舌段、下葉11入院診斷咯血待查1.支氣管擴(kuò)張伴感染；2.肺結(jié)核復(fù)發(fā)？ 12入院診斷12入院后輔助檢查肺CT（2012-08-20)報(bào)告：兩肺感染伴局部支氣管擴(kuò)張。右肺下葉小結(jié)節(jié)，建議隨訪。13入院后輔助檢查肺CT（2012-08-20)報(bào)告：兩肺感染

7、141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131323233333434353536363737383839394040414142424343二、診療經(jīng)過2012-08-06入院后予以“美士林針2.0ivgttq12h”抗感染及止血、化痰治療。2012-08-11咯血停止；連續(xù)多次痰找TB菌（-）。44二、診療經(jīng)過2012-08-06入院后予以“美士林針2.0i二、診療經(jīng)過2012.8.18重新詢問病史；2012.3.14上海體檢PET-CT提示“雙側(cè)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀影，局部FDG代謝增高，結(jié)

8、合病史考慮結(jié)核復(fù)發(fā)可能性大” 。2012.3.回溫后就診于鹿城疾控中心查痰2次：TB菌陽性，考慮復(fù)治。予RFP等聯(lián)合多藥治療，后出現(xiàn)高熱、惡心嘔吐、胸背部不適，面部皮疹等，停用抗癆。再次就診于上海肺科醫(yī)院，予支擴(kuò)合劑等治療。45二、診療經(jīng)過2012.8.18重新詢問病史；45二、診療經(jīng)過2012.8.20復(fù)查胸部CT與8.3對(duì)比，右肺中葉與左肺上葉病灶有吸收，但兩下肺病灶有增多，且密度不均勻，邊界不清，呈樹芽征。患者既往有肺結(jié)核病史，多次抗結(jié)核治療，結(jié)合病史考慮結(jié)核復(fù)發(fā)可能；8.23予停美士林針，改力克菲蒺片0.3tidpo、利福平膠囊0.45qm和 “安滅菌針2.4ivgttq12h、拜復(fù)樂

9、針0.4ivgttqd”抗癆及抗感染，未見皮疹、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。46二、診療經(jīng)過2012.8.20復(fù)查胸部CT與8.3對(duì)比，右肺二、診療經(jīng)過8.25考慮可能為多重耐藥TB，先后加用乙胺丁醇片0.75qm、吡嗪酰胺片0.5tid和丁胺卡那霉素針0.4ivgttqd（鏈霉素皮試陽性）聯(lián)合抗結(jié)核治療。2012-9-6找抗酸桿菌(痰液)：抗酸桿菌陽性（2+） ；2012-9-7予出院轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療。47二、診療經(jīng)過8.25考慮可能為多重耐藥TB，47出院診斷1.肺結(jié)核(涂陽)（兩肺繼發(fā)型肺結(jié)核，痰涂（+），復(fù)治） ；2.支氣管擴(kuò)張伴感染3.心律失常（偶發(fā)房性早搏、室性早搏，短陣房性心動(dòng)過速） 。4

10、8出院診斷1.肺結(jié)核(涂陽)48出院后隨訪2012.10.9甌海醫(yī)院痰藥敏49出院后隨訪2012.10.9甌海醫(yī)院痰藥敏49出院后隨訪2012.11.9上海痰培養(yǎng)50出院后隨訪2012.11.9上海痰培養(yǎng)50出院后隨訪2012.11.9上海痰藥敏51出院后隨訪2012.11.9上海痰藥敏51目前診斷1.兩肺非典型分枝桿菌病（ NTM病） (涂陽) 2.支氣管擴(kuò)張。52目前診斷1.兩肺非典型分枝桿菌病（ NTM病） (涂陽) 5出院后隨訪出院后CT相冊(cè)22012.08.202012.09.062012.10.052012.11.3053出院后隨訪出院后CT53出院后隨訪2013.1.15與4.5

11、孫某CT相冊(cè)354出院后隨訪2013.1.15與4.5孫某CT54出院后隨訪目前用藥：阿莫西林克拉維酸片；克拉霉素片；丁胺卡那霉素膠囊；利福噴丁；乙胺丁醇等。55出院后隨訪目前用藥：55非典型分枝桿菌病（ NTM病）NTM病由非典型分枝桿菌感染而引起的疾病，一般通過呼吸道或接觸傳染，多為肺部感染，兒童常引起淋巴結(jié)炎，也有發(fā)生皮膚潰瘍者。臨床表現(xiàn)與結(jié)核相似，但中毒癥狀輕，血源播散少見。胸片可顯示異常陰影，痰中可找到抗酸桿菌，故與肺結(jié)核十分相似，易誤診。確診有賴于病原學(xué)檢查。可用抗結(jié)核藥物治療，但需多種藥物聯(lián)合應(yīng)用并增大劑量延長療程。56非典型分枝桿菌病（ NTM病）NTM病由非典型分枝桿菌感染而

12、非典型分枝桿菌病（ NTM病）可為原發(fā)感染，也可繼發(fā)于慢性肺部疾病，如矽肺、慢阻肺、重癥肺結(jié)核。原發(fā)性或繼發(fā)性免疫功能低下者如貧血、糖尿病、年老體弱、酗酒和長期腎上腺皮質(zhì)激素使用者）易于罹患本病。獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者亦易罹患本病，故又有條件致病性分枝桿菌病之稱。57非典型分枝桿菌病（ NTM病）可為原發(fā)感染，也可繼發(fā)于慢性肺非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）近年來NTM病呈上升趨勢(shì)。日本患病率由1971 年的182/ 10 萬到1997 年的3152/ 10 萬,是25 年前318 倍。AIDS 的出現(xiàn)加劇了NTM病流行。1990 年對(duì)27 個(gè)省、市、自治區(qū)進(jìn)行第三次全國結(jié)核病流行

13、病學(xué)抽樣調(diào)查的結(jié)果表明,NTM 總感染率為1514 / 10 萬。其中感染率最高的省份為浙江省(4419 / 10 萬) ,海南省次之(4318 / 10 萬) 。西藏自治區(qū)的NTM感染率最低,為119 / 10 萬。總的趨勢(shì)是,南方高于北方,沿海高于內(nèi)地,氣候溫和地區(qū)高于寒冷地區(qū)。58非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）近年來NTM病呈上升趨勢(shì)。日本非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）病理變化與結(jié)核病十分相似。有浸潤、滲出、增殖、干酪化空洞形成等多種改變。臨床表現(xiàn)亦與結(jié)核病相似。起病緩慢隱匿，有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦等癥狀，有時(shí)還可侵犯淋巴結(jié)、皮膚，引起淋巴結(jié)腫大、潰破，皮膚肉芽腫及潰瘍。如向全身

14、播散，病情危重，預(yù)后不良。59非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）病理變化與結(jié)核病十分相似。有浸非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）痰及分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查（包括涂片、培養(yǎng)及菌型鑒定）是確診的主要依據(jù)。在被診斷為肺結(jié)核、淋巴結(jié)核的病人中：1.對(duì)抗結(jié)核藥物呈原發(fā)耐藥者；2. 病程遷延、雖經(jīng)合理積極抗結(jié)核藥物治療而療效不顯著者；3.痰菌持續(xù)陽性者；應(yīng)疑及本病。60非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）痰及分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查（包括涂非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）主要應(yīng)與結(jié)核病鑒別，要點(diǎn)為：病情遷延，對(duì)抗結(jié)核藥物治療效果差。因其對(duì)常用抗結(jié)核藥如鏈毒素、異煙肼等多不敏感，而對(duì)利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺的

15、敏感性則因菌種不同而有所差異，治療失敗率明顯高于結(jié)核病。皮膚試驗(yàn)。 NTM病患對(duì)O.T.（舊結(jié)核菌素）或PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）的皮膚試驗(yàn)常呈弱陽性反應(yīng)，而對(duì)本型的PPD反應(yīng)較強(qiáng)。因常有交叉反應(yīng)，故對(duì)其診斷價(jià)值評(píng)論不一。61非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）主要應(yīng)與結(jié)核病鑒別，要點(diǎn)為：6非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）確診的主要手段是菌型鑒定。選擇性培養(yǎng)基。在含有對(duì)硝基苯甲酸的PNB培養(yǎng)基和含有氯化羥胺的HA培養(yǎng)基上，人型、牛型結(jié)核菌不能生長，而非典型分枝桿菌可以生長。62非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）確診的主要手段是菌型鑒定。6非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）治療方法經(jīng)培養(yǎng)及菌型鑒定確定致病菌

16、，并進(jìn)行藥敏測(cè)定，以便選擇敏感或比較敏感的藥物。幾種有效藥物可聯(lián)合治療。療程宜長，持續(xù)2年以上，大部分病例可以取得較好的療效。對(duì)長期排菌、病變進(jìn)展、化學(xué)治療難以控制者，若病變較局限，宜手術(shù)治療；淋巴結(jié)病變久治不愈者也宜手術(shù)切除。63非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）治療方法63非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）治療方法多數(shù)NTM對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥,用抗結(jié)核藥物治療療效不佳。NTM細(xì)胞表面的高疏水性及細(xì)胞壁通透屏障是其廣譜耐藥的生理基礎(chǔ),是有效化療的障礙。主張應(yīng)用破壞細(xì)胞壁的藥物如乙胺丁醇( EMB) 與作用機(jī)制不同的其他藥物如鏈霉素(SM) 、利福平(RFP) 等聯(lián)用。NTM的獲得性耐藥,多由使用單一藥物預(yù)防和治療引起。64非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）治療方法64非結(jié)核分支桿菌病（ NTM病）近年發(fā)現(xiàn)一些抗生素對(duì)NTM病有效：如利福類的利福布丁 、利福噴丁；氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、