1、血流動力學監測歷史和臨床應用血流動力學監測歷史和臨床應用麻醉基本監測ASA推薦的基本監測 體溫、血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末CO2血流動力學監測麻醉深度監測肌松監測麻醉基本監測ASA推薦的基本監測血流動力學監測血流動力學管理的歷史 2000多年前中國的黃帝內經是第一本 記錄了有關血流動力學管理觀念的醫學書籍。 書中描述了一定程度的血壓異常與人體腦 中風的發生有密切關系。 自那時起，我們就擁有了領先的技術和血流 動力學管理的知識。血流動力學管理的歷史 2000多年前中國的黃帝內經是第血液循環的“歷史故事” 古希臘哲學家希波克拉底（Hippocrates, 約公元前460-377）提出人體的“

2、體液學說”：人體由血液、粘液、黃膽和黑膽四種體液組成，脈搏是血管運動引起的，而且血管連通心臟。 血液循環的“歷史故事” 古希臘哲學家希波克拉底（Hippoc血液循環的“歷史故事”古希臘著名學者、哲學家亞里士多德(Aristotle，公元前384-322)被譽為僅次于神的權威，但他對人體的血液循環毫無認識，僅僅提出人體的血管內充滿空氣。血液循環的“歷史故事”古希臘著名學者、哲學家亞里士多德(Ar血液循環的“歷史故事” 古希臘的醫生、解剖學派創始人赫羅菲拉斯（Herophilus，公元前335-280)著有論解剖學他在解剖人體時最早發現了血管，并第一個區別了動脈和靜脈：動脈有搏動，靜脈沒有搏動。血

3、液循環的“歷史故事” 古希臘的醫生、解剖學派創始人赫羅菲拉血液循環的“歷史故事”古希臘的著名解剖學家埃拉西斯特拉特（Erasistratus，公元前304-250年）在肉眼所能及的范圍內詳細觀察了動脈和靜脈在人體全身的分布，甚至注意到了微血管的狀態。他第一個精確地描述了心臟的半月瓣、三尖瓣和二尖瓣等結構。血液循環的“歷史故事”古希臘的著名解剖學家埃拉西斯特拉特（E血液循環的“歷史故事”古羅馬的醫學家蓋侖（Claudius Galen，129-199），通過解剖獼猴認為：將心臟分為兩半的中隔上，有肉眼看不見的小孔，血液能穿過這些小孔，從心臟右側到左側，再流經肺部；血液在血管中緩慢地來回流動，開始

4、向這一方向，接著又向相反方向，如此循環往復。血液的流動是以肝臟為中心的，在人體內像潮水一樣流動之后，逐漸被身體所吸收。1000多年來，人們一直把蓋倫的理論奉為“真理”。 血液循環的“歷史故事”古羅馬的醫學家蓋侖（Claudius 血液循環的“歷史故事”敘利亞大馬士革的醫學家納菲(Ibn al-Nafis，1213-1288)發現了心臟左右心室之間的隔膜很厚，而且隔膜上沒有蓋侖所設想的那種孔道，血液不可能從右心室直接流至左心室。納菲提出一種血液小循環（肺循環）理論，即血液的流程是右心房/室肺動脈肺（交換空氣）肺靜脈左心房/室。令人遺憾的是他的學說被淹沒了700多年，直至20世紀才重新被世人在布滿

5、塵埃的檔案中發現。 血液循環的“歷史故事”敘利亞大馬士革的醫學家納菲(Ibn a血液循環的“歷史故事”意大利文藝復興時期的著名畫家萊昂納多.達.芬奇（Leonardo da Vinci，1452-1519）學識淵博，多才多藝，在解剖學和生理學上也取得了巨大的成就。他發現血液對人體起著新陳代謝的作用，血液把養料帶到身體需要的各個部分，再把體內廢物帶走。達.芬奇在研究心臟時發現心臟有四個腔。 血液循環的“歷史故事”意大利文藝復興時期的著名畫家萊昂納多.血液循環的“歷史故事”比利時醫生安德烈維薩里（Andreas Vesalius，1514-1564）年僅28歲時就完成了按骨骼、肌腱、神經等幾大系統

6、描述的巨著人體的構造，以豐富的解剖實踐資料，對人體的結構進行了精確的描述，澄清了蓋侖學派的種種錯誤，使解剖學步入正軌。這本書的發表引起當時解剖學家和神學統治者的震驚。 之后他受到百般迫害，在沉船事故中遇難，終年50歲。 血液循環的“歷史故事”比利時醫生安德烈維薩里（Andrea維薩里的同學，西班牙醫生米凱爾塞爾維特（Michael Servetus / Miguel Serveto，1511-1553）通過解剖發現，血液從右心室流入肺部，經空氣凈化后，通過曲折的路徑，鮮紅的血液又從肺流入左心室。他推翻了蓋侖“心臟中隔有孔道”的學說。塞爾維特已接近發現血液循環。但是由于他的觀點背叛了宗教，155

7、3年10月在日內瓦被當作“異教徒”活活燒死，終年42歲。 血液循環的“歷史故事”維薩里的同學，西班牙醫生米凱爾塞爾維特（Michael S英格蘭的哲羅姆法布里修斯（Hieronymus Fabricius，1537-1619）發現了靜脈瓣，但是法布里修斯沒有能理解這些瓣膜的真正功能。血液循環的“歷史故事”英格蘭的哲羅姆法布里修斯（Hieronymus Fabri17世紀，英國科學家威廉哈維（William Harvey，1578-1657）真正找到了血液流通的途徑，開辟了人和動物生理學的新途徑。哈維還對動物搏動著的心臟進行了仔細觀察，發現心臟的左右兩部分并不是同時收縮的，左右心房和左右心室的房

8、室口的瓣膜是單向閥，靜脈中的靜脈瓣也是單向閥。很明顯，血液從心臟里被推送出來后，沿著動脈流到全身，又循著靜脈回到心臟，瓣膜起到防止血液倒流的作用。 血液循環的“歷史故事”17世紀，英國科學家威廉哈維（William Harvey哈維做了綁扎人體上臂血管和計算血流量的實驗，發現動脈和靜脈中血液流動的方向相反：一個從心臟流向肢端， 一個從肢端流回心臟。著名的哈維血流實驗血液循環的“歷史故事”哈維做了綁扎人體上臂血管和計算血流量的實驗，發現動脈和靜脈中哈維對血流量（心排量）進行了計算，血液在全身沿著一個閉合路徑作循環運動，從右心房到右心室，從左心室搏出的動脈血沿動脈到達全身，然后再沿靜脈回到心脈。哈

9、維預言，在動脈和靜脈末端必定有一種微小的通道把兩者聯結起來。哈維在1616年公布了他的發現，1628年出版了心血運動論論證了血液的循環運動。他特別強調并證明：心臟的收縮和舒張是血液循環的原動力。血液循環的“歷史故事”哈維對血流量（心排量）進行了計算，血液在全身沿著一個閉合路徑哈維的學說也為人們留下了一個沒有解答的謎，那就是血液是怎樣從動脈流回靜脈去的呢？哈維猜想，在動脈和靜脈之間一定有一個肉眼看不見的起連接作用的血管網。由于當時沒有顯微鏡，因此無法證實這一假說。血液循環的“歷史故事”哈維的學說也為人們留下了一個沒有解答的謎，那就是血液是怎樣從1661年，在哈維去世4年后，意大利科學家馬爾比基（

10、Marcello Malpighi，1628-1694）揭開了哈維留下的謎。他用顯微鏡觀察到青蛙肺部動、靜脈之間的毛細血管網，正是這些微細血管把動脈和靜脈連接成一個密封管道，使血液在其中循環不息，從而完全證明了哈維的正確推斷。 血液循環的“歷史故事”1661年，在哈維去世4年后，意大利科學家馬爾比基（Marc人類最偉大的十個科學發現之第五位：歷經數千年，人類才正確認識到血液在體內是怎樣循環往復的！血液循環理論 人類最偉大的十個科學發現之第五位：歷經數千年，人類才血液循血液循環理論的發展為血流動力學監測學奠定了良好的基礎！從下肢和軀干回流的血液從頭和上肢回流的血液泵入頭和軀干/四肢的血液流入肺部

11、的乏氧血液來自肺部的含氧血液血液循環理論的發展為血流動力學監測學奠定了良好的基礎！從下肢血流動力發展的里程碑中心靜脈導管技術的誕生 最早是由聯邦德國Werner Forssmann 1929年報道，在尸體上成功地置入中心靜脈導管后，Forssmann把鉆針插入自己的左尺窩，送入1根4F導尿管進入自己的心臟，接著走過幾段樓梯至放射科鑒定導管位置。 血流動力發展的里程碑中心靜脈導管技術的誕生血流動力發展的里程碑1956年Forssmann和Andre Cournand及Dickerson Richards以靜脈技術的領先工作獲得了醫學諾貝爾獎。Andr Frdric Cournand庫南德因 US

12、A b. 1895(in Paris, France)d. 1988 Werner Forssmann 福斯曼 Federal Republic of Germany b. 1904d. 1979 Dickinson W. Richards 理查茲 USAb. 1895d. 1973 血流動力發展的里程碑1956年Forssmann和Andre中心靜脈導管的置管歷史西丁格爾(SVEN-IVAR SELDINGER 1921-1998), 瑞典的放射學家。1953年, Dr. Seldinger 在放射學報 Acta Radiologica 上公開發表了“經皮靜脈穿刺技術”，使用一種特殊的薄壁穿

13、刺針、導絲塑料制成的導管 ，在x-線指引下穿刺進入人體的靜脈系統。穿刺針導絲中心靜脈導管的置管歷史西丁格爾(SVEN-IVAR SELD近代醫學在科學與藝術上的三個巨大成就倫琴 發現X-ray射線福斯曼等人 發明CVC導管 西丁格爾 發明經皮穿刺技術近代醫學在科學與藝術上的三個巨大成就倫琴 發現X-ray血流動力發展的里程碑肺動脈漂浮導管的誕生靈光閃現 1967年Dr. Swan 在太平洋的Santa Monica Bay 度假，看到順著洋流飄回港灣的帆船，觸發了他的靈感。 他聯想到用帶氣囊的心臟導管順著血流的方向在心臟內向前漂移。血流動力發展的里程碑肺動脈漂浮導管的誕生靈光閃現血流動力發展的

14、里程碑1979年Swan 與Ganz 共同發表了一篇題為：血流動力學監測個人的和歷史性的展望Hemodynamic monitoring: a personal and historical perspective.H J Swan and W GanzCan Med Assoc J. 1979 October 6; 121(7): 868871.文章結尾說到：真正的血流動力學監測的時代已經到來了！ 血流動力發展的里程碑1979年Swan 與Ganz 共同發表圍術期血流動力學管理的目標氧供DO2圍術期血流動力學管理的目標氧供DO2測量血流動力學方法無創袖帶測血壓動脈監測線路用于連續測量動脈血壓

15、及動脈血樣采集 中心靜脈監測線路用于連續測量中心靜脈壓力及容量/輸液治療肺動脈導管Swan-Ganz從脈搏、動脈等線路采集先進的血流動力學信息，進行進一步分析需要更多的知識和技能需要提供更多的信息和參數血壓心率心排量前負荷后負荷心肌收縮力血管阻力測量血流動力學方法無創袖帶測血壓動脈監測線路用于連續測量中心危重患者血流動力學監測Vital Signs (ECG, NIBP, SpO2)High ComplexityLow ComplexityHigh ComplexityLow ComplexityThe Critical Care PatientCentral Venous Access (M

16、ulti-Med, Vantex, AVA HF, etc.)TruWave Transducer (Arterial Pressure, CVP, RAP, PAP, ICP, etc.)FloTrac Sensor (CCO, SV, and SVV)PreSep Catheter (ScvO2)Swan-Ganz Catheters(SvO2, CCO, RVEDV, RVEF)29危重患者血流動力學監測Vital Signs (ECG, N心輸出量監測技術1870Fick 法19701971肺動脈導管熱稀釋法19932000CCOCCO + SvO2 / CEDV2005APCO CC

17、O, SVV1998PiCCO/ LiDCO 2008EnhancedTechnology動脈波探測與分析技術平臺“曲線下面積技術新 技 術 帶 來 的 效 益心 輸 出 量 技 術 誕 生 的 時 間心輸出量監測技術1870Fick 法19701971肺動脈熱世界上第一個嘗試計算心排量的人17世紀英國科學家威廉哈維(William Harvey，1578-1657) 真正找到了血液流通的途徑，并對血流量（心排量）進行了計算。世界上第一個嘗試計算心排量的人17世紀英國科學家威廉哈維(英格蘭的斯蒂芬 黑爾斯 (Stephen Hales 16771761)杰出的生物實驗學家及發明人。他的名著是血

18、液動力學Haemostaticks 1733。自從哈維(Harvey)對心輸出量作出試驗性推測之后,黑爾斯第一個在計算心排量Force of the Blood”方面邁出了真正的一步。 世界上第一個真正計算心排量的人黑爾斯被譽為“血流動力學之父”英格蘭的斯蒂芬 黑爾斯 (Stephen Hales 167近代心排量監測技術的歷史近代第一個心排量監測技術是Adolph Fick 發明的，稱為Fick法，始于19世紀70年代，俗稱“呼末二氧化碳法”；目前在臨床有其改良型的技術產品NICO 還在使用。近代心排量監測技術的歷史近代第一個心排量監測技術是Adolp近代心排量監測技術的歷史近代第二個心排量

19、監測技術是在19世紀90年代由Stewart提出，隨后由Hamilton完善的染料/指示劑稀釋法；目前在臨床仍有使用的改良型的技術產品LiDCO系統。近代心排量監測技術的歷史近代第二個心排量監測技術是在19世紀現代心排量監測技術的歷史1993年VigilanceTM 連續熱稀釋監測技術應用于臨床，是改良型的測量心排量的金標準，連續測量心排量CCO的同時，能提供氧供需平衡指標SvO2。現代心排量監測技術的歷史1993年VigilanceTM 連現代心排量監測技術的歷史1999年PiCCOTM 脈搏輪廓經肺熱稀釋技術應用于臨床，可提供連續心排量CCO、全身舒張末期容量GEDV和血管外肺水EVLW及

20、每搏量變異度SVV等參數。PiCCO Catheter e.g. in femoral artery CV Bolus Injection 現代心排量監測技術的歷史1999年PiCCOTM 脈搏輪廓2000年VigilanceTM 作了重要的革新，可以同時實現右心射血分數和右心室舒張末期容量的連續監測。現代心排量監測技術的歷史2000年VigilanceTM 作了重要的革新，可以同時實現代心排量監測技術的歷史2005年VigileoTM/FloTracTM 經外周動脈測量心排量的APCO微創技術應用于臨床，無需人工校正，只需連接外周橈動脈即可快速提供連續心排量CCO、每搏量SV和每搏量變異度S

21、VV等參數。現代心排量監測技術的歷史2005年VigileoTM/Flo超聲影像學測量心排量經食道超聲心動技術（TEE）經胸超聲心動技術食道多普勒超聲儀其他方法生物阻抗法超聲影像學測量心排量經食道超聲心動技術（TEE）經食道超聲多普勒無創血流動力學監護儀估計心輸出量每搏輸出量血流時間校準血流時間峰流速心臟指數平均加速度全身血管阻力經食道超聲多普勒無創血流動力學監護儀估計心輸出量血流動力學監測的目的：評估循環功能監測心臟電活動性。監測組織、器官灌注評估心臟功能測定心輸出量，評估組織氧供需評估血容量,指導液體輸入血流動力學監測的目的：評估循環功能監測心臟電活動性。血流動力學監測的目的任何一種監護設

22、備，無論該設備是簡單還是復雜、有創還是無創，精確還是不精確，都不能改善預后，除非和治療手段相結合。血流動力學監測的最終目的是指導治療。血流動力學監測的目的任何一種監護設備，無論該設備是簡單還是復1、液體管理，舉例：實例：病人A 在開始手術時（或者在ICU、急癥等科室）有很好的每搏輸出量和心輸出量，之后醫生通過無創血流動力學監護儀發現病人的心輸出量保持不變，但每搏輸出量卻下降了，同時監測到心率加快，很顯然每搏輸出量X心率=心輸出量的公式中，心率增加代償了每搏輸出量的減低以保證了心輸出量，從而保持心輸出量穩定和組織灌注；再結合WAKIe To監護儀監測的其他參數，比如若此時ACC平均加速度、PV峰

23、流速正常或偏高（說明心臟收縮性基本正常也就是非心臟本身問題）而FLTC校正血流時間縮短（說明血容量降低了），由此醫生可以初步判斷病人血容量過低，提示需要進行輸液或輸血。如果沒有WAKIe To無創血流動力學監護儀，醫生很難判斷到底是心輸出量變化了？還是每搏輸出量變化了？是否有心率在代償？也無法分別出每搏輸出量的原因到底是因為心源性問題還是血容量減少導致的輸出量減少，也就無法判斷是否需要補液來平衡血容量。43臨床驗證1、液體管理，舉例：43臨床驗證液體輸入的影響Venous ReturnCORVLV液體輸入的影響Venous ReturnCORVLV45臨床驗證 患者因為肝癌選擇性切除，手術開始后2小時，血壓降到95/44，心率126次/分，中心靜脈壓為7 mmHg。當時失血量約為600 。給予500 ml 膠體液膠體行液體沖擊，血流動力學參數沒有出現改善。Flotrac提示CO為1.9 L/分，輸750 mL液體將心輸出量增加為2.5 L/分，SV仍然較低，心率為110/分。滴注腎上腺素后心排量逐步升高到5.1 L/分，血壓 125/67，心率 102/分，中心靜脈壓6 。手術結束的心肌酶檢查顯示鈣蛋白升高，CK- MB 水平升高，與心肌缺血的情況一致。液體管理 舉例45臨床驗證 患者因為肝癌選擇性切除，手術開始臨床驗證2、初步判斷心源性與非心源性疾病，舉例