1、第十章 護理病歷書寫陳利群學習目標掌握書寫護理病歷的基本要求熟悉護理病歷的構成掌握書寫護理病史的方法結合病例書寫完整的護理病史 定義將對患者評估后收集的資料進行分析、歸納和整理后形成的，并以文件的形式記錄下來，即形成護理病歷。 目的 -對患者的健康狀況進行動態觀察比較 -便于他人參閱第一節 護理病歷書寫的目的和意義為護理對象提供護理的重要依據為護理教學和科研提供基本的資料醫療糾紛及訴訟的重要依據第一節 護理病歷書寫的目的和意義第二節 書寫護理病歷的基本要求內容全面真實書寫規范、準確文字工整、字跡清楚注意記錄的時效性第三節 護理病歷的格式與內容護理病歷首頁護理病程記錄一、護理病歷首頁組成-一般資

2、料-病史-體格檢查-實驗室及其他輔助檢查結果-醫療診斷-護理診斷時間病人入院24小時內完成一、護理病歷首頁類型 - Gordon功能性健康形態型記錄表 -Orem、Maslow人類基本需要層次型記錄表1.一般資料 姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化程度、家庭地址及聯系方式、醫療費用支付形式 、入院醫療診斷、 記錄日期、敘述人、可靠程度 、主管醫生、主管護士填寫要求 逐項、如實填寫主訴 本次就診的最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質和持續時間或就診的主要原因-定義-要求簡明扼要、字數在20個以內發熱、頭痛16小時多飲多食多尿1個月，體重減輕10kg2.病史現病史 病人患病以來疾病的發生

3、、發展和診療、護理的全過程，是病史的主體部分。 應包括：起病情況、主要癥狀與特點、伴隨癥狀、健康問題的發展演變過程、診療和護理經過、疾病對病人生活的影響等六個部分。2.病史既往史 -既往健康狀況 -疾病史（含傳染病）外傷史手術史過敏史目前用藥情況2.病史案 例 王某，女，46歲，工人。 主訴：多飲、多尿、乏力、體重減輕2周。 現病史：病人2周前，因進食較多油炸食物及甜點而出現多飲、多尿、乏力，伴下肢皮膚瘙癢，2周內體重減輕6公斤。11月24日查空腹血糖18.4mmol/L，餐后血糖24.1mmol/L，予口服格列齊特、鹽酸二甲雙胍治療。11月28日復查空腹血糖22.6mmol/L，癥狀無明顯好

4、轉，出現極度口渴。 既往史：既往有銀屑病病史3年。無手術及過敏史。無糖尿病家族史。 生活習慣：病人胃納好，喜甜食、高蛋白及高脂食品，糞便干結，睡眠欠佳，已退休，一家三口生活，無宗教信仰，身高158cm，體重74Kg。 心理社會評估：病人及家屬對疾病缺乏了解，愿意配合治療，但對改變飲食習慣感到困難。家庭關系和睦，經濟狀況良好。 身體評估：心、肺、神經系統檢查均陰性。無視物模糊，無手足麻木感。 輔助檢查：12月5日空腹血糖 16mmol/L，餐后血糖21.6mmol/L。糖化血紅蛋白9.5%。B超示脂肪肝。 入院診斷：2型糖尿病健康觀念與健康管理自覺健康狀況：良好 一般 較差家族遺傳疾病史：無 有

5、吸煙：無 有（ 年，平均 支/日。戒煙：未 已 年）飲酒：無 有（ 年，平均 兩/日。戒酒：未 已 年）其他嗜好：無 有遵從醫護人員健康指導：是否（原因： ）營養與代謝飲食型態：普食 軟食 半流質 流質 禁食 治療膳食忌食：食欲：正常 亢進（ 天） 食欲減退（ 天）近期體重變化：無 增加（ kg） 減少（ kg）飲水：正常 多飲 ( ml/日) 限制飲水 ( ml/日)咀嚼困難：無 有（原因： ）吞咽困難：無 有（原因： ）排泄排便： 正常 次/d 便秘（1次/ 日） 腹瀉（ 次/日） 失禁( 次/日) 造瘺（類型 能否自理：能 否）應用瀉劑：無 有：排尿： 正常 增多( 次/日) 減少 (

6、次/日) 顏色：排尿異常：無 有（描述： ）活動與運動生活自理能力項目123進食洗漱如廁洗澡穿衣行走上下樓梯活動耐力：正常 容易疲勞咳嗽：無 有咳痰：無 易咳出 不易咳出 吸痰 睡眠休息睡眠：正常 入睡困難 多夢 早醒 失眠 休息后精力是否充沛：是 否（原因 ） 輔助睡眠：無 有( ) 認知感知疼痛：無 有（部位： ：性質： 程度： 持續時間： ） 視力：正常 近視 遠視 失明（左眼 右眼） 聽力：正常 耳鳴 減退（左耳 右耳） 耳聾（左耳 右耳） 助聽器 眩暈：無 有(原因 ) 定向力： 正常 障礙 記憶力：良好 減退(短時記憶 長時記憶 ) 喪失注意力：正常 分散語言能力：正常 失語 構音

7、困難 自我概念自我感覺：滿意 不滿意 其他： 情緒狀態： 正常 緊張 焦慮 抑郁 憤怒 恐懼 絕望角色關系就職情況： 勝任 勉強勝任 不能勝任 家庭關系: 和諧 緊張社會交往: 正常 較少 回避 角色適應: 良好 角色沖突 角色缺如 角色強化 角色消退 家庭及個人經濟情況：夠用 勉強夠用 不夠用 性與生殖月經: 正常 失調 經量: 正常 一般 較多 較少孕次: 產次: 性生活: 正常 異常壓力應對對疾病和住院反應: 否認 適應 依賴 過去1年內重要生活事件：無 有( ) 適應能力：能獨立解決問題 需要幫助 依賴他人解決 照顧者：勝任 勉強 不勝任 家庭應對：忽視 能滿足 過于關心 價值信念宗教

8、信仰: 無 有 （1）生命征體格檢查體溫: 脈搏: 次/分 呼吸: 次/分 血壓: mmHg （2）全身狀況身高: cm 體重: kg營養狀態：良好 中等 不良 肥胖 消瘦 惡液質面容：正常 病容 (類型： )意識狀態：清晰 障礙（類型： ）體位：自動體位 被動體位 強迫體位 (類型： )步態：正常 異常 (類型： ) 體格檢查（3）皮膚粘膜色澤：正常 潮紅 蒼白 發紺 黃染 其他 濕度：正常 干燥 潮濕溫度：正常 熱 冷 彈性：正常 減退 完整性：完整 皮疹 出血 (部位： ) 破損 (部位： ) 瘙癢：無 有 (描述： ) 水腫：無 有 (描述： ) 體格檢查（4）淋巴結正常 腫大 (描述

9、： )體格檢查（5）頭部眼瞼：正常 水腫 結膜：正常 水腫 出血 鞏膜：正常 黃染 瞳孔：正常 異常 (描述： ) 對光反射：正常 遲鈍 消失口唇：紅潤 發紺 蒼白 皰疹 其他 口腔粘膜：正常 出血點 潰瘍 其他（ ） 體格檢查（6）頸部頸項強直：無 有 頸靜脈：正常 充盈 怒張氣管：居中 偏移 (描述： ) 肝頸靜脈反流征：陰性 陽性 體格檢查（7）胸部吸氧：無 有 (描述： )呼吸方式：自主呼吸 機械呼吸呼吸節律：規則 不規則 (描述： ) 呼吸困難：無 有(描述： ) 呼吸音：正常 異常 (描述： )啰音：無 有 (描述： )心率： 次/分 心律：齊 不齊 (描述： )雜音：無 有 (描

10、述： )體格檢查（8）腹部外形：正常 膨隆(腹圍 cm ) 腸型：無 有 胃腸蠕動波：無 有（描述： ）腹肌緊張：無 有 (描述： ) 肝腫大：無 有 (描述： )壓痛：無 有 (描述： ) 反跳痛：無 有 (描述： )移動性濁音：陰性 陽性腸鳴音：正常 亢進 減弱 消失 體格檢查（9）肛門、生殖器未查 正常 異常 (描述： )未查 正常 異常 (描述： )體格檢查（10）脊柱四肢脊柱：正常 異常 (描述： ) 活動：正常 受限 四肢：正常 異常(描述： ) 活動：正常 受限體格檢查（11）神經系統肌張力：正常 增強 減弱 肢體癱瘓：無 有 (描述： ) 肌力： 級 Babinski征：陰性 陽性 體格檢查實驗室及其他檢查主要護理診斷二、護理病程記錄護理病程記錄是患者在整個住院期間健康狀況的變化及護理過程的全面記錄內容包括：-患者的自覺癥狀、情緒、心理狀態；-病情變化，癥狀體征的改變，各項實驗室及其他檢查的結果；-對護理診斷的修正或補充；-治療與護理反應；-患