1、重癥患者胃腸功能損傷的診治重癥患者胃腸功能損傷的診治胃腸道生理特點胃腸功能損傷及衰竭的意義關于急性胃腸損傷的推薦意見中醫藥對胃腸功能的影響胃腸道生理特點 胃腸道生理結構 胃腸道生理結構黏膜黏膜下層黏膜下神經叢環形肌層肌間神經叢縱形肌層腸壁組織結構黏膜黏膜下層黏膜下神經叢環形肌層肌間神經叢縱形肌層腸壁組織結胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫功能屏障功能分泌功能胃腸道的生理功能消化吸收功能小腸的消化吸收模式圖乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、胃蛋白酶；羧肽酶、羧肽酶小腸的消化吸收模式圖腸粘膜屏障上皮結構屏障粘液屏障免疫屏障生態屏障動力屏障腸粘膜屏障上皮結構屏障重癥患者胃腸功能損

2、傷的診治課件腸粘膜上皮及細胞緊密聯接腸粘膜上皮及細胞緊密聯接粘 液 屏 障粘 液 屏 障主要成分為糖蛋白及脂質覆蓋上皮表面，防止細菌內毒素侵襲糖蛋白可粘附細菌并將細菌包繞在中脂質部分還是氧自由基清除劑具有抗酸性粘液屏障主要成分為糖蛋白及脂質粘液屏障免 疫 屏 障免 疫 屏 障免 疫 屏 障腸道是最大的免疫器官由漿細胞分泌的 和 ( )構成包括細胞、巨噬細胞、漿細胞、微皺褶細胞（ ，細胞）等。 免 疫 屏 障腸道是最大的免疫器官B-淋巴細胞T-淋巴細胞漿細胞巨噬細胞肥大細胞嗜酸性粒細胞固有層 上皮間淋巴細胞腸上皮細胞杯狀細胞 B-淋巴細胞固有層上皮間淋巴細胞腸上皮杯狀重癥患者胃腸功能損傷的診治課

3、件重癥患者胃腸功能損傷的診治課件 厭氧菌（ ) 需氧菌（ ) 總 數 總數 擬 桿 菌 腸桿菌 雙歧桿菌 腸球菌 乳酸桿菌 酵母菌 優勢菌為專性厭氧菌，約占腸道細菌總數的腸道正常菌群余種，占人體微生物總量的微 生 物 屏 障 厭氧菌（ ) 需氧菌（ )優勢菌為專性厭氧菌，約占粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌 (膜菌群)粘膜中層：類桿菌、消化鏈球菌、 韋榮氏鏈球菌、優桿菌粘膜遠層：大腸桿菌、腸球菌 （腔菌群）原籍菌群外籍菌群 腸道正常菌群分布 粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌原籍菌群外籍菌群 腸道益生菌的黏附方式通過糖類和糖蛋白來黏附, 其黏附力最強；嗜酸性乳桿菌依靠糖類、二價鈣離子來黏附；雙歧桿菌通過

4、脂磷壁酸（）、完整肽聚糖（）、多糖（）完成與腸上皮細胞的黏附。益生菌的黏附方式通過糖類和糖蛋白來黏附, 其黏附力最強；胃腸動力屏 障胃腸動力屏 障胃腸動力屏障正常小腸電圖異常腸電圖胃腸動力屏障正常小腸電圖異常腸電圖胃腸道生理特點胃腸功能障礙及衰竭的意義關于急性胃腸損傷的推薦意見中醫藥對胃腸功能的影響胃腸道生理特點腸粘膜屏障受損腸道菌群失調胃腸運動功能失調腸道細菌及內毒素移位腸功能損傷的病理生理改變腸粘膜屏障受損腸功能損傷的病理生理改變重癥患者如重癥感染、急性重型胰腺炎、創傷、燒傷、病理產科、大手術后、血型不合輸血、暴發性肝炎等，病死率高達以上，其中腸功能損傷的發生率為。腸功能損傷是啟動 的重要

5、環節。重癥患者如重癥感染、急性重型胰腺炎、創傷、燒傷、病理產科、大腸道是的啟動器官腸功能損傷.消化吸收障礙.腸道運動障礙.黏膜屏障受損細菌、內毒素移位細胞因子、炎癥介質作用發生發展細菌過度繁殖、遷移腸道是的啟動器官腸功能損傷細菌、內毒素移位細胞因子、炎癥介質腸粘膜通透性 （）尿乳果糖甘露醇（）排泄比 （）血漿乳酸水平 （）血漿二胺氧化酶（）活性 （）小時尿排泄率血漿內毒素胃腸粘膜值胃腸粘膜缺血血漿谷氨酰胺含量（）腸粘膜修復能力小時鋇條排出率腸動力大便球桿比值菌群失調腸道屏障功能的檢測方法腸粘膜通透性腸道屏障功能的檢測方法胃腸道生理特點胃腸功能損傷及衰竭的意義關于急性胃腸損傷的推薦意見中醫藥對胃

6、腸功能的影響胃腸道生理特點推薦意見制定背景胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確胃腸道功能障礙的評估方法不足重癥患者胃腸道功能障礙發生率高胃腸道功能障礙與患者預后顯著相關推薦意見制定背景胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確 胃腸功能 ( ) 正常胃腸道功能包括促進營養物質和液體的消化吸收、調控腸道菌群及其產物的吸收、內分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協調的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。 胃腸功能 急性胃腸損傷 ( , ) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。 急性胃腸損傷 嚴重程度分級：級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險） 級（胃腸功能障礙） 級（胃腸功能衰竭） 級

7、（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙） 嚴重程度分級： 級： 有明確病因，胃腸道功能部分受損。 基本原理： 胃腸道癥狀常常發生在機體經歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。 舉例： 腹部術后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。 級： 級的處理： 、建議損傷后小時盡早給予腸內營養 ()。 、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 ()。 級的處理： 級： 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理： 通常發生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發癥較預

8、期更嚴重時，此時亦認為發生級。 級： 級的舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內高壓 () 級（腹內壓 () ）、胃內容物或糞便中可見出血、存在喂養不耐受（嘗試腸內營養途徑小時未達到 目標）。 級的舉例： 級的處理： 、的治療 ()； 、恢復胃腸道功能，如應用胃腸動力藥 ()； 、開始或維持腸內營養；如果發生大量胃潴留或返流，或喂養不耐受，可嘗試給予少量的腸內營養 ()； 、胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養 ()。 級的處理： 級： 給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。 基本原理： 臨床常見于腸內喂養（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養不耐

9、受持續得不到改善，導致進行性惡化。 級： 級的舉例： 持續喂養不耐受大量胃潴留、持續胃腸道麻痹、腸道擴張出現或惡化、進展至級 ( ) 、腹腔灌注壓下降 () () 。喂養不耐受狀態出現，可能與的持續或惡化相關。 級的舉例： 級的處理： 、監測和處理 ()。 、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物 ()。 、避免給予早期的腸外營養（住前天）以降低院內感染發生率 ()。 、需常規嘗試性給予少量的腸內營養 ()。 級的處理： 級： 逐步進展，和休克進行性惡化，隨時有生命危險。 基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。 級： 級：舉例： 腸道缺血壞

10、死、導致失血性休克的胃腸道出血、 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 () 。 處理： 、保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理（如結腸鏡減壓）()。 級： 由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。┮鸬南莱鲅?、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養的患者，胃腸衰竭（相當于 級）緩慢發生，不需要給予緊急干預措施，但需參照 級處理意見，監測并排除新的腹部急性疾病。 由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現原發性和繼發性 原發性： 是指由胃腸道系統的原發疾病或直接損傷導致的（第一打擊）。 基本原理： 常見于胃腸道系統損

11、傷初期。 舉例： 腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術、腹部創傷等。原發性和繼發性 原發性：原發性和繼發性 繼發性： 是機體對重癥疾病反應的結果，無胃腸系統原發疾病（第二打擊）。 基本原理： 無胃腸道系統直接損傷。 舉例： 發生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術或創傷、心肺復蘇后等。原發性和繼發性 繼發性：的常見臨床表現喂養不耐受綜合征（）腹腔內高壓（）胃腸道癥狀 嘔吐、 胃潴留 腹瀉 胃腸道出血 下消化道麻痹 異常的腸鳴音 腸擴張的常見臨床表現喂養不耐受綜合征（） .喂養不耐受綜合征 ( , ) 喂養不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內營養不耐受的通用名

12、詞。 .喂養不耐受綜合征 喂養不耐受綜合征的基本原理： 的診斷?；趶碗s的臨床評估，無單獨明確的癥狀或指標來定義。當經過小時， 的能量供給目標不能由腸內營養途徑實現，或者因任何臨床原因停止腸內營養的，需考慮。如果因臨床操作等原因暫停腸內營養，不認為發生。 喂養不耐受綜合征的基本原理： 喂養不耐受綜合征特殊情況： 幽門后營養的患者對于的定義與經胃管喂養者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內營養，應考慮。如果患者腹腔間隔綜合征（）或者更換開腹的貼膜需外科干預，除非術后可以立即進行腸內營養，否則需考慮。 喂養不耐受綜合征特殊情況： 喂養不耐受綜合征的處理： 、限制使用損害腸動力藥物、應用促動力藥物和或

13、通便藥物 ()，控制。 、應常規考慮嘗試給予少量的腸內營養。不耐受腸內營養的患者應給予補充 ()。 、目前數據顯示：延遲周的與早期相比，可以促進病情恢復 ()。 喂養不耐受綜合征的處理： .腹腔內高壓（） 指小時內至少兩次測量。 基本原理： 正常 。存在固有的變化和波動。當一天中至少次的測量的平均值不低于，同樣需考慮。 .腹腔內高壓（） 腹腔內高壓的處理（一） 、動態監測液體復蘇，避免過度復蘇 ()。 、對于原發術后患者，持續的胸椎硬膜外鎮痛可以降低 ()。 、建議使用鼻胃管結腸減壓方法，用于排出胃腸道的內容物 ()。 、腹腔積液患者，推薦使用經皮管道引流減壓 ()。 、床頭抬高超過是發展的額

14、外危險因素 ()。 腹腔內高壓的處理（一） 腹腔內高壓的處理（二） 、肌松藥可以降低，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用 ()。 腹腔內高壓的處理（二） 腹腔間隔室綜合癥 ( , ) 指持續增高，小時內至少兩次測量均超過，并出現新的器官功能障礙。 腹腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥的處理（一）： 盡管外科減壓是治療唯一確切的處理措施，但其適應癥和手術時機的選擇仍存在爭議。 、對于保守治療無效的患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施 ()。 、當前推薦（）在其它治療無效時，對患者進行救生的外科手術減壓介入治療 ()；（）對于存在多個危險因素患者，在進行剖腹手術時，可以給予預防性減壓措施

15、 ()。 腹腔間隔室綜合癥的處理（一）： 腹腔間隔室綜合癥的處理（二）： 、在大多數嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創傷患者，可以不關腹，使用人工膜覆蓋，避免進一步發展 ()。 腹腔間隔室綜合癥的處理（二）： .胃腸道癥狀 嘔吐：是任何可見的胃腸內容物的返流的發生，無論嘔吐物量的多少。 基本原理： 嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內容物經口排出。與返流不同，返流是胃內容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于患者無法鑒別是否發生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估。 .胃腸道癥狀 嘔吐的處理： 可以借鑒預防和處理術后惡心嘔吐的指南，但尚無針對機械通氣患者嘔吐的處理指南。

16、 嘔吐的處理： 胃潴留 單次胃內殘留物回抽超過定義為大量胃潴留。 胃潴留 胃潴留的基本原理： 暫無足夠依據來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標準的測量胃殘留方法。當胃殘留量超過時，需進行仔細的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在 時不應擅自停止腸內營養。盡管缺乏科學依據，仍將小時殘留總量超過作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關注。 胃潴留的基本原理： 胃潴留的處理（一）： 、大量胃潴留時推薦靜脈使用胃復安和或紅霉素，不推薦使用西沙比利 ()。 、不推薦常規使用促動力藥物 ()。 、針灸刺激治療有可能促進神經外科患者胃排空的恢復 ()。 、盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮靜深度。 胃潴留的處

17、理（一）： 胃潴留的處理（二）： 、如果單次殘留超過，建議暫停胃內營養，考慮給予幽門后營養 ()。 、不提倡常規給予幽門后營養 ()。極少病例中，幽門后喂養可能引起嚴重的小腸擴張，甚至穿孔。 胃潴留的處理（二）： 腹瀉 每日解三次以上稀水樣便，并且量大于 （或超過）。 基本原理： 正常排便頻率為次周至次日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性四類。而在，建議將腹瀉分為疾病相關性、食物 喂養相關性和藥物相關性腹瀉。 腹瀉 腹瀉的處理（一）： 、對癥治療維持水電解質平衡、血流動力學穩定和保護組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）()。同時，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生

18、素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發病因素。 腹瀉的處理（一）： 腹瀉的處理（二）： 、重癥患者發生喂養相關的腹瀉時需減慢喂養速度、重新放置營養管或稀釋營養配方。加入可溶膳食纖維延長轉運時間 ()。 、嚴重或反復發作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝唑 ()。 腹瀉的處理（二）： 胃腸道出血： 指任何進入胃腸道內腔的出血，并經嘔吐液、胃內容物或糞便等肉眼可見來證實。 基本原理： 大多數患者均可發生無癥狀的、內鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上 患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴重。機械通氣患者發生嚴重消化道出血，導致血流動力學障礙或需要輸血。 胃腸道出血： 胃腸道出血的

19、處理（一）： 、對于明顯的胃腸道出血，血流動力學狀態決定了治療策略。伴血流動力學不穩定的出血，內鏡檢查可明確診斷。但活動性大量出血時，除內鏡檢查，血管造影術是合適的選擇 ()。 、推薦早期（小時之內）上消化道內鏡檢查 ()，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（小時之內）的干預 ()。 胃腸道出血的處理（一）： 胃腸道出血的處理（二）： 、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術或注射組織硬化劑等方法聯用 ()。 、不推薦常規復查內鏡，再出血時，推薦復查內鏡 ()。 、上消化道內鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進行結腸鏡檢查，而結腸鏡亦陰性時，可使用推進式小腸鏡檢查法 ()。 胃腸道出血的處理（二）： 胃腸道出血的

20、處理（三）： 、內鏡檢查陰性的活動性消化道出血，需考慮腹部手術中內鏡檢查或介入放射學 ()。 胃腸道出血的處理（三）： 下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 指腸蠕動功能受損，導致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻。 下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 下消化道麻痹的基本原理： 在之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。在大多數流行病學研究中，以中斷天來界定是否為下消化道麻痹。 下消化道麻痹的基本原理： 下消化道麻痹的處理（一）： 、盡可能停用抑制腸蠕動的藥物

21、（如兒茶酚胺、鎮靜劑、阿片類藥物）和糾正損害腸動力的因素（如高血糖、低鉀血癥）()。 、由于上述治療作用顯現延遲，通便藥物必須盡早或預防性使用 ()。 、由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規使用 ()。 下消化道麻痹的處理（一）： 下消化道麻痹的處理（二）： 、促動力藥物如多潘立酮、胃復安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進小腸和結腸動力。盡管缺乏良好的對照研究和足夠的證據，促動力藥應作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施 ()。 下消化道麻痹的處理（二）： 異常腸鳴音的基本原理： 正常腸鳴音為次分。異常腸鳴音的臨床意義尚不明確。沒有已被證明出更先

22、進的聽診技術。建議腸鳴音聽診方法為：腹部兩個象限內聽診至少分鐘，并在隨后較短時間內重復一次。聽診前腹部觸診可能刺激導致額外的腸蠕動，產生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。 異常腸鳴音的基本原理： 蠕動消失 聽診未聞及腸鳴音。 基本原理： 腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出的是，腸鳴音的存在并不能說明腸動力正常，而腸鳴音重新出現也并不意味著麻痹改善。 蠕動消失 腸鳴音亢進 聽診聞及過多的腸鳴音。 基本原理： 腸鳴音亢進是消化道運動亢進的一種狀態。部分小腸腸梗阻時，腸道試圖通過梗阻部位，可產生腸鳴音亢進。 腸鳴音亢進 腸道擴張 ： 當腹部光平片或掃描顯示結腸直徑超過（盲腸超過）或小腸直徑超過

23、即可診斷。 基本原理： 腸道擴張是消化道梗阻常見的體征。非梗阻患者也可見腸道擴張，常見于中毒性巨結腸炎、急性結腸假性梗阻或綜合癥（結腸假性梗阻），被用于描述急性重癥結腸擴張。 腸道擴張 ： 腸道擴張的處理（一）： 、除了維持水電解質平衡以外，胃腸減壓也同樣有效 ()，擇期手術后患者不推薦常規使用鼻胃管減壓 ()。 、盲腸直徑超過、小時內未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明 ()。 、盲腸直徑超過、保守治療小時未改善者，推薦使用結腸鏡進行非外科減壓 ()。 腸道擴張的處理（一）： 腸道擴張的處理（二）： 、結腸鏡減壓有效率高達，但存在一定的發病死亡風險。當盲腸直徑時，聯合結腸鏡減壓的保守治療可以持續小時 ()。 、保守治療無效者，由于存在穿孔的風險，建議行外科手術治療 ()。 、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術，術后一定程度上可以改善腸道功能 ()，預防腸道擴張。 腸道擴張的處理（二）： 患者治療指南 , ， 腸內喂養。 , , 腸外營養。 患者治療指南四、討論 由于在