1、亞洲MRSA院內肺炎診療共識解讀亞洲MRSA院內肺炎診療共識解讀亞洲MRSA院內肺炎診療共識解讀亞洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內獲得性肺炎診療共識由首都醫科大學附屬北京朝陽醫院曹彬教授、東南大學附屬中大醫院邱海波教授、新加坡綜合醫院Thuan T. Tan教授等亞洲十余知名專家共同合作完成，責任作者為泰國Visanu Thamlikitkul教授。曹彬教授、邱海波教授亞洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內獲得性肺炎診療共識由首都醫科大學附屬北京朝陽醫院曹彬教授、東南大學附屬中大醫院邱海波教授、新加坡綜合醫院Thuan T. Tan教授等亞洲十余知名專家共同合作完成，責任作者為泰國Visanu Tha

2、mlikitkul教授。曹彬教授、邱海波教授315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反應監測MRSA風險因素預防及消除315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反應監測MRSA風險因素預防及消除亞洲地區MRSA感染嚴重，約占院內肺炎(院內獲得性肺炎和護理相關肺炎和機械通氣相關肺炎)的13%。院內肺炎在亞洲地區死亡率達到18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡菌的82.1%。MRSA院內感染與高發病率、高病死率和住

3、院時間、經濟負擔顯著相關。發病率亞洲地區病死率 18.7%-40.8%全球ICU中MRSA發病率為3.6%亞洲地區MRSA VS MSSA為62%VS 38% 。死亡率住院時間(LOS)經濟費用高Chung DR,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184 140917.中國臺灣中國香港中國大陸MRSA占金黃色葡萄球菌比例 %1.亞洲地區ICU中MRSA定植高于西方危害：繼發感染百分比(%)2.亞洲地區內科ICU定植高于外科ICU百分比(%)MIC=1的百分比(%)P7d氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見GPC既往MRSA感染/定植史應用廣譜抗G-桿菌治

4、療無效MRSA流行的醫療區域革蘭染色見G+球菌聚集由于微生物學診斷需至少48-72小時，故當存在：等高危因素時，應及時開始經驗性抗MRSA治療。315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反應監測MRSA風險因素預防及消除MRSA院內肺炎治療可供單藥治療的藥物糖肽類萬古霉素替考拉寧特拉萬星治療MRSA感染的經典藥物肺組織穿透力有限需要較高劑量以達到足夠谷濃度最佳劑量尚不明確療效與萬古霉素相似我國尚未上市噁唑烷酮類利奈唑胺肺組織濃度高有效清除病原菌治療MRSA院內肺炎的臨床療效得到充足證實口服劑型序貫治療更適

5、合臨床應用其他類型奎奴普丁/達福普汀替加環素達巴萬星奧利萬星頭孢吡普頭孢洛林酯治療MRSA院內肺炎的療效尚未得到有力證實利：療效優韓國一項研究顯示，萬古霉素聯合利福平療效由于萬古霉素單藥方案。弊：顧慮多同時需要考慮利福平耐藥問題、以及重癥患者中利福平與其他藥物相互作用廣，因此聯用需謹慎。315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反應監測MRSA風險因素預防及消除 下列情況是萬古霉素治療失敗的高危因素或無法耐受萬古霉素治療應考慮一線采用斯沃治療 萬古霉素MIC值1.5mg/L 年齡65歲； 腎功能不全； 正

6、在使用腎毒性藥物； 肥胖（BMI30） 先前萬古霉素治療患者確診院內肺炎送檢適量樣本檢驗疑似MRSA感染基于初次革蘭染色結果MRSA感染因素是否存在萬古霉素治療失敗或無法耐受的高危因素是利奈唑胺否萬古霉素腎功能不全或正在使用腎毒性藥物萬古霉素MIC值1.5mg/L或VISA/hVISA年齡65歲MRSA院內肺炎診療流程中，將萬古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點。培養結果確認是否MRSA是繼續治療反應監測否中止MRSA治療，針對確認病原體進行治療。治療反應好非菌血癥患者給藥7-10天后可停止抗MRSA穩定但反應慢應用萬古霉素組：換用利奈唑胺應用利奈唑胺組：療程延長到14-21天 進一步

7、臨床評估治療失敗考慮聯合給藥探查是否有其他原因導致治療失敗進一步臨床評估48-72小時評估療效Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.用藥后時間(小時)口服375mg(空腹) 靜脈滴注375mg012345678910024681012141618202224利奈唑胺血漿濃度(mg/L)* 健康人藥代動力學數據及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關。10-01-2009-12-0910-02-11315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反應監測MR

8、SA風險因素預防及消除治療反應監測體溫，脈搏，血壓PaO2/FiO2CPIS評分CRP/PCT 與治療前相比CRP比值0.4 較治療前PCT降低80%315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反應監測MRSA風險因素預防及消除有MRSA NP風險定植者， 推薦MRSA去定植臨床常見細菌感染部位口腔呼吸道和肺皮膚和血管燒傷傷口腹腔內生殖系統泌尿道與導管懷疑院內肺炎初始經驗性治療之前，需要進行痰或氣道吸出物的革蘭染色，作為HAP或VAP微生物學診斷的常規方法。如果培養出革蘭陽性球菌考慮抗MRSA治療。懷疑HA

9、P或VAP初始經驗性治療之前，適當進行血、痰、氣道吸出物、胸水的培養，作為微生物學診斷的常規方法。支氣管鏡檢查方便情況下，BAL和PSB進行補充診斷。出現MRSA培養陽性結果，需要進行萬古霉素MIC檢測(有條件的地區)。存在MRSA感染風險因素（本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史、既往廣譜抗革蘭陰性菌治療無效、入住MRSA高發的ICU、革蘭陽性球菌革蘭染色陽性)患者初始經驗抗MRSA治療。利奈唑胺適合以下患者抗MRSA一線用藥：年齡65歲；存在或不存在腎功能不全或接受腎毒性藥物治療；萬古霉素MIC1.5mg/L和存在VISA或hVISA時。在其他情況下，萬古霉素仍是恰當選擇。治療3天后需要進行再評估，CRP，PCT，PaO2/FiO2 相關參數可支持決策治療方案。MRSA院內肺炎，如果患者治療反應好（脈搏、體