1、早期腸內營養在重癥急性胰腺炎中的應用吳 丹2015.9.30早期腸內營養在重癥急性胰腺炎中的應用吳 丹一：概述 重癥急性胰腺炎（SAP）是指胰腺及周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥。分為水腫型和出血壞死型。是臨床上一種常見的急腹癥，其病因復雜，病情兇險、復雜，發展迅速，并發癥多，可發生休克和多器官功能衰竭，直至死亡。一：概述 重癥急性胰腺炎（SAP）是指胰腺及周圍組織被胰腺分問題提出（1）1974年Felle開始應用腸外營養200例病人，死亡率由22%降至14%，此后得到普及。 近年發現腸外營養問題：導管感染率（17%),腸粘膜萎縮，腸屏障功能受損，腸細菌易位，腸源性感染率增高，各

2、種代謝紊亂。 問題提出（1）1974年Felle開始應用腸外營養200例病問題提出（2）重癥胰腺炎的死因80%是由胰腺及胰周組織的繼發感染，繼發感染90%以上是腸源性。問題提出（2）重癥胰腺炎的死因80%是由胰腺及胰周組織的繼發腸外營養存在問題（1）SaX隨機前瞻分析 腸外營養組與只用傳統方法組，住院期間，并發癥的發生率等并沒有減少，而感染腸外營養存在問題（1）SaX隨機前瞻分析 腸外營養組與只腸外營養存在問題(2)重癥胰腺炎死因80%是胰腺及胰周組織的繼發感染病人的應激狀態并發癥病情惡化。 繼發感染90%以上是大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌，屬于腸源性感染造成。腸外營養存在問題(2)重癥胰腺炎死因

3、80%是胰腺及胰周組織的結論： 急性重癥胰腺炎病人營養支持僅依靠腸外營養是不夠的，而且有害。為保護腸粘膜屏障，盡早開展腸內營養，必要性已獲得了普遍的公認。結論： 急性重癥胰腺炎病人營養支持僅依靠腸外營養是不夠的，早期腸道內營養可能性胰液分泌的生理 促胰液素胃酸及脂肪分解產物脂肪 酸刺激，位于十二指腸腸粘膜的S細胞釋放。 在刺激胰腺外分泌中，腸相占70至80%，主要涉及兩種消化道激素： 縮膽囊素蛋白質及脂肪的分解產物氨基酸和脂肪酸：刺激位于近段小腸90cm腸粘膜的I細胞釋放。 早期腸道內營養可能性胰液分泌的生理 促胰液素 在刺對胰腺外分泌功能的最新認識：（1）食物分解物刺激腸粘膜釋放胰酶素的量，

4、距幽門越遠越少，距幽門90cm以上時，不構成對胰腺的刺激作用。 （2) 空腸內注入中性要素營養液對胰腺的分泌無明顯影響，同樣的營養液，在胃內輸注時，會明顯促進胰腺的分泌，是由于胃酸和胃泌素分泌增多，進而導致胰泌素和促胰酶素分泌增多。對胰腺外分泌功能的最新認識：（1）食物分解物刺激腸粘膜釋放胰對胰腺外分泌功能的最新認識：(3) 距幽門越遠腸粘膜I細胞越少。因此，經空腸 給予低脂肪、要素配方的腸內營養液可避免頭、胃、十二指腸三相的胰腺內分泌刺激，保持胰腺靜止修復狀態，更符合胰腺炎治療的生理需求。（4) 為急性重癥胰腺炎病人開展早期腸內營養支持提供了理論基礎。對胰腺外分泌功能的最新認識：(3) 距幽

5、門越遠腸粘膜I細胞越二：腸內營養時機的選擇： 由于胰腺炎早期是腸道衰竭階段，出現嚴重的應激和炎癥反應導致機體血流動力學紊亂，腸道血供減少，腸黏膜免疫屏障功能下降。此時給予腸內營養支持，可加重腸道及炎癥反應，刺激胰腺分泌，而加重病情，因此重癥急性胰腺炎的腸內營養時機選擇十分重要。 有文獻報道，患者胃腸功能恢復后（患病天左右）開始實施腸內營養，患者的耐受較好，無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應發生，也無胰腺炎復發現象。 也有學者對患者于入院后天給予腸內營養治療，患者均無胰腺炎復發。目前，腸內營養時機爭論較多，仍無統一時間。對的支持治療，依據患者具體情況，采用階段性營養支持治療，以保證腸黏膜完整，提高免疫

6、力，減少并發癥。二：腸內營養時機的選擇： 由于胰腺炎早期是腸道衰竭階段，出三：腸內營養實施途徑及方式 常用的腸內營養途徑主要有經鼻胃管、空腸造口，經鼻十二指腸管、空腸胃管等。而臨床上使用較多的途徑為經鼻胃管或鼻腸管。腸內營養的方式包括一次性投給、間歇性重力輸注、經泵連續性輸注，但以經泵連續性輸注的胃腸吸收效果明顯。三：腸內營養實施途徑及方式 常用的腸內營養途徑主要有經鼻胃三：腸內營養的重要意義： 由于急性重癥胰腺炎患者的基礎代謝率高，而且胃腸功能紊亂，常導致營養障礙，增加疾病并發癥，影響機體康復，因此，營養支持也是治療的重要措施。過去的營養支持方式采用腸外營養，但長期的腸外營養易引起腸粘膜萎縮

7、，腸道細菌移位和腸源性感染發生，同時導管相關感染率高達17%。 而腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及各種營養素的營養支持，可較好的維持和改善患者的營養狀況，維持腸道的完整性，保護腸道粘膜，維持腸道功能，減輕全身炎癥反應綜合癥、膿毒癥、器官功能衰竭。三：腸內營養的重要意義： 由于急性重癥胰腺炎患者的基礎代謝為何要早期實施腸內營養： 治療重癥胰腺炎很大程度上是營養支持，營養支持的目標是減輕疾病的負擔。過去一直采用腸外營養以使胰腺“休息”，但是長期的腸外營養易引起腸黏萎縮、腸屏障功能受損及腸內細菌移位，使腸源性感染的發生率增加，同時導管相關感染率易達。研究人員開始關注對重癥胰腺炎應盡早實施腸

8、內營養。腸內營養可改善病人營養，有助于保護維持腸黏膜的屏障功能，有效減少腸道細菌 為何要早期實施腸內營養： 治療重癥胰腺炎很大程度上是營養支持打破過去傳統做法：急性胰腺炎是自身消化性疾病，減少胰腺分泌，避免對胰腺的刺激，是營養支持所必須考慮的。有研究表明，食物分解刺激腸黏膜釋放胰酶素的量，距幽門越遠越少，距幽門90cm 以上時，已不構成對胰腺的刺激作用。經空腸給予低脂肪營養素配方的腸內營養液可避免頭、胃、十二指腸三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相對靜止，以利修復，符合急性胰腺炎的治療要求。過去一般認為，早期腸內營養將引起胰腺炎癥狀的復發，故臨床上常予腸外營養2 3 周后才轉為腸內營養，其目的是為

9、了使胰腺得到較長的靜息與修復時間。但如將鼻腸管置于Treitz 韌帶后20cm，可避免對胰腺的刺激，使胰腺處于靜止修復狀態，促進腸道功能的恢復，防止細菌易位，更符合胰腺炎治療的生理要求。打破過去傳統做法：急性胰腺炎是自身消化性疾病，減少胰腺分泌， 飲食是SAP 患者的禁忌，其可影響SAP 的療效。因食物中所含有的酸性食糜進入十二指腸后可促進胰腺分泌，使腸管壓力驟然增高，使得胰腺病變加重。故而SAP 治療常強調非手術為主，如禁食、胃腸減壓、鎮痛、胰液分泌和抑制胃液，鎮痛解痙，糾正酸堿及水電解質平衡失調，使內環境維持穩定，預防感染，以及內鏡治療等。但是禁食時間長，腸黏膜很少受到食物刺激造成營養不足

10、，腸黏膜萎縮而損害腸屏障功能，同時腸細菌易位，增加了腸源性感染的發生率。因此有學者提出: 營養支持是治療SAP 的重要手段之一，腸內營養對SAP 患者不僅僅是營養支持，且具有獨特有效完整保持腸黏膜的屏障功能，胃腸道黏膜通過腸內喂養能得到機械刺激和營養物質，使黏膜的完整性得到保持。 飲食是SAP 患者的禁忌，其可影響SAP 的療效。因食腸內營養的最佳部位： 大量臨床和動物試驗都顯示，早期腸內營養可有效預防胃腸黏膜的萎縮，保持其屏障功能，降低通透性，使毒素和細菌移位情況減少，然而，此作用與喂養時間相關，與喂養量無關; 同時，可緩和SAP 急性期炎性反應，增強機體免疫力，改善疾病轉歸。另外研究表明:

11、 從Treitz 韌帶遠端的小腸予以腸內營養，基本不刺激胰腺外分泌的功能。由于胰腺分泌受提供營養物質模式影響較大，實施十二指腸或胃內喂養能顯著刺激胰腺分泌，而將鼻空腸營養管行空腸喂養對刺激胰腺分泌的作用相對弱。故在Treitz 韌帶以下行空腸喂養實施腸內營養，且連續滴注，有效避免了由高滲性腸內營養液引發的滲透和容量作用引起腹瀉、傾倒綜合征和急性腸擴張等并發癥。腸內營養的最佳部位： 大量臨床和動物試驗都顯示，早期腸內一、SAP患者的常規治療：補液維持水電解質及酸堿平衡胰腺休息胃內禁食水及持續胃腸減壓抑肽酶或/和生長抑制素抑制胰液分泌預防性使用抗生素臟器功能保護等綜合治療措施一、SAP患者的常規治

12、療：補液抑肽酶或/和生長抑制素抑制胰液。 SAP 早期EN，與傳統的“胰腺休息”療法并不相悖。胰腺的分泌受復雜的神經內分泌激素調節，有基礎、頭、胃、腸等4 個時相，在Treitz 韌帶以下30 cm 處給予營養物質，既避免刺激頭、胃、十二指腸3 個時相的胰腺分泌，使胰腺保持靜止修復狀態，又為腸黏膜細胞及機體提供了營養物質，為疾病恢復提供保障。有研究者認為，SAP 早期經空腸營養對胰腺外分泌無明顯刺激作用，是安全可行的。另外，與給予的腸內營養液有密切關系，如果給予整蛋白型腸內營養液，不僅難被消化吸收，反而會加重腸道負擔。給予由紐迪希亞公司生產的百普力，這是一種以麥芽糖糊精、葡萄糖糖漿為主要碳源，

13、以植物油、中鏈甘油三脂為脂肪源，以乳白蛋白水解產物為主要氮源，并配有適量維生素、礦物質、微量元素的短肽型營養液，具有營養完善、均衡、患者耐受性好、吸收較完全等多個特點，適合SAP 患者EN 治療的需要。 SAP 早期EN，與傳統的“胰腺休息”療法并不相悖。胰 營養治療是SAP綜合治療的一個重要部分，包括腸外營養（PN）和腸內營養（EN）。EN 能保護腸黏膜屏障功能，減少細菌易位，降低胰腺壞死組織繼發感染的機會，適時實施EN 對SPA 治療和康復有重要作用。通常SA P 2 周3 周是腸內營養的較好時機，但近年來，根據國內外的研究，早期使用EN 同樣可以取得較好的效果。 營養治療是SAP綜合治療

14、的一個重要部分，包括腸外營腸內營養護理要點： 1.定時沖管 每次喂養前要證實鼻腸管在位并通暢，輸注前后尤其是在輸注蛋白或含膳食纖維的腸內營養液時，每2 h4 h 用溫開水2030 m L 沖洗導管1 次，藥片要研碎溶解后直接注入，以免與營養液不相容而凝結成塊黏附管壁或堵塞官腔。 2.營養液的保存 輸注營養液應現配現用，密閉室溫保存，若打開需放置在4 的冰箱內，最多放置24 h，室溫下懸掛不超過8 h，以免營養液變質或被污染 。 3.濃度、速度的掌握 濃度由低到高，標準能量密度為4.18 kJ/m L，應從2.09 kJ/m L 逐漸增至4.18 kJ/m L. 速度由慢到快，從20 m L/h

15、 開始，最高可達125 m L/h. 腸內營養護理要點： 1.定時沖管 每次喂養前要證實鼻腸腸內及腸外營養爭議： 腸外、腸內營養治療是爭論焦點, 長期以來腸外營養曾一度是標準治療方法, 而腸內營養被認為是禁忌。近年來, 國內外研究發現長期腸外營養可以造成小腸黏膜通透性增加、腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障功能受損、腸道細菌移位、腸源性感染率增高、免疫功能低下、肝功能的損害、各種代謝紊亂和導管感染等并發癥。可見單純用腸外營養, 在相當程度上可能直接加重急性胰腺炎的病情。因此, 重癥急性胰腺炎腸內營養成為治療的熱點。 Erstad總結有關腸外營養和腸內營養治療胰腺炎的文獻, 認為腸內營養或腸外營養對胰腺炎治

16、療過程皆無顯著影響, 但是腸內營養的并發癥、住院時間和醫療費用比腸外營養減少, 腸內營養是重癥急性胰腺炎患者營養支持最佳治療方法, 除非腸內營養不可行時, 才考慮選用腸外營養。腸內及腸外營養爭議： 腸外、腸內營養治療是爭論焦點, 長腸內營養的開始時機： 臨床上一般腸外營養達2 3周時, 才轉為腸內營養, 使胰腺有較長的靜息與修復時間。國內多數學者建議階段性營養治療:首先用腸外營養, 在發病或手術后2 5 d開始, 持續約2 3周, 待患者無明顯腹脹、腹部壓痛和反跳痛, 蠕動恢復且肛門排氣, 無腸瘺發生且CT掃描明確胰腺壞死灶局限、炎癥減輕的情況下, 由腸外營養向腸內營養過渡, 約1周后若無不適

17、即可過渡到完全腸內營養。腸內營養的開始時機： 臨床上一般腸外營養達2 3周時, 應用腸內營養支持療法，可顯著提升患者的血清清蛋白、前清蛋白水平，改善患者的機體營養狀態。促進臨床重癥急性胰腺炎的病情緩解，值得臨床推廣。 應用腸內營養支持療法，可顯著提升患者的血清清蛋白 鼻飼液的溫度以為宜，和體溫相當，能減輕對腸道的刺激，有利于腸內營養的吸收。對于合適的濃度及速度，有學者認為每次鼻飼，應控制灌注速度在，待病人適應后逐漸增加鼻飼量至，每次，每天次，這種鼻飼模式有利于病人胃休息，不影響病人的營養狀況。 鼻飼液的溫度以為宜，和體溫相當，能減 途徑包括胃管、鼻胃管、雙腔鼻空腸管、鼻十二指腸管、鼻空腸管及各

18、種造瘺管，胃管雖然是目前危重病人最常用的 途徑，但實施效果較差，最有效的途徑是空腸造瘺管和螺旋胃腸管。 途徑包括胃管、鼻胃管、雙腔鼻空腸管、鼻十二指腸管、鼻。方法：1.重力滴注； 2.分次間斷適量推注法；3.持續營養泵泵入；主要是通過營養泵或輸液泵持續滴入營養液；有學者認為，連續性經泵滴注使營養液緩慢勻速地進入消化道，可促進各種營養成分緩慢均勻的吸收，連續性經泵滴注法形成了一個封閉系統，減少了污染的環節，避免了傳統分次間斷適量推注法使用注射器反復抽吸的麻煩，減輕了護理工作量。由于泵入時的容量、速度準確可調，減少了惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應的發生。4。間斷營養泵泵入：對重癥急性胰腺炎的病人，有學

19、者認為，每輸注后，休息，交替進行，間斷輸注更接近正常的飲食習慣和生理特點，給腸道一個休養、調節、緩沖的空間，有助于腸道功能的恢復，效果明顯。方法：1.重力滴注； 2.分次間斷適量推注法；3.持液的選擇：1.聚合物性喂養品。氮源為完全蛋白質，糖類為部分水解淀粉，脂肪為長鏈三酸甘油酯，纖維含量不一，例如能全力。能全力是一種含有膳食纖維的即用型腸內營養制劑，能減少腹瀉、便秘的發生，能補充人體日常生理功能所需的能量及營養成分。 2.預消化制品氮源為短肽或游離氨基酸，能量來源大部分為糖類及不同比例的長鏈或中鏈三酸甘油酯，如要素膳。無需經過消化可直接被腸上皮細胞吸收。有學者認為，安素、百譜素等均不含膳食纖

20、維，使用時易發生腹瀉、便秘。液的選擇：1.聚合物性喂養品。氮源為完全蛋白質，糖類為總結 危重病人在應激反應時呈高代謝狀態，加強營養支持尤為重要。為危重病人進行 支持，選擇適宜時機給予空腸營養有利于病人保持腸黏膜功能，提高機體免疫力。空腸營養已成為目前重要的治療手段，其價值遠遠大于營養本身，還可阻斷營養不良與免疫功能低下的惡性循環，避免因腸道菌群移位所致的嚴重感染及多器官功能障礙綜合征的發生，并有助于改善腸黏膜的結構和功能，維持腸道完整性，預防應激性潰瘍，明顯降低死亡率，縮短住院時間，減少病人住院費用。護理人員在實施空腸營養的過程中應盡可能避免不良反應的發生，保證空腸營養的有效實施。總結 危重病

21、人在應激反應時呈高代謝狀態，加強營養支持尤為 腸內營養中的護理：更換輸注容器時應查看管道位置，每日3 次。定時沖洗營養管，每次行營養液滴注前后應使用10 25 mL 生理鹽水清潔管道，可有效預防感染開始輸注時應注入30 50 mL 的溫開水，無腹脹、腹痛情況下再給予腸內營養混懸液，與果汁蔬菜配用，可有效避免濃度過大引起的滲透壓增高。營養液的溫度控制在37 40 為佳，當溫度 37 時，患者腸蠕動加快，易引起腹瀉。輸注量開始時為25 50 mL/L，患者耐受時可遞增，遞增速度為20mL，觀察患者有無腹瀉、腹脹、腹痛、嘔吐等情況，并給與及時處理。適當調節營養液的輸注速度、溫度、濃度、總量，可有效減

22、少并發癥。 腸內營養中的護理：更換輸注容器時應查看管道位置，每 重癥胰腺炎患者在發病時機體處于高代謝、高分解和高動力的狀態，加上重癥胰腺炎的傳統治療手段中強調對患者絕對禁食以及胃腸減壓，故及時對重癥胰腺炎患者進行營養支持十分重要。 重癥胰腺炎患者在發病時機體處于高代謝、高分解和高動力的 在重癥胰腺炎的傳統治療觀點中，病人的胰外分泌功能被激活后，胰腺釋放的大量的蛋白水解酶會引起胰腺及周圍組織的自身性消化，使患者病情不斷發生惡化，此時應把握“胰腺休息”的基本原則，對患者提出絕對禁食的要求。但患者長期禁食會出現粘膜萎縮，加快腸上皮細胞凋亡速度，破壞腸道屏障功能。腸內營養不僅可以糾正和防止重癥胰腺炎患

23、者的營養不良，也一定程度上能維持腸道屏障功能的完整性，增加腸粘膜的血流灌注并促進腸道蠕動，改善病人機體的免疫功能，對預防腸道引起的感染和多臟器功能障礙綜合癥也有一定的作用和效果。 在重癥胰腺炎的傳統治療觀點中，病人的胰外分泌功能被激活 早期腸內營養的作用集中體現在下述方面：在胃腸功能減退的條件下有效維持機體所需的營養, 最大限度地減少機體組織的分解, 從而避免營養不良的發生。在某種程度上阻斷該疾病的病理過程：營養支持能夠明顯減少患者胰腺的分泌, 避免胰周炎癥的進一步發展；讓營養素直接接觸患者的腸黏膜, 并為其提供正常代謝活動所需要的各種營養物質, 強化患者腸道的免疫機制, 減少該病患者感染MO

24、DS 的可能。所以, 在急性重癥胰腺炎患者全身炎性反應期, 應提供合理的早期腸內營養支持, 在保證營養供給的同時, 有效保護患者的腸道屏障, 防止腸道病菌發生易位, 從而避免該病的進一步惡化。在急性重癥胰腺炎患者的臨床治療中, 提供早期腸內營養支持具有相當積極的臨床意義, 不僅能夠有效改善患者的營養狀況, 還能夠明顯降低并發癥發生率, 還有經濟、安全的優點。 早期腸內營養的作用集中體現在下述方面：在胃腸功能減退EN 方案的選擇EN 時間的選擇：病人入院后給予多方面監護、胃腸減壓、抑制胰腺分泌, 糾正水電解質、酸堿平衡紊亂及抗感染等治療。早期EN 時間選擇為入院后7 10 天, 病人治療后病情逐漸好轉, 腹痛消失, 腹脹減輕時即給予插螺旋式鼻空腸管, 插管后12h 床邊X 平片證