1、急性冠脈綜合癥的治療策略急性冠脈綜合癥的治療策略急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes, ACS）是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分 類：非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI) 急性冠脈綜合征（acute coronary syndro內(nèi)容急性冠脈綜合征(ACS)的病理、病理生理ACS診斷處理流程ACS治療策略內(nèi)容急性冠脈綜合征(ACS)的病理、病理生理【正常的動脈血管內(nèi)皮】【正常的動脈血管內(nèi)皮】正常動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞收縮型血管平滑肌細(xì)

2、胞正常動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞收縮型血管平滑肌細(xì)胞早期動脈粥樣硬化脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān) 早期動脈粥樣硬化脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān)脂質(zhì)早期動脈粥樣硬化活化的內(nèi)皮細(xì)胞通過粘附分子吸引炎癥細(xì)胞, 主要為單核細(xì)胞脂質(zhì)早期動脈粥樣硬化活化的內(nèi)皮細(xì)胞通過脂質(zhì)早期動脈粥樣硬化單核細(xì)胞移入內(nèi)膜，成為巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。脂質(zhì)早期動脈粥樣硬化單核細(xì)胞移入內(nèi)膜，成為巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形移行的平滑肌細(xì)胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜早期動脈粥樣硬化移行的平滑肌細(xì)胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)穩(wěn)定的動脈粥樣硬化

3、斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外膜lipid core脂核不穩(wěn)定性斑塊血小板聚積在破裂/浸潤的部位外膜lipid core脂核不穩(wěn)定性斑塊血小板聚積在外膜lipid core 脂核血栓血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊 不穩(wěn)定性斑塊外膜lipid core 脂核血栓穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤 Boyle et al. 1997Davies and Ho

4、1998不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬B急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(QwMI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fuster et al. N E血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or TroponinTroponin elevated or not

5、非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or TroponinT07年全球心梗定義指南中1型、2型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一: 缺血癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變：新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)ECG提示病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異常或存活心肌丟失。07年全球心梗定義指南中1型

6、、2型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動ACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征院前急救急診室處理再灌注治療藥物治療ST段抬高ACS的治療并發(fā)癥處理二級預(yù)防圍手術(shù)期處理院前急救

7、ST段抬高ACS的治療并發(fā)癥處理1、及時呼救 癥狀發(fā)作5分鐘未見緩解或惡化，應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)- ACC/AHA指南推薦 GRACE registry全球急性冠脈事件注冊研究結(jié)果:大多數(shù)患者在癥狀發(fā)作2小時后才就診，且10年間無很大變化2、盡可能救護(hù)車送院 私家車轉(zhuǎn)送，每300人中約1人死于途中 北京市AMI注冊研究:院前延遲時間平均219分鐘，其中患者延遲166分鐘，轉(zhuǎn)運延遲54分鐘，僅32.8%由救護(hù)車送院一、院前急救縮短院前延遲1、及時呼救 癥狀發(fā)作5分鐘未見緩解或惡化，應(yīng)呼叫急救1、舌下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mg3、ECG4、靜脈通道5、必須有一

8、個能提供除顫的入院前急救 系統(tǒng)（救護(hù)車均裝備一臺除顫器） 1、舌下含服硝酸甘油 1）救護(hù)車上有醫(yī)生；2）入院前轉(zhuǎn)運長達(dá)90min；3）有心肺復(fù)蘇初級搶救設(shè)備（除顫器）。 院前溶栓 院前溶栓 1）休克癥狀2）心衰（肺充血）3）心率100次/分4）劇烈胸痛伴惡性心律失 常運送到心臟介入中心 運送到心臟介入中心二、急診科的初步診斷于治療1、處理重點 1）10min完成臨床檢查 2）18導(dǎo)聯(lián)心電圖 3）進(jìn)門溶栓“少于30min” 2、檢查/定性與危險性確定 1）心電圖變化 2）心肌壞死標(biāo)記物 3）監(jiān)護(hù)二、急診科的初步診斷于治療1、處理重點住院處理診斷程序：病史、體檢、ECG 、心電監(jiān)測常規(guī)肌鈣蛋白、心

9、肌酶檢查確定是否再灌注治療(溶栓-30min/急診PCI-90min)時間=生命!住院處理診斷程序：時間=生命!心肌酶及ECG動態(tài)變化心肌酶及ECG動態(tài)變化一般治療吸氧(初24h) (鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣 ) 低氧血癥、肺瘀血 發(fā)病6h、無低氧血癥和肺瘀血？臥床休息 1-3d飲食和通便鎮(zhèn) 痛 嗎啡3 mg靜脈注射，總量15mg 副反應(yīng)：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制 一般治療吸氧(初24h)再灌注治療 溶栓治療 介入治療(PCI) 直接PCI 補(bǔ)救性PCI 急癥CABG再灌注治療 溶栓治療再灌注的益處 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰發(fā)生率下降 增加運動耐量 更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率 再灌

10、注的益處 再灌注后疼痛消失再灌注時間影響治療效果時間=生命!再灌注時間影響治療效果時間=生命! How to do?PCITRANSFERLYSISAMI再灌注決策 HowPCITRANSFERLYSISAMI再灌注決策直接PCI VS 溶栓 直接PCI 溶栓 優(yōu)點開通率95以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低 迅速 簡便 缺點 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時間延遲 殘余狹窄明顯 再堵塞率15-25 顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2 部分病人不宜溶栓直接PCI VS 溶栓直接PCI VS 溶栓 直接PCI 再灌注策略的選擇 第1步:評估時間和風(fēng)險發(fā)病時間PCI所需時間危險分

11、層溶栓風(fēng)險Antman et al. JACC 2004;44:682.再灌注策略的選擇 第1步:評估時間和風(fēng)險發(fā)病時間PCI所需再灌注策略的選擇發(fā)病3h者如PCI治療無延誤，溶栓與直接PCI無差別發(fā)病3h 者如PCI治療無延誤，直接PCI優(yōu)于溶栓如不能在90min內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療，應(yīng)選擇溶栓-2009年STEMI溶栓治療中國專家共識再灌注策略的選擇發(fā)病3h者-2009年STEM90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)動有PCI條件無PCI條件發(fā)病312h發(fā)病3h評估時間及風(fēng)險癥狀發(fā)作時間STEMI的風(fēng)險分層溶栓的風(fēng)險PCI延遲的時間再灌注成功再灌注不成功補(bǔ)救PCI擇期PCI直接PCISTEMI溶栓治療STEMI再灌

12、注治療策略90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)動有PCI條件無PCI條件發(fā)病312h發(fā)病30-60分鐘 2 min 根據(jù)體重彈丸注射 無 無 有 有抗原性 有 無 無 無過敏反應(yīng) 有 無 無 無全身纖維蛋白原 顯著 輕度 中度 最小 耗竭 90分鐘再通率(%) 50 75 75 75 TIMI 3級血流（% 32 54 60 63已批準(zhǔn)幾種常用溶栓藥的比較Adapted from Tabl溶栓相對禁忌癥-2009年STEMI溶栓治療中國專家共識l 慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓的歷史，就診時嚴(yán)重未控制的高血壓BP180mmHg或BP110mmHgl 3個月前缺血性腦卒中歷史、精神障礙l 3周內(nèi)創(chuàng)傷性或長時間(10分)的心肺

13、復(fù)蘇或大手術(shù)史l近期(2-4周內(nèi))內(nèi)臟出血史l不能壓迫的血管穿刺l 5天前使用過鏈激酶或有溶栓劑過敏史l妊娠l活動性潰瘍l目前正在應(yīng)用抗凝治療，INR值越高出血危險性越大l75歲首選介入，選擇溶栓時酌情減量溶栓相對禁忌癥-2009年STEMI溶栓治療中國溶栓過程中注意事項 查相關(guān)化驗，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化再灌注心律失常的治療 緩慢型心律失常 快速型心律失常溶栓過程中注意事項 查相關(guān)化驗，凝血系統(tǒng)，血型介入治療介入治療急性冠脈綜合征的治療策略課件PTCAPTCA介入治療 直接PCI發(fā)病12h,如能在入院90內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張,應(yīng)盡快對的患者行直接PCI；有溶栓禁

14、忌證、嚴(yán)重左心衰患者也應(yīng)行直接PCI發(fā)病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI: (1)嚴(yán)重充血性心力衰竭; (2)有血流動力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性; (3)持續(xù)心肌缺血癥狀介入治療 直接PCI介入治療補(bǔ)救性PCI(溶栓治療失敗)(1)梗死后36內(nèi)發(fā)生休克,且能在休克發(fā)生18內(nèi)開始手術(shù);(2)發(fā)病不超過12h,有嚴(yán)重左心衰(包括肺水腫);(3)有持續(xù)心肌缺血癥狀、存在血流動力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性介入治療補(bǔ)救性PCI(溶栓治療失敗)介入治療溶栓再通后擇期PCI如有缺血復(fù)發(fā)、再梗死、心源性休克或血流動力學(xué)紊亂,應(yīng)擇期PCI(發(fā)病7-10天后);有心衰, EF0.40,嚴(yán)重室性心律失常的患者也可行擇

15、期PCI溶栓治療再通患者常規(guī)行PCI治療尚有爭議介入治療溶栓再通后擇期PCI急癥CABG行PCI失敗且有持續(xù)胸痛或血流動力學(xué)紊亂;有持續(xù)或難治性復(fù)發(fā)缺血,累及大量心肌但不適合行PCI和溶栓治療;心梗后有室間隔缺損或二尖瓣反流者行修補(bǔ)術(shù)時;年齡6月抗血小板治療 抗凝治療 普通肝素： 溶栓治療的輔助治療 用法：沖擊量5000U靜注，維持1000 Uh滴注48h, 隨之用低分子肝素監(jiān)測：測aPTT Q4-6h，調(diào)整劑量，apTT延長至對照的1.5-2.0倍(50-70s) 尿激酶溶栓時：溶栓后6h開始測定aPTT，待恢復(fù)到約70秒時使用 抗凝治療 普通肝素：抗凝治療 低分子肝素：優(yōu)點：方便、不需監(jiān)測

16、aPTT、出血并發(fā)癥低 種類：克賽、速碧林、法安明、等用法：0.2-0.4ml,Q12h,皮下注射療程：5-7天抗凝治療 低分子肝素：受體阻滯劑 無禁忌證時及早常規(guī)應(yīng)用 靜脈用藥 美托洛爾,劑量為5mg,iv，間隔5min后可再給予1-2次。用于較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者口服用藥 美托洛爾：使用劑量必須個體化 注意禁忌證：HR、BP、AVB、阻塞性肺病等受體阻滯劑 無禁忌證時及早常規(guī)應(yīng)用 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 無禁忌證時，及早應(yīng)用 前壁梗死、心功能不全者，長期應(yīng)用小劑量開始 不耐受時改為ARB注意禁忌證：(1)SBP90mmHg ， (2)中重度腎衰; (3)雙側(cè)腎動脈狹

17、窄; (4)對ACEI過敏血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 無禁忌證時，及早應(yīng)用 調(diào)脂治療 所有患者均應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié),低脂飲食入院24h內(nèi)檢查血脂盡早強(qiáng)化調(diào)脂治療，首選他汀類調(diào)脂治療 所有患者均應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié),低脂飲食鈣拮抗劑 AMI治療中不作為一線用藥 頻繁梗死后心絞痛、而使用B受體阻滯劑有禁忌證或無效, 非二氫比啶類(維拉帕米或地爾硫卓)梗死后血壓控制不理想時，長效制劑鈣拮抗劑 AMI治療中不作為一線用藥 鎂制劑不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者 AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速 在5min內(nèi)靜推鎂制劑1-2g鎂制劑不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療醛固酮受體拮抗劑左心衰竭

18、癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)0.40或并存糖尿病的患者，且：無嚴(yán)重腎功能不全男性血肌酐221umol/L),女性血肌酐 177umol/L,已應(yīng)用治療劑量ACEI且無高鉀血癥醛固酮受體拮抗劑左心衰竭癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)0.40或并存糖并發(fā)癥處理 急性左心衰 心原性休克 右心室梗死 心律失常 機(jī)械并發(fā)癥 并發(fā)癥處理 急性左心衰急性左心衰竭利尿劑:靜脈注射呋塞米（速尿）20 mg；硝酸甘油/硝普鈉:由10 g/min開始，逐漸加量，但SBP不低于90 mm Hg；正性肌力藥： 多巴胺、多巴酚丁胺(25ug/分開始)ACEI: 急性期以短效ACEI為宜，洋地黃制劑: 發(fā)病24h內(nèi)不主張使用。在合并快速心房顫動時

19、可用。機(jī)械通氣: 急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者。 急性左心衰竭利尿劑:靜脈注射呋塞米（速尿）20 mg；心原性休克升壓藥：多巴胺+多巴酚丁胺，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8 g/min。IABP：藥物治療無效時，盡早IABP硝普鈉：在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用。開通相關(guān)血管：急癥PCI或CABG心原性休克升壓藥：多巴胺+多巴酚丁胺，也可靜脈滴注去甲腎上腺右室梗死和功能不全下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血壓者僅10-15。V4R ST段抬高0.1mV是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時出現(xiàn)低血壓、無肺部羅音、伴頸靜脈充盈積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1-2L血壓仍不回升，應(yīng)加用多巴胺下壁心梗合并低血壓時應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑右室梗死和功能不全下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血壓心律失常并發(fā)