1、第一節 解剖生理概要1外科學膽道疾病精品10/4/2022第一節 解剖生理概要1外科學膽道疾病精品10/2/2解 剖膽道系統包括肝內、外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。肝內膽管肝外膽道(1)左、右肝管和肝總管(2)膽總管長約79cm，直徑0.60.8cm。直徑超過cm，應視為病理情況。2外科學膽道疾病精品10/4/2022解 剖2外科學膽道疾病精品10/2/2022肝內外膽道系統3外科學膽道疾病精品10/4/2022肝內外膽道系統3外科學膽道疾病精品10/2/2022膽道解剖4外科學膽道疾病精品10/4/2022膽道解剖4外科學膽道疾病精品10/2/2022膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸

2、后段胰腺段十二指腸內段5外科學膽道疾病精品10/4/2022膽總管分為四段十二指腸上段5外科學膽道疾病精品10/2/2(3)膽囊(4)膽囊管膽囊三角(Calot三角)由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤傷的區域。6外科學膽道疾病精品10/4/2022(3)膽囊6外科學膽道疾病精品10/2/2022 生理功能膽汁的生成、分泌、代謝每日600-1000ml水、膽汁酸、膽鹽、膽固醇等神經內分泌調節腸肝循環7外科學膽道疾病精品10/4/2022 生理功能7外科學膽道疾病精品10/2/2022 生理功能膽囊的生理功能濃縮儲存排出分泌：白膽汁

3、8外科學膽道疾病精品10/4/2022 生理功能8外科學膽道疾病精品10/2/2022第二節特殊檢查超聲檢查首選(1)診斷膽道結石(2)鑒別黃疸原因(3)診斷其他膽道疾病(4)手術中B超檢查9外科學膽道疾病精品10/4/2022第二節特殊檢查超聲檢查首選9外科學膽道疾病精品10放射學檢查(1)腹部平片(2)口服膽囊法造影(3)靜脈法膽道造影(4)經皮肝穿刺膽管造影(PTC)(5)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(6)CT、MRI、MRCP(7)術中及術后膽管造影10外科學膽道疾病精品10/4/2022放射學檢查10外科學膽道疾病精品10/2/202211外科學膽道疾病精品10/4/202211外

4、科學膽道疾病精品10/2/2022核素掃描檢查膽道鏡檢查(1)術中膽道鏡檢查(2)術后膽道鏡檢查十二指腸引流12外科學膽道疾病精品10/4/2022核素掃描檢查12外科學膽道疾病精品10/2/2022第四節膽石病結石化學成分分類：膽固醇結石膽色素結石混合性結石13外科學膽道疾病精品10/4/2022第四節膽石病結石化學成分分類：13外科學膽道疾病精品10/14外科學膽道疾病精品10/4/202214外科學膽道疾病精品10/2/2022一、膽囊結石(cholecystolithiasis)15外科學膽道疾病精品10/4/202215外科學膽道疾病精品10/2/2022成分：膽固醇性結石混合性結石

5、（膽固醇為主）流行病學：女性常見（雌激素有關）男：女=1：3成因：膽固醇過飽和促成核因子膽囊收縮功能16外科學膽道疾病精品10/4/2022成分：16外科學膽道疾病精品10/2/2022臨床表現靜止性膽囊結石：約20%40%有癥狀性膽囊結石：一般表現消化不良 “胃病”典型表現膽絞痛特殊類型Mirizzi綜合癥特殊概念膽囊積液-白膽汁繼發性疾病膽總管結石、膽源性胰腺炎、膽管炎、膽囊癌17外科學膽道疾病精品10/4/2022臨床表現靜止性膽囊結石：約20%40%17外科學膽道疾病精診斷病史體檢影像學檢查：超聲首選CTMRI鑒別診斷18外科學膽道疾病精品10/4/2022診斷18外科學膽道疾病精品1

6、0/2/2022CT所示：膽囊結石超聲所示：膽囊結石19外科學膽道疾病精品10/4/2022CT所示：膽囊結石超聲所示：膽囊結石19外科學膽道疾病精品1治療：膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，效果確切。有癥狀和(或)并發癥的膽囊結石，應及時行膽囊切除術。方法：腹腔鏡膽囊切除（LC）F:普外視頻膽囊切除術已經分割1_chunk_1.mpg開腹膽囊切除（OC）無癥狀的膽囊結石，一般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。20外科學膽道疾病精品10/4/2022治療：20外科學膽道疾病精品10/2/2022LC的手術指征結石數量多或結石直徑2-3cm。膽囊壁鈣化或瓷化膽囊伴有膽囊息肉1cm;膽囊壁增

7、厚3mm即伴有慢性膽囊炎；兒童膽囊結石：無癥狀者，原則上不手術；21外科學膽道疾病精品10/4/2022LC的手術指征結石數量多或結石直徑2-3cm。21外科學22外科學膽道疾病精品10/4/202222外科學膽道疾病精品10/2/2022二、膽管結石概述分類：成分：原發性膽管結石：膽色素結石或 混合性結石繼發性膽管結石：膽固醇性結石部位：肝外膽管結石肝內膽管結石23外科學膽道疾病精品10/4/2022二、膽管結石概述23外科學膽道疾病精品10/2/2022肝外膽管結石病理：膽管梗阻：膽管擴張、管壁增厚繼發感染：梗阻性化膿性膽管炎、膽道出血梗阻并感染：膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化膽石嵌頓：膽源性

8、胰腺炎24外科學膽道疾病精品10/4/2022肝外膽管結石24外科學膽道疾病精品10/2/2022臨床表現典型的癥狀為Charot三聯癥腹痛：陣發性絞痛持續性疼痛陣發性加劇右肩放射痛惡心、嘔吐寒戰高熱：弛張熱黃疸：間歇性、波動性梗阻性黃疸表現：尿深、便淺、皮癢25外科學膽道疾病精品10/4/2022臨床表現典型的癥狀為Charot三聯癥25外科學膽道疾病精品診斷Charcot三聯征體檢：劍突、右上腹壓痛、腹膜刺激征實驗室檢查：WBC尿膽紅素糞尿膽原影象學檢查：B超MRCP、 ERCPPTCCT26外科學膽道疾病精品10/4/2022診斷26外科學膽道疾病精品10/2/202227外科學膽道疾病

9、精品10/4/202227外科學膽道疾病精品10/2/202228外科學膽道疾病精品10/4/202228外科學膽道疾病精品10/2/2022鑒別診斷壺腹周圍癌腹痛輕、隱痛無高熱、寒戰黃疸進行性加重影像學檢查腎絞痛腸梗阻29外科學膽道疾病精品10/4/2022鑒別診斷29外科學膽道疾病精品10/2/2022非手術治療應用抗生素。解痙。利膽。糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。營養支持。護肝及糾正凝血功能異常。30外科學膽道疾病精品10/4/2022非手術治療應用抗生素。30外科學膽道疾病精品10/2/202手術治療肝外膽管結石現仍以手術治療主。原則：術中盡可能取凈結石。解除膽道狹窄和梗阻。術后保持膽

10、汁引流通暢。31外科學膽道疾病精品10/4/2022手術治療肝外膽管結石現仍以手術治療主。31外科學膽道疾病精品常用手術方法：膽總管切開取石、T管引流術。膽腸吻合術經內鏡下括約肌切開取石術32外科學膽道疾病精品10/4/2022常用手術方法：32外科學膽道疾病精品10/2/202233外科學膽道疾病精品10/4/202233外科學膽道疾病精品10/2/202234外科學膽道疾病精品10/4/202234外科學膽道疾病精品10/2/202235外科學膽道疾病精品10/4/202235外科學膽道疾病精品10/2/2022肝內膽管結石病因病理肝內膽管梗阻肝內 膽管炎：肝膽管癌36外科學膽道疾病精品1

11、0/4/2022肝內膽管結石病因病理36外科學膽道疾病精品10/2/2022臨床表現：可無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。主要表現：寒戰高熱和腹痛。37外科學膽道疾病精品10/4/2022臨床表現：37外科學膽道疾病精品10/2/2022診斷；治療：原則：以手術方法為主的綜合治療手術治療(1) 膽管切開及取石(2)膽腸內引流(3)肝切除術(4)殘石處理：膽道鏡38外科學膽道疾病精品10/4/2022診斷；38外科學膽道疾病精品10/2/2022第五節膽道感染分類發病部位膽囊炎膽管炎發病急緩：急性、亞急性、慢性膽道感染與膽石病互為因果關系39外科學膽道疾病精品10/4/2022第五節膽道感染分類

12、39外科學膽道疾病精品10/2/2022一、急性膽囊炎急性結石性膽囊炎（95%）急性非結石性膽囊炎（5%）40外科學膽道疾病精品10/4/202240外科學膽道疾病精品10/2/2022病因急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽性、穿孔性膽囊炎慢性萎縮性膽囊炎急性膽管炎急性膽源性胰腺炎病理膽囊管梗阻細菌感染：大腸桿菌、厭氧菌其它因素41外科學膽道疾病精品10/4/2022病因急性單純性膽囊炎病理膽囊管梗阻41外科學膽道疾病精品10臨床表現上腹部疼痛，可放射到右肩肩胛和背部。消化道癥狀寒戰發熱42外科學膽道疾病精品10/4/2022臨床表現上腹部疼痛，42外科學膽道疾病精品10/2/2022臨床表

13、現查體右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性脹大的膽囊實驗室檢查影像學檢查：B超檢查43外科學膽道疾病精品10/4/2022臨床表現查體43外科學膽道疾病精品10/2/2022治療非手術療法手術治療(1)手術時機的選擇：急診手術適用于：發病在4872小時以內經非手術治療無效且病情惡化者有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎者。44外科學膽道疾病精品10/4/2022治療非手術療法44外科學膽道疾病精品10/2/2022手術治療(2)手術方法的選擇膽囊切除術；部分膽囊切除術；膽囊造口術；超聲或CT引導下經肝膽囊穿刺引流術。45外科學膽道疾

14、病精品10/4/2022手術治療(2)手術方法的選擇45外科學膽道疾病精品10/2/急性非結石性膽囊炎病因創傷、手術、危重病人腸道梗阻、壓迫長期TPN粘稠的膽汁、膽泥臨床表現和診斷治療：本病一經診斷，應及早手術治療。46外科學膽道疾病精品10/4/2022急性非結石性膽囊炎病因46外科學膽道疾病精品10/2/202二、慢性膽囊炎慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發作的結果，約7095%的病人合并膽囊結石。臨床表現：常不典型47外科學膽道疾病精品10/4/2022二、慢性膽囊炎慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發作的結果，約70診斷：B超檢查可顯示膽囊縮小。雙劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。治療：對伴有結

15、石者均應行膽囊切除術。48外科學膽道疾病精品10/4/2022診斷：B超檢查可顯示膽囊縮小。48外科學膽道疾病精品10/2三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）（ACST）病因：膽管結石（最常見的原因）膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤原發性硬化性膽管炎醫源性：膽腸吻合術后、ERCP等病理：膽管壓力大于25cmH2O，發生膽血返流。49外科學膽道疾病精品10/4/2022三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）（ACST）病因：4臨床表現Charot三聯癥Reynolds五聯癥。診斷五聯癥表現實驗室檢查：WBCPLTPT 影像學檢查：B超不具備五聯癥表現： T、P、WBC 、PLT 50外科學膽道

16、疾病精品10/4/2022臨床表現Charot三聯癥50外科學膽道疾病精品10/2/2治療原則：解除膽道梗阻、暢通引流、及早有效降低膽管內壓力非手術治療恢復血容量聯合應用足量抗生素糾正水、電解質紊亂對癥治療血管活性藥物、激素、吸氧51外科學膽道疾病精品10/4/2022治療51外科學膽道疾病精品10/2/2022手術治療膽總管切開減壓、T管引流ENBDPTCD后續治療：1-3月后徹底手術52外科學膽道疾病精品10/4/2022手術治療52外科學膽道疾病精品10/2/2022第十節膽道腫瘤一、膽囊息肉和良性腫瘤（一）、膽囊息肉、腫瘤性息肉、非腫瘤性息肉（二）、膽囊腺瘤53外科學膽道疾病精品10/

17、4/2022第十節膽道腫瘤一、膽囊息肉和良性腫瘤53外科學膽道疾病精品診治參考 良性 惡性大小，增長速度1cm,短期迅速增大 數 目多發單發，腺瘤也為單發形 狀乳頭狀，蒂細長不規則、基底寬或局部膽囊壁增厚部 位腺肌樣增生好發膽囊底部膽囊體部癥狀一般無有54外科學膽道疾病精品10/4/2022診治參考 良性 惡性大小，增長二、膽囊癌病因70%98%的膽囊癌并存有膽囊結石臨床表現實驗室檢查CEA,CA-199,CA-125等在膽囊癌腫均可呈陽性55外科學膽道疾病精品10/4/2022二、膽囊癌病因55外科學膽道疾病精品10/2/202256外科學膽道疾病精品10/4/202256外科學膽道疾病精品

18、10/2/202257外科學膽道疾病精品10/4/202257外科學膽道疾病精品10/2/2022治療、單純膽囊切除術、膽囊癌根治切除術： 膽囊切除+距膽囊床2cm以遠的肝楔形切除。、膽囊癌擴大根治術： 根治術+右半肝或右三葉切除、胰十二指腸切除。4、姑息性手術58外科學膽道疾病精品10/4/2022治療、單純膽囊切除術58外科學膽道疾病精品10/2/202三、膽管癌上段膽管癌：左右肝管至膽囊管開口以上，50-75%。中段膽管癌：膽囊管開口至十二指腸上緣，10-25%。下段膽管癌：十二指腸上緣至十二指腸乳頭，10-20%。59外科學膽道疾病精品10/4/2022三、膽管癌上段膽管癌：左右肝管至膽囊管開口以上，50-75%臨床表現進行性無痛性黃疸膽囊增大肝大膽道感染實驗室檢查：膽紅素、ALP、CA199影像學檢查：B超、CT、MRI 、ERCP60外科學膽道疾病精品10/4/2022臨床表現進行性無痛性黃疸60外科學膽道疾病精品10/2/2061外科學膽道疾病精品10/4/202261外科學膽道疾病精品10/2/202262外科