1、1第二十九章 子宮頸腫瘤Carcinoma of Cervix Uteri編者 林仲秋（中山大學）瑞安市人民醫(yī)院 婦產科 鄭樂榮TEL E-MAIL 婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤1第二十九章 子宮頸腫瘤編者 林仲秋（中山大學）瑞安市人婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤 目的和要求 掌握子宮頸癌的臨床分期、臨床表現、診斷及鑒別診斷。掌握子宮頸癌的處理、預防、預后及隨訪。 熟悉子宮頸癌的組織發(fā)生和發(fā)展、病理及轉移途徑。熟悉子宮頸上皮內瘤變（CIN）與子宮頸早浸癌的關系。 了解子宮頸癌的病因、流行病學及本病在普查、防治中的重要意義。 婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤 目的和要求 掌握子宮頸

2、癌的臨床分期、臨床表Epidemiology-worldwide Incidence婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤Epidemiology-worldwide Incide通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農村63.71%；城市78.4%）在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第8位時間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代 3.89/10萬2008年 2.87/10萬 中等婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡6婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤6婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤病因HPV感染

3、性行為及分娩次數宮頸癌是目前人類所有癌癥中唯一病因明確的癌癥。婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤病因HPV感染婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉化區(qū)化生的 鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫腺開口 宮頸上皮及轉化區(qū)婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉化區(qū)化生的 新鱗柱交界柱狀上皮那組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉化區(qū)（移行帶transformation zone） 原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域9婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉化區(qū)9婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經后婦女低雌激素影響婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤原始鱗-柱狀交接

4、部幼女、絕經婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤生育年齡高雌激原始鱗-柱狀交接部外移婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱鱗狀上皮化生婦產科學溫醫(yī)大外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉化區(qū)婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱轉化區(qū)婦產科學溫醫(yī)大：子宮 原始鱗狀上皮原

5、始鱗柱交界轉化區(qū)化生的 鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫腺開口 宮頸上皮及轉化區(qū)婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉化區(qū)化生的 新鱗柱交界柱狀上皮那組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程轉化區(qū)反復變動過程中受致癌因素的刺激16婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程16婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤HPV致子宮頸癌機理圖式HPV 感 染持 續(xù) HPV 感 染 細 胞 分 化 失 調 高 度 CIN浸 潤 癌免疫因素遺傳易感性？輔 助-致 癌 劑 30 歲10 年10 年婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤HPV致子宮頸癌機理圖式HPV持 續(xù) HPV 細 胞 高Precancerosis CINC

6、ervical Intraepithelial Neoplasia宮頸上皮內瘤變18婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤Precancerosis 18婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤CIN分級CIN I 級輕度異形(細胞核增大，核質比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細胞極性正常）CIN II 級中度異形(細胞核明顯增大，核質比例增大，核深染，核分裂象較多，細胞極性尚存）CIN III 級重度異形和原位癌(細胞核異常增大，核質比例顯著增大，核型不規(guī)則，核分裂象多，細胞擁擠、排列紊亂、無極性）20婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤CIN分級CIN I 級輕度異形(

7、細胞核增大，核質CIN I 級 1/3婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤CIN I 級 1/3CIN II 級 2/3婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤CIN II 級 2CIN III 級 全層婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤CIN III 級 24婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤24婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤宮頸浸潤癌的形成CIN原位癌浸潤癌當宮頸上皮化生過度活躍，或宮頸上皮內瘤樣病變繼續(xù)發(fā)展，異型細胞突破上皮下的基底膜累及間質則形成宮頸浸潤癌。 婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤宮頸浸潤癌的形成CIN原位癌浸潤癌婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸宮頸癌宮頸癌婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤宮頸癌宮頸癌婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大

8、：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤宮頸不典型增生與癌婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤宮頸不典型增生與癌婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤鱗狀細胞浸潤癌( 75-80% )大體形態(tài)：外生型：息肉狀、乳頭狀或菜花狀腫物，組織脆、易出血，常累及陰道，少侵犯宮旁，預后較好。婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤鱗狀細胞浸潤癌( 75-80% )大體形態(tài)：外生型：息肉大體形態(tài)：內生型：向頸管內生長，常浸潤深部及宮頸旁組織，常累及宮旁組織，預后較差。潰瘍型：由上二型合并壞死感染形成，可形成深潰瘍，似火山口，預后差。4.頸管型：病灶發(fā)生于宮頸管內易轉移淋巴結。婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤大體形態(tài)：內生型：向頸管內生長，常浸潤深部及

9、宮頸旁組織，常組織病理（鏡檢）原位癌：宮頸上皮細胞發(fā)生異型性，未突破基底層。 病變累及宮頸腺體，但腺體基底膜完整，仍屬于宮頸原位癌范疇。婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤組織病理（鏡檢）原位癌：宮頸上皮細胞發(fā)生異型性，未突破基底層組織病理（鏡檢）鏡下早期浸潤癌：病變突破基底膜深度5mm，寬度7mm。宮頸浸潤癌：病變突破基底膜深度5mm,或淋巴管發(fā)現癌栓.婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤組織病理（鏡檢）鏡下早期浸潤癌：病變突破基底膜深度5mm，分級根據癌組織分化程度和每高倍視野的細胞分裂相數分為高分化，中分化，低分化。級別愈高，預后愈差。 級：高分化 級：中分化 級：低分化婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤分級根據癌

10、組織分化程度和每高倍視野的細胞分裂相數分為高分化，病 理腺癌：約占20-25%。目視與鱗癌無特殊差異。婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤病 理腺癌：約占20-25%。目視與鱗癌無特殊差異。鏡檢腺癌：粘液腺癌 宮頸惡性腺瘤 鱗腺癌婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤鏡檢腺癌：粘液腺癌婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤Route of metastasis一、直接蔓延二、淋巴轉移三、血行轉移36婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤Route of metastasis一、直接蔓延36婦產科轉移方式：直接蔓延：最常見。 沿陰道粘膜：由上向下。向四周軟組織：主韌帶、骶韌帶、膀胱、直腸。向子宮體：較少見。婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤轉移方式

11、：直接蔓延：最常見。 婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸轉移方式：淋巴道轉移：重要轉移途徑一級組：宮旁、子宮頸旁、閉孔、髂內、髂外、髂總、骶前淋巴結二級組：腹股溝深淺、腹主動脈旁 3.血性轉移：極少見。婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤轉移方式：淋巴道轉移：重要轉移途徑婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫宮頸癌分期婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤宮頸癌分期婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期：FIGO分期法(臨床分期)I期：局限于宮頸IA期：顯微鏡下輕微間質浸潤IA1 深度 3mm 水平擴散7mmIA2 深度3且5mm水平擴散7mm婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期：FIGO分期法(臨床分期)婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫臨床分期：IB期

12、：間質浸潤深度達到或超過5mm，寬度超過7mmIB1 癌灶最大徑線4cmIB2 癌灶最大徑線4cm婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期：IB期：間質浸潤深度達到或超過5mm，寬度超過7m臨床分期： FIGO分期法 II期：腫瘤超越子宮，未達盆壁，或未達陰道下1/3 IIA期：無宮旁侵潤 IIA 1 癌灶最大徑線4cm IIA 2 癌灶最大徑線4cm婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期： FIGO分期法婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期：FIGO分期法II期：腫瘤超越子宮，未達盆壁，或未達陰道下1/3IIB期：有宮旁侵潤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期：FIGO分期法婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床

13、分期：FIGO分期法III期：累及陰道下1/3 腫瘤擴展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無功能III A期：腫瘤累及陰道下1/3，沒有 擴展到骨盆壁婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期：FIGO分期法婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期：FIGO分期法III期: 累及陰道下1/3 腫瘤擴展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無功能III B期：腫瘤擴展到骨盆壁或引起腎盂積水或腎無功能婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期：FIGO分期法婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期：FIGO分期法IV期：腫瘤超出真骨盆范圍，或 侵犯膀胱或直腸黏膜IVA期：腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB期：遠處轉移婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤臨床分期

14、：FIGO分期法婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤Clinical stage （FIGO 2009）I期宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質浸潤深度IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線4cm婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤Clinical stage （FIGO 2009）I期宮頸II期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3 IIA IIA1 IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線4cm癌灶最大徑線4cm IIB有明顯宮旁浸潤，但未達到盆壁III期腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和

15、/或引起腎盂積水或腎無功能 IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁 IIIB腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠處轉移Clinical stage（FIGO 2009）婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤II期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3 婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤課件Clinical manifestationI A期一般無癥狀I B 期以上可出現1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉移：晚期癌表現體征50婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤Clinical

16、manifestationI A期一般無癥三階梯診斷宮頸刮片細胞學檢查 陰道鏡檢查 宮頸活檢婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤三階梯診斷宮頸刮片細胞學檢查婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤篩查：子宮頸刮片細胞學檢查 巴氏染色及分類婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤篩查：子宮頸刮片細胞學檢查巴氏染色及分類婦產科學溫醫(yī)大：子宮TCT液基薄層細胞學婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤TCT液基薄層細胞學婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤TBS細胞學分類ASC :不典型鱗狀細胞AGC :不典型腺細胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細胞LSIL :輕度鱗狀上皮內病變HSIL :重度鱗狀上皮內病變

17、54婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤TBS細胞學分類ASC :不典型鱗狀細胞54婦產科學溫醫(yī)大：HPV檢測檢測16、18、31等13種高危型（hc2）單獨檢測16、18型55婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤HPV檢測檢測16、18、31等13種高危型（hc2）55婦子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協助活檢準確取材的方法 1. 碘試驗 2. 陰道鏡檢查56婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協助活檢準確取材的方法56婦產2006ASCCP名詞的定義陰道鏡: 指在應用3%-5%的乙酸溶液及復方碘溶液后，用陰道鏡檢查宮頸、陰道，某些病例中檢查外陰；可同時對可疑瘤變的病變獲得陰道鏡直接活檢。婦產

18、科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2006ASCCP名詞的定義陰道鏡: 指在應用3%-5%的乙陰道鏡檢查醋白試驗婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤陰道鏡檢查醋白試驗婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤CIN陰道鏡圖象特征-白色上皮婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤CIN陰道鏡圖象特征-白色上皮婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤宮頸錐形切除連續(xù)切片婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤宮頸錐形切除連續(xù)切片婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤其他檢查血液學檢查胸片IVPB型超聲膀胱鏡和乙狀結腸鏡CT、MRIPET-CT63婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤其他檢查血液學檢

19、查膀胱鏡和乙狀結腸鏡63婦產科學溫醫(yī)大：子宮Differential Diagnosis1.子宮頸良性病變：柱狀上皮異位、息肉、內異癥、結核潰瘍2.子宮頸良性腫瘤：肌瘤3.子宮頸惡性腫瘤：黑色素瘤、轉移性癌64婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤Differential Diagnosis1.子宮頸良性病CIN的治療CIN 1的治療需結合細胞學結果，LSIL隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術。可用灼燒法和錐切術。65婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤CIN的治療CIN 1的治療需結合細胞學結果，LSIL隨訪 原始鱗狀上

20、皮原始鱗柱交界轉化區(qū)化生的 鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫腺開口 宮頸上皮及轉化區(qū)婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉化區(qū)化生的 新鱗柱交界柱狀上皮那婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤子宮頸錐形切除術冷刀錐切（CKC）婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤子宮頸錐形切除術冷刀錐切（CKC）婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫宮頸錐形切除術Leep（環(huán)形電圈切除）婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤宮頸錐形切除術Leep（環(huán)形電圈切除）婦產科學溫醫(yī)大：子宮處理根據臨床分期、年齡、全身狀況、醫(yī)療條件、生育要求決定個體化治療方案。采用以手術和

21、放療為主、化療為輔的綜合治療方案。婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤處理根據臨床分期、年齡、全身狀況、醫(yī)療條件、生育要求決定個體保留生育功能的治療方法IA1期：子宮頸錐形切除術IA2IB12cm期：廣泛子宮頸切除術+盆腔淋巴切除72婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤保留生育功能的治療方法IA1期：子宮頸錐形切除術72婦產科學不需保留生育功能IA1期+LVSI(-)：筋膜外全子宮切除術IA1期+LVSI(+) IA2：改良廣泛性子宮切除術及盆清IB1、 IIA1:廣泛性子宮切除術及盆清,必要時行腹主動脈旁淋巴結取樣IB2、 IIA2：廣泛性子宮切除術及盆清和腹主動脈旁淋巴結取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術7

22、3婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤不需保留生育功能IA1期+LVSI(-)：筋膜外全子宮切除術放射治療：部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者；全身情況不適宜手術的早期患者；子宮頸大塊病灶的術前放療；手術治療后病理檢查發(fā)現有高危因素的輔助治療。婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤放射治療：部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者Radiation therapy盆腔外照射近距離腔內放療75婦產科學溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤Radiation therapy盆腔外照射近距離腔內放療7Chemotherapy化療對延長生存期或提高生活質量有一定作用，對盆腔外轉移或復發(fā)而又不適合放療或手術者，強烈推薦臨床試驗性化療。順鉑是最有效藥物，對復發(fā)或轉移推薦作為一線化療藥物。卡鉑、拓樸替肯和紫杉醇也有效。對晚期子宮