1、主動脈夾層Aortic Dissection主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂后循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內 ,導致血管壁分層;平均年發病率為 0.52.95/10萬人口;最常發生在 5060歲的高血壓男性,男女性別比約 31;40歲以下的患者約 50%發生于妊娠婦女.1主動脈夾層Aortic Dissection主動脈夾層是指主2233主動脈夾層的死亡率未及時治療的患者中25%在發病后24小時內死亡;74%的患者死于發病后2周內，90%發病后1年內死亡;為心血管疾病中致命的急診之一.4主動脈夾層的死亡率未及時治療的患者中25%在發病后24小時內主動脈夾層的臨床表現1、一發作即達高峰的劇烈胸痛

2、（撕裂樣痛），且隨夾層的進一步擴展，疼痛的部位可發生相應的改變;2、近端主動脈夾層疼痛部位常位于胸骨后; 遠端主動脈夾層疼痛部位常位于兩肩胛骨之間;3、遠端主動脈夾層常伴有高血壓.5主動脈夾層的臨床表現1、一發作即達高峰的劇烈胸痛（撕裂樣痛）1、20%的患者周圍動脈搏動消失；2、左側喉返神經受壓時可出現聲帶麻痹；3、夾層穿透氣管和食管時出現咯血和嘔血；4、夾層壓迫上腔靜脈出現上腔靜脈綜合征；主動脈夾層的癥狀體征61、20%的患者周圍動脈搏動消失；主動脈夾層的癥狀體征65、壓迫氣管表現為呼吸困難，壓迫頸胸神經節出現Horner綜合征；6、壓迫肺動脈出現肺栓塞體征；7、夾層累及腸系膜和腎動脈可引起

3、腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征；8、50%A型0區夾層患者有舒張期主動脈瓣反流性雜音。75、壓迫氣管表現為呼吸困難，壓迫頸胸神經節出現Horner綜分 期起病時間： 急性：2周 亞急性： 2周至一個月 慢性：一個月8分 期起病時間：8主動脈夾層的診斷分型Stanford分類： A型：累及升主動脈和降主動脈的夾層 B型：僅累及降主動脈的夾層De Bakey分類： I型：主動脈全程分離 II型：升主動脈分離 III型：降主動脈分離9主動脈夾層的診斷分型Stanford分類：9 A型 A型 B型 I型 II型 III型10 A型 主動脈夾層病理分類法1類：典型的主動脈分離，在真腔與假腔之間有內 膜瓣形

4、成;2類：動脈中層破壞，在主動脈壁內形成血腫或出 血;3類：不連貫的或微小的夾層分離，無血腫形成， 在撕裂的位置形成偏心的膨出.11主動脈夾層病理分類法1類：典型的主動脈分離，在真腔與假腔之間 1類 2類 3類12 1類 主動脈夾層病理分類法4類：斑塊破裂導致主動脈潰瘍，由于主動脈粥樣 硬化潰瘍的浸潤，伴有周圍血腫的形成，通 常位于外膜下5類：醫源性或外傷性分離13主動脈夾層病理分類法4類：斑塊破裂導致主動脈潰瘍，由于主動脈 4類 5類 14 4類 可疑主動脈夾層的急診處理步驟1、詳細的病史和全面的體格檢查（I類）2、建立靜脈通路，立即采血檢測CK（CK-MB）、 cTnI（T）、肌紅蛋白（M

5、yo）、血常規、D-二 聚體（I類）3、心電圖（I類）4、監測生命體征（I類）5、緩解疼痛（嗎啡鎮痛） （I類）6、迅速將患者轉移至監護病房（I類）15可疑主動脈夾層的急診處理步驟1、詳細的病史和全面的體格檢查（可疑主動脈夾層的急診處理步驟7、立即給予血管擴張劑嚴格控制血壓，常靜脈使用硝普鈉，使收縮壓（SBP）控制在100-120mmHg之間（I類）8、立即給予-受體阻滯劑控制心率，常使用美托洛爾、拉貝洛爾等藥物，使心率控制在50-70bpm（I類）16可疑主動脈夾層的急診處理步驟7、立即給予血管擴張劑嚴格控制血可疑主動脈夾層的急診處理步驟9、有COPD的患者可考慮使用鈣拮抗劑控制心率（如維拉

6、帕米）（II類）10、心電圖提示有心肌缺血/心肌梗死證據，而又高度懷疑主動脈夾層的患者，在抗凝/溶栓前需進行影像學檢查（II類）11、對于高度懷疑主動脈夾層的患者，胸片是不合適的檢查（III類）17可疑主動脈夾層的急診處理步驟9、有COPD的患者可考慮使用鈣關于血流動力學不穩定的可疑主動脈夾層患者的處理意見嚴重的血流動力學不穩定患者，需給予氣管插管改善通氣（I類）在監護病房或手術室行急診的經食管心臟彩超（TEE），可作為特異性診斷措施，為外科手術介入提供依據（I類）經胸壁心臟彩超（TTE）發現心包填塞也是外科手術指征（I類）合并心包填塞時，禁忌心包穿刺（III類）18關于血流動力學不穩定的可疑

7、主動脈夾層患者的處理意見嚴重的血流主動脈夾層診斷性的影像學檢查診斷目標:1、明確診斷2、確定分類，并描述其程度3、區別真腔和假腔4、確定內膜撕裂部位5、區別進展中的和靜止狀態的主動脈夾層19主動脈夾層診斷性的影像學檢查診斷目標:19主動脈夾層診斷性的影像學檢查診斷目標:6、評估主動脈分支受累的情況（包括冠狀動脈）7、發現主動脈瓣返流，并進行分級8、發現血液外滲（主動脈壁或縱膈血腫，胸腔或心包腔積血）20主動脈夾層診斷性的影像學檢查診斷目標:20進展性/非進展性主動脈夾層的鑒別進展性主動脈夾層1、可見內膜撕裂片2、在假腔中有血流3、內膜皮瓣的位相性運動4、假腔中有高速血流5、在假腔中無或有不完全

8、的血栓形成21進展性/非進展性主動脈夾層的鑒別進展性主動脈夾層21進展性/非進展性主動脈夾層的鑒別非進展性主動脈夾層1、無內膜撕裂2、在假腔中無血流3、無明顯內膜皮瓣運動4、假腔中血流減慢的征象（與心臟彩超對比）5、假腔中有血栓形成（完全性或不完全性）22進展性/非進展性主動脈夾層的鑒別非進展性主動脈夾層22主動脈夾層真腔與假腔的鑒別 真腔 假腔1、大小： 真腔假腔 大部分假腔真腔2、搏動： 收縮期擴張 收縮期壓縮3、血流方向： 收縮期有前向血流 收縮期前向血流減 少或無或異向血流4、主動脈弓定位：在輪廓線內 在輪廓中線外5、血流緩慢征象：很少見 常見，由進展程度決定 6、血栓： 很少見 常見

9、，由進展程度決定 23主動脈夾層真腔與假腔的鑒別 真腔 常用確診性檢查方法1、經胸壁/經食管心臟彩超（TTE/TEE）2、CT3、MRI4、血管造影5、血管內超聲24常用確診性檢查方法1、經胸壁/經食管心臟彩超（TTE/TEE2006年 IRAD研究中首選方法：CT占61%， TTE/TEE 占33%， MRI占2%，血管造影占2%;次選方法： TTE/TEE占56%， CT占18%，血管造影占17%， MRI占9%;平均使用了1.8種方法來確診主動脈夾層.252006年 IRAD研究中首選方法：CT占61%， TTE/選擇檢查方法的原則1、急救時的效益2、急診室和影像工作人員的經驗3、每個醫

10、院需建立合適的快速診斷步驟4、選用2種甚至3種診斷方法是過量的，常導致不必 要的時間浪費26選擇檢查方法的原則1、急救時的效益26TTE或TEE（I類）優點： 可確診該病，且方便快捷易行，對主動脈壁血腫、 斑塊的潰爛以及創傷所致的主動脈夾層的診斷敏 感性較高;缺點： 存在兩個“盲點”（升主動脈末端和主動脈弓的前 部），對遠端夾層的檢出率較低.27TTE或TEE（I類）優點：27CT（I類）優點： 是最懷疑主動脈夾層最常用的診斷技術; 可確定主動脈夾層的程度、定位及側支受累的情況; 診斷敏感性90%，特異性85%.缺點： 不能發現主動脈瓣返流，有時不能發現內膜撕裂的 位置及不連貫性、微小的夾層.

11、28CT（I類）優點：28MRI（IIa類）優點： 能明確內膜撕裂定位、主動脈瓣返流、側支受累情況 幾乎對所有夾層（除3類外）的診斷敏感性和特異性接近100%.缺點： 檢查時間長，不適用于需急診手術和血流動力學不穩定的患者（III類）.29MRI（IIa類）優點：29主動脈血管造影 是最早用于主動脈夾層的確診方法，對1類主動脈夾層有很高的診斷價值:1、判定內臟血流灌注不足和指導經皮介入治 療的 標準方法（I類）2、穩定的患者（IIa）3、不推薦常規術前的冠狀動脈造影（III類）4、對血流動力學不穩定的患者（IIb類）30主動脈血管造影 是最早用于主動脈夾層的確診方法，對1類主3131血管內超聲

12、（IIa類）優點： 1、可鑒別真假腔，能顯示TEE的檢查盲點 2、更好的顯示主動脈分支受累的情況 3、對壁內血腫、內膜皮瓣的搏動、動脈粥樣硬化潰 瘍的浸潤顯示特別清楚 4、對主動脈夾層的敏感性和特異性接近100% 5、指導經皮介入治療（IIb類）缺點： 缺乏多普勒技術，無法顯示血流.32血管內超聲（IIa類）優點：32主動脈夾層的介入治療適應癥（IIa類）1、對夾層導致的主動脈分支血管（如腸系膜動脈、 腎動脈）靜止性阻塞可植入支架;2、對夾層導致的主動脈進展性閉塞，可對分離的內 膜行球囊開窗術+主動脈真腔支架植入術.33主動脈夾層的介入治療適應癥（IIa類）33介入治療的原則1、支架植入后必須

13、使內膜窗口保持開放（IIa）2、開窗術的主要目的是使假腔盲端形成再次撕裂口， 防止假腔中形成血栓導致分支阻塞（IIa）3、支架植入真腔后封閉夾層入口（覆蓋支架）（IIb），并使受壓的真腔得到有效擴張以改善血供（IIa）.34介入治療的原則1、支架植入后必須使內膜窗口保持開放（IIa）介入治療時機1、發病后2-3周進行2、夾層破裂或有破裂跡象，腹腔內臟嚴重缺血應 急診搶救治療。35介入治療時機1、發病后2-3周進行35覆膜支架置入術1、目前，覆膜支架置入術已廣泛用于急性B型主 動脈夾層的治療，成為首選方法。2、慢性無癥狀夾層： 內科保守治療？ 積極介入治療？36覆膜支架置入術1、目前，覆膜支架置

14、入術已廣泛用于急性B型主3雜 交 手 術37雜 交 手 術37病 例 一38病 例 一3839394040病 例 二41病 例 二41424243434444主動脈夾層的外科手術治療外科手術治療的目的：1、對A型主動脈夾層，主要是防止主動脈破裂或 發生心包填塞，消除主動脈瓣返流和心肌缺血2、對B型主動脈夾層，主要是防止主動脈破裂45主動脈夾層的外科手術治療外科手術治療的目的：454646急性A型主動脈夾層的外科治療1、緊急外科手術避免心包填塞和主動脈破裂（I類）2、對主動脈根部大小正常、主動脈瓣無病理改變 者，應行保留瓣膜的主動脈管移植手術（I類）3、對主動脈近端擴張和/或主動脈瓣/主動脈壁有

15、病 理改變者，應行主動脈和主動脈瓣聯合置換（I類）47急性A型主動脈夾層的外科治療1、緊急外科手術避免心包填塞和主急性A型主動脈夾層的外科治療4、對主動脈瓣異常者，可考慮行主動脈瓣成形+主 動脈根部重建手術（IIa類）5、對馬方綜合征患者，可考慮行保留瓣膜的主動脈 根部重建手術（IIa類）48急性A型主動脈夾層的外科治療4、對主動脈瓣異常者，可考慮行主急性B型主動脈夾層的外科治療1、對無其他并發癥的患者應行藥物保守治療，主要任務是控制血壓，-受體阻滯劑是首選（I類）2、如果有持續疼痛、再發疼痛、早期主動脈迅速擴張、并發周圍器官缺血癥狀或主動脈破裂的征象（主動脈周圍或縱膈血腫），應行外科主動脈置換術（I類）49急性B型主動脈夾層的外科治療1、對無其他并發癥的患者應行藥物急性B型主動脈夾層的外科治療3、如果存在腸系膜、腎臟或肢體缺血或神經功能缺 失的癥狀，可行外科手術或血管內開窗+支架植 入術（IIa類）50急性B型主動脈夾層的外科治療3、如果存在腸系膜、腎臟或肢體缺主動脈夾層的預后近20年來，主動脈夾層的預后并未有